孟 光

（安徽省利辛縣中醫(yī)院麻醉科，安徽 利辛 236700）

腹腔鏡手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于膽囊切除術(shù)中。因此，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉方法應(yīng)具有為誘導(dǎo)平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒快，術(shù)中建立人工氣腹需要麻醉效果平穩(wěn)等特點(diǎn)[1]。為此我院選取了在我院住院并進(jìn)行膽囊切除手術(shù)的患者共46例。對(duì)照組23例患者給予丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈推注誘導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組23例患者給予瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注誘導(dǎo)。觀察和比較兩組患者誘導(dǎo)過程對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2013年3月至2014年3月在我院住院并進(jìn)行膽囊切除手術(shù)的患者共46例。隨機(jī)分為對(duì)照組（D組）23例和實(shí)驗(yàn)組（S組）23例。其中D組有男性患者13例，年齡在37～68歲，女性患者10例，年齡在45～78歲。ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。S組有男性患者15例，年齡在43～86歲，女性患者8例，年齡在39～76歲。ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05。

1.2 方法：患者術(shù)前肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥100 mg，患者入室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR及SpO2，并記錄BP、HR基礎(chǔ)值。S組誘導(dǎo)采用威利方舟雙通道TCI泵，TCI丙泊酚血漿靶濃度3 μg/mL、瑞芬太尼血漿靶濃度4 ng/mL，D組采用丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg順序靜脈注射。兩組患者意識(shí)消失后靜脈注射維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，肌松起效后氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)控通氣。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄BP、HR的基礎(chǔ)值（T0）及誘導(dǎo)后即刻（T1）、氣管插管前（T2）、氣管插管后即刻（T3）的BP、HR數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。

2 結(jié) 果

兩組患者基礎(chǔ)BP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1、T2時(shí)實(shí)驗(yàn)組SBP、DBP高于對(duì)照組（P＜0.05），T3時(shí)實(shí)驗(yàn)組SBP、DBP低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

靶控輸注是以藥物代謝動(dòng)力學(xué)與計(jì)算機(jī)相結(jié)合的靜脈給藥，從而有效控制靶位的血藥濃度，繼而掌握麻醉深度，并且根據(jù)患者的個(gè)體差異，及時(shí)調(diào)整靶部位的藥物濃度，維持麻醉的穩(wěn)定性，是目前比較理想的麻醉方法[2]。TCI通過設(shè)定的藥代動(dòng)力學(xué)模型，使用藥達(dá)到個(gè)體化，可控性高，更為精確。瑞芬太尼是u阿片受體激動(dòng)藥，獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)很適合于TCI。丙泊酚是常用短效靜脈麻醉藥，其藥代學(xué)特點(diǎn)亦適合于TCI。近年來，有越來越多的患者選擇腹腔鏡下摘除膽囊，此種方法對(duì)患者的傷害較小，傷口相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比更小，患者術(shù)后易恢復(fù)，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此成為了患者的首選。腹腔鏡手術(shù)雖然簡(jiǎn)單易行但對(duì)麻醉要求很高，腹腔鏡手術(shù)需要術(shù)中易控制，術(shù)后蘇醒快，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)等特點(diǎn)，而瑞芬太尼具有起效快，持續(xù)時(shí)間短，半衰期短，無蓄積等特點(diǎn)。丙泊酚作為短效靜脈麻醉藥物，具有起效快，清除率高，蘇醒迅速等特點(diǎn)。因此，臨床上常常將二者合用進(jìn)行麻醉效果較好?？梢杂行У亟档投邌为?dú)用藥的不良反應(yīng)和不良反應(yīng)，降低二者用量。

D組誘導(dǎo)后血壓下降明顯插管后血壓及心率明顯增加可能與誘導(dǎo)后血藥濃度高，瑞芬太尼血漿半衰期較短插管時(shí)相對(duì)瑞芬太尼抑制插管反應(yīng)的濃度已降低。而S組誘導(dǎo)及插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)可能與TCI使血漿藥物濃度平穩(wěn)上升達(dá)到目標(biāo)靶濃度且維持穩(wěn)定，從而使血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)。周仁龍等[3]報(bào)道老年患者全麻誘導(dǎo)瑞芬太尼和丙泊酚的血漿靶控濃度分別為3 ng/mL和2.5 μg/mL比較合理，可維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本研究采用瑞芬太尼和丙泊酚的血漿靶控濃度分別為4 ng/mL和3 μg/mL，也維持了患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)?？赡芘c患者年齡構(gòu)成不同有關(guān)。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明誘導(dǎo)后血壓和心率明顯下降，這與瑞芬太尼抑制神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，直接擴(kuò)張血管及丙泊酚降低靜脈張力和外周阻力有關(guān)，但插管時(shí)血壓又恢復(fù)至正常水平。CO2氣腹對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功能的影響與腹腔內(nèi)壓力升高影響靜脈回流從而影響回心血量及高碳酸血癥，引起交感興奮，兒茶酚胺釋放，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，血管加壓素釋放，致血管張力（后負(fù)荷）增加有關(guān)，主要表現(xiàn)為心排血量、心率、動(dòng)脈血壓等指標(biāo)的變化。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，更適用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

[1] 肖少華,楊昌明,夏中元.異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼或芬太尼靶控靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的效果比較[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,26(2):174-175.

[2] 賀菲,申黎光.瑞芬太尼與丙泊酚靶控輸注用于20例外科腹腔鏡手術(shù)的麻醉[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(3):380-381.

[3] 周仁龍,王珊娟,杭燕南.雷米芬太尼靶控輸注在老年患者全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(2):100-102.