張留超，李高申

(黃河科技學(xué)院，鄭州 450063)

張仲景論治痹癥思想探析

張留超，李高申

(黃河科技學(xué)院，鄭州 450063)

《傷寒論》開理、法、方、藥系統(tǒng)論治疾病的先河，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證論治的精髓。它對痹病的論述為后世痹病理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，認(rèn)為痹癥的病因以外感風(fēng)寒濕為主，尤其濕邪為重要致病因素;病機(jī)為氣機(jī)瘀阻不暢，病變多在肌表，久則入筋骨;發(fā)病多伴外感病而起，素體濕盛者更易發(fā)病;治療大體分發(fā)汗、利小便、溫陽、清熱等，并創(chuàng)立了桂枝芍藥知母湯和黃芪桂枝五物湯等方劑。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》;《傷寒論》;痹癥

張仲景所著《傷寒論》是繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》后又一劃時代的中醫(yī)著作，它首次將疾病機(jī)理、治療大法、方劑、藥物融為一體，形成了系統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)診療模式，為后世中醫(yī)的發(fā)展指明了方向。關(guān)于痹病的論治，張仲景也做了深刻的論述。

痹癥早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有了詳細(xì)論述，如《素問·痹論》言:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，認(rèn)為痹癥是因?yàn)轱L(fēng)寒濕3種邪氣侵襲人體所致，根據(jù)感受邪氣輕重不同將痹癥分為行痹(風(fēng)氣盛)、痛痹(寒氣盛)、著痹(濕氣盛)，同時描述了痹癥的一般臨床表現(xiàn):“或痛，或不痛，或不仁，或熱，或燥，或濕……痹在于骨則重;在于脈則血凝而不流;在于筋則屈不伸;在于肉則不仁;在于皮則寒”。但是《黃帝內(nèi)經(jīng)》卻沒有提出系統(tǒng)的治療方法，直到張仲景將理法方藥融會貫通，中醫(yī)學(xué)痹癥理論才趨于完善和成熟。本文將《傷寒論》對痹癥的論述進(jìn)行探討，以期有益于臨床。

對于張仲景的理論，筆者認(rèn)為要注意以下兩點(diǎn):一是張仲景是在太陽病的基礎(chǔ)上論述痹癥，說明痹癥和太陽病關(guān)系密切;二是張仲景強(qiáng)調(diào)濕邪與痹癥發(fā)病關(guān)系重大。并在《傷寒論·辨痙濕暍脈證第四》中首次提出痹癥，提出濕痹和風(fēng)濕等病名［1］。綜合不難發(fā)現(xiàn)，痹癥的發(fā)病與外感風(fēng)寒濕邪的侵襲息息相關(guān)，這一點(diǎn)呼應(yīng)了《內(nèi)經(jīng)》的理論。張仲景則根據(jù)外感風(fēng)寒濕等病邪種類及程度的不同，分別從以下幾個方面進(jìn)行了論述。

1 外感、內(nèi)生濕邪合而致痹

“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！边@里張仲景首要強(qiáng)調(diào)了濕邪和痹癥的重要關(guān)系，認(rèn)為太陽病若出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛而躁擾不寧的情況，屬于濕痹。若是太陽病復(fù)外感濕邪，脈不應(yīng)沉而細(xì)，僅脈反沉細(xì)，可見這里的濕邪在里為患。小便為太陽腑之膀胱氣化所生，太陽病時外感風(fēng)寒濕阻遏于太陽經(jīng)，導(dǎo)致膀胱氣化不利，故水濕積聚體內(nèi)，濕盛則濡瀉，故出現(xiàn)小便不利、大便反快的癥狀。張仲景的治療原則是利小便，利小便可去膀胱之濕濁，有通陽化濁之功，而利小便則能實(shí)大便，從而二便調(diào)暢。

值得一提的是，太陽外感病之所以出現(xiàn)體內(nèi)濕邪為患，當(dāng)是外濕引動內(nèi)濕，從而出現(xiàn)內(nèi)外合并致病的情況。外濕多侵襲肌表，而內(nèi)生濕邪則可流竄全身、流注關(guān)節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛不利的痹癥，可見濕痹最易發(fā)生于平素體內(nèi)多濕之人。治濕痹當(dāng)從其病機(jī)關(guān)鍵入手，即利其小便，小便得利則里濕去，陽氣得通，濕痹可除。后世主張用五苓散，其目的就是助陽化氣、利小便?！督饏T發(fā)微》認(rèn)為宜五苓散倍桂枝，也是這個道理。以上論述闡明了張仲景治療濕痹的大法之一，即利小便。

2 風(fēng)濕相搏

“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解”。風(fēng)、濕合而為患，先客于肌表、流注關(guān)節(jié)，氣機(jī)為之痹阻，故一身盡疼痛。若遇陰雨天氣外濕更重，因表陽被遏，皮肉筋骨更不能得到溫煦濡養(yǎng)，癥狀便會加劇。現(xiàn)雖有濕邪但無小便不利，可見無內(nèi)生濕邪，濕多在表，治療當(dāng)因勢利導(dǎo)從汗解。這里張仲景提出了治療濕痹的第二大法，即發(fā)汗。

對于風(fēng)濕相搏，發(fā)汗應(yīng)當(dāng)遵循“發(fā)其汗，但微微似欲出汗者”的原則。風(fēng)邪清揚(yáng)易去，但濕邪重著難行，若大發(fā)其汗風(fēng)邪可去，但濕邪不易，易致陰液虧耗，甚至陽氣耗傷，治療當(dāng)循序漸進(jìn)兼顧風(fēng)、濕，才能風(fēng)濕俱去。

對于風(fēng)濕在表，張仲景運(yùn)用麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯和防己黃芪湯來治療。麻黃加術(shù)湯中，以麻黃、桂枝解表和營旨在祛風(fēng)，以白術(shù)則除濕健脾。麻黃配白術(shù)雖發(fā)汗而不致過汗;白術(shù)得麻黃能解表里之濕，這樣的配伍抓住了病機(jī)關(guān)鍵，亦是濕病解表微微汗出的具體方法。麻杏苡甘湯中也是解表祛濕藥同時使用，主治一身疼痛，“日晡所劇者”適用于汗出當(dāng)風(fēng)、長期處濕冷之人。方中薏苡仁性涼，可利水滲濕、健脾除痹，對于濕邪郁而化熱者尤為適宜。該證日晡所劇正是因?yàn)殛柸肜?，?dǎo)致里熱加重而出現(xiàn)的，故用生薏苡仁。以上兩證雖都是風(fēng)濕在表卻不盡相同，麻黃加術(shù)湯證以寒濕在表，以風(fēng)邪偏盛為主;麻杏苡甘湯證則是濕邪為主，兼有濕郁久化熱，但總原則是發(fā)汗解表、祛濕除痹，屬于表實(shí)證。

但防己黃芪湯無發(fā)汗重劑，更以黃芪益氣固表，其機(jī)理是風(fēng)濕在表，但表陽已虛，故身重、脈浮、汗出無風(fēng)，若發(fā)汗必進(jìn)一步損傷衛(wèi)陽。但次方仍然有發(fā)汗的妙處，即如方后所云“溫令微汗，差”，符合風(fēng)濕發(fā)汗的基本準(zhǔn)則。該證雖有風(fēng)濕但表已虛，屬于表虛證。

3 陽虛濕不化

《傷寒論》177條:“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”外感風(fēng)寒濕致痹，經(jīng)脈不利出現(xiàn)身體疼痛，活動不便，不嘔不渴，表明濕邪并未傳里犯胃，亦未郁而化熱，脈浮虛而澀也說明邪氣仍在肌表。脈虛說明表陽不足，無去風(fēng)寒濕之力，故治療當(dāng)以助陽化濕，所以用桂枝附子湯。服桂枝附子湯后風(fēng)邪可去，若寒濕未盡，身體尚疼，轉(zhuǎn)側(cè)未便，則用白術(shù)附子湯祛濕溫經(jīng)。

“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！边@里較桂枝附子湯證更甚，表陽虛則出現(xiàn)惡風(fēng)不欲去衣、汗出短氣，里陽虛則小便不利、身微腫，表里之陽氣虛則濕邪更重，故疼痛劇烈。

對于陽虛濕不化的病證，張仲景運(yùn)用桂枝附子湯、白術(shù)附子湯和甘草附子湯3個基本方劑。桂枝附子湯以桂枝祛風(fēng)解表，附子助陽化氣，二者合用可溫經(jīng)助陽、祛風(fēng)化濕;甘草、姜、棗調(diào)和營衛(wèi)，該方為表陽虛風(fēng)寒濕勝者而設(shè)。白術(shù)附子湯是繼桂枝附子湯使用之后而設(shè)的方劑，主要用于風(fēng)邪已去、表濕仍未解的情況，這與上文所提的風(fēng)濕相搏當(dāng)微汗解有相同之處，即風(fēng)邪輕易表散，濕邪重著難速去。風(fēng)邪去，太陽氣化順暢則小便利、大便堅(jiān)，若仍有表濕伴表陽虛則用白術(shù)附子湯，方中白術(shù)、附子溫經(jīng)復(fù)陽，去肌表濕邪;甘草、姜、棗調(diào)和營衛(wèi)。正如錢潢《傷寒溯源集》言:“濕在里，則小便不利，大便反快。大便硬，則濕不在里;小便利，則濕氣已去，不須汗泄，故去桂枝。想風(fēng)濕之后，寒濕之余氣未盡，身體尚疼，轉(zhuǎn)側(cè)未便，故仍用去桂枝之白術(shù)附子湯也?！备什莞阶訙怨鹬?、術(shù)、附并用，兼走表里，祛風(fēng)解表，助陽化濕，甘草可緩急止痛。沈明宗的《金匱要略編注》云:“陽傷氣滯，故身微腫，然表里陰陽正虛邪實(shí)，甘草附子助陽健脾除濕，固護(hù)而防汗脫，桂枝宣行營衛(wèi)兼去其風(fēng)，乃補(bǔ)中有發(fā)、不驅(qū)邪而風(fēng)濕自除。蓋風(fēng)濕證須識無熱自汗，便是陽氣大虛，當(dāng)先固陽為主?！笨梢娫摲绞菫楸砝镪枤饨蕴摰淖C候所設(shè)。

以上三方都可治陽虛濕不化的風(fēng)濕相搏證，但主治證候不同。桂枝附子湯治風(fēng)氣偏勝，白術(shù)附子湯治濕氣偏勝，此二者以表陽虛為主;甘草附子湯治風(fēng)濕兩勝，以表里之陽俱虛為主。

另《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)》云:“病歷節(jié)疼痛不可屈伸，烏頭湯主之?！贝俗C候中，寒濕凝滯關(guān)節(jié)日久，氣血郁滯不暢，筋脈聚集不利，非大辛大熱之烏頭不能除此痹痛。方中諸藥合力溫經(jīng)散寒、除濕止痛，頗適于痹癥日久、寒濕偏盛之痛痹?！秱摗返?05條云:“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！贝藯l也說明腎陽虛與寒濕關(guān)系密切，運(yùn)用附子溫助腎陽、除濕止痛。對于溫陽治痹，后世醫(yī)家也非常重視并有所發(fā)揮［2］。

4 濕熱致痹

“濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃也?！备惺軡裥暗牟∪藵裥爸刂つ仯髯⑷?，阻遏氣機(jī)，氣機(jī)不暢故出現(xiàn)全身疼痛、背僵不和等癥狀。濕邪積聚體內(nèi)日久，郁而化熱，變?yōu)闈駸嶂虏?，濕熱熏蒸而發(fā)熱、發(fā)黃;同時濕熱也可損及關(guān)節(jié)筋肉，出現(xiàn)紅腫疼痛等濕熱痹癥。

對于濕熱致痹后世吳謙的《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為:“濕家外證，身痛甚者，羌活勝濕湯;內(nèi)證發(fā)黃甚者，茵陳五苓散。若惟身煩痛而不發(fā)黃者，則為外感寒濕，與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗，寒濕兩解也，慎不可以火攻之者，謂不可以火劫大發(fā)其汗，必致變也?！笨梢姡瑵裨诒?，治療祛風(fēng)除濕為主，多用汗法;濕邪在里化熱以清熱利濕、利小便為主。

張仲景首次提出的歷節(jié)病，根據(jù)其癥狀特點(diǎn)可判斷為痹癥的范疇，如“身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷，便為歷節(jié)也”。其主要機(jī)理為“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心央。歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”。可見這種頑痹主因肝腎氣血不足，又外感寒濕所致，病位在筋骨。

對于這種嚴(yán)重的痹癥，表現(xiàn)為“諸肢節(jié)疼痛，身體羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，宜桂枝芍藥知母湯。從癥狀及病因我們可知，此證歷節(jié)病程久，寒濕久居，氣血運(yùn)行不暢，甚至郁久化熱出現(xiàn)疼痛腫痛劇烈，方中桂枝、麻黃、附子、白術(shù)、防風(fēng)散寒解表、祛風(fēng)除濕，同時用芍藥、知母養(yǎng)陰清熱，緩急止痛。對風(fēng)濕日久微有化熱，或服祛風(fēng)濕藥較多化燥者，用之則得相輔相成之妙［3］。

有學(xué)者認(rèn)為［4］，四逆散也是張仲景治療濕熱痹癥的方劑，寒邪入里化熱，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，陽氣內(nèi)郁所致痹癥是四逆散的主治范疇。

綜上所述，張仲景所論述痹癥的病因以外感風(fēng)寒濕為主，尤其濕邪為重要致病因素，病機(jī)為氣機(jī)瘀阻不暢，病變多在肌表、久則入筋骨，發(fā)病多伴外感病而起，素體濕盛者更易發(fā)病，治療法則大體分發(fā)汗、利小便、溫陽、清熱等，治療方劑則有桂枝芍藥之母湯、越婢加術(shù)湯、黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯等。

在《傷寒論》中雖未設(shè)專篇討論痹癥，但散見于“痙濕暍”及“歷節(jié)”等各篇章中，可見痹癥的范圍之廣泛，也一定程度上反映出張仲景所認(rèn)識的痹癥可見于或累及各個系統(tǒng)。而現(xiàn)代人們認(rèn)識到的風(fēng)濕病如如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(尪痹)、強(qiáng)直性脊柱炎(大僂)、痛風(fēng)等，不僅累及關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、筋膜，還可累及心、肺、腎、皮膚、血管等，這與張仲景的認(rèn)識極為相似，體現(xiàn)了古代醫(yī)家對疾病全面而深刻的認(rèn)識。張仲景的理論為我們開拓思想、治療痹癥的指南，研究張仲景治療痹癥的思想，可以幫助我們?nèi)嬲J(rèn)識痹癥的病因病機(jī)以及掌握更多的治療手段，我們應(yīng)當(dāng)在實(shí)踐中多加研究，以繼承張仲景偉大的思想精髓。

［1］呂永赟，隋華章.淺議張仲景對痹證的貢獻(xiàn)［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，16(4):14-16.

［2］陳黨紅，朱良春.朱良春教授溫腎壯督治痹證對《傷寒論》治法的發(fā)展［J］.新中醫(yī)，2013，45(9):159-160.

［3］楊榮英.張仲景論治痹證［J］.甘肅中醫(yī)，2010，23(6):1-2.

［4］周祖山，許竹青.《傷寒論》方治痹證［J］.湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，6(4):89.

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:1006-3250(2015)09-1064-02

2015-03-19

張留超(1969-)，男，河南確山人，講師，從事中醫(yī)學(xué)教學(xué)與科學(xué)研究。