曾擁軍

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院漢川醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 431600）

隨著內(nèi)鏡及激光技術(shù)的發(fā)展，因患泌尿系結(jié)石而需行傳統(tǒng)開放手術(shù)切開取石術(shù)逐漸減少。一般經(jīng)鈥激光體內(nèi)碎石術(shù)即可達(dá)到與傳統(tǒng)開放切開取石術(shù)一樣的臨床治療效果。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)適合用于腎結(jié)石及輸尿管中上段結(jié)石的鈥激光碎石。較傳統(tǒng)開放切開取石術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但因治療方法的不同，以及手術(shù)體位的改變，也對我們臨床麻醉提出了新的要求?，F(xiàn)就我院近年來50例經(jīng)皮腎鏡鈥光碎石術(shù)麻醉處理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組病例共50例，男性27例，女性23例。年齡45+～20歲，麻醉分級ASA1～2級。平均手術(shù)時(shí)間60+～20 min。

1.2 麻醉方法：連續(xù)硬膜外麻醉：本組病例術(shù)前都經(jīng)過充分準(zhǔn)備，常規(guī)肌注阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g。本組病例均選擇連續(xù)硬膜外麻醉，有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者可選擇全麻+氣管插管麻醉。入室后常規(guī)監(jiān)測BP、P、SpO2，開放上肢靜脈通道。預(yù)擴(kuò)容林格液5 mL/kg，選擇T11～12或者T12～1間隙穿刺，頭向置管3.5～5 cm。硬膜外腔注入2%利多卡因3～5 mL。確定麻醉平面，排除血管內(nèi)注射及全脊髓麻醉征象，改為俯臥位。再次確定導(dǎo)管位置正確，無全脊髓麻醉征象后，分次注入2%利多卡因+0.75%羅派卡因5～8 mL。硬膜外腔注藥量要堅(jiān)持少量，多次，個(gè)體化用藥原則，避免麻醉平面過高過廣，影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定[1]。

全麻氣管插管：如果有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者可選擇全麻氣管插管，可選擇靜脈或靜吸復(fù)合麻醉快速誘導(dǎo)插管。因患者不能主動配合安置合適體位，避免外周神經(jīng)及軟組織損傷。變換體位時(shí)應(yīng)注意維持適宜的麻醉深度。既要防止麻醉過淺搬動出現(xiàn)高血壓，心動過速等交感興奮表現(xiàn)。又要注意防止麻醉過深，抑制循環(huán)系統(tǒng)，加重因體位改變而出現(xiàn)體位性低血壓。術(shù)中加強(qiáng)管理，手術(shù)結(jié)束后改為仰臥位，當(dāng)患者自主呼吸及咽反射恢復(fù)，呼之睜眼，脫離麻醉機(jī)SpO2＞95%，即可拔除氣管導(dǎo)管。麻醉管理：患者均常規(guī)面罩吸氧，連硬膜外麻醉時(shí)，控制麻醉平面在T6以下。

2 結(jié) 果

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，因?yàn)閯?chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，在臨床得到廣泛應(yīng)用。但是因特殊體位，灌注液吸收導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，以及血流動力學(xué)改變等導(dǎo)致灌注綜合征。特別對于心功能低下的老年人要防止心力衰竭的發(fā)生。盡量縮短手術(shù)時(shí)間，降低灌注壓及灌注流量，減少灌注液的吸收。一般無椎管內(nèi)麻醉禁忌證者均可選擇連續(xù)硬膜外麻醉。有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者可選擇全麻+氣管插管麻醉。連續(xù)硬膜外麻醉時(shí)因?yàn)榛颊呖梢灾鲃优浜习仓眠m宜的手術(shù)體位，避免因安置體位不當(dāng)引起的外周神經(jīng)及軟組織損損傷。當(dāng)術(shù)者需要患者減低減慢呼吸運(yùn)動時(shí)，可囑患者與術(shù)者配合，以利結(jié)石顯露。連續(xù)硬膜外麻醉傷害性應(yīng)急小，對患者內(nèi)分泌系統(tǒng)影響輕。全身麻醉時(shí)，因?yàn)榭梢钥刂坪粑螖?shù)及潮氣量，必要時(shí)可以暫停呼吸，配合術(shù)者要求，避免呼吸運(yùn)動對手術(shù)的影響，利于結(jié)石顯露，可以更好的與術(shù)者配合。兩種麻醉方法，各有利弊，均可滿足手術(shù)對麻醉的需要。

3 麻醉體會

雖然外科手術(shù)有向微創(chuàng)化方向發(fā)展的趨勢，但由于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)術(shù)中必須取俯臥或前傾側(cè)臥位。特別是術(shù)中必須使用大量灌注液，易引起患者呼吸循環(huán)功能改變。以及灌注液吸收入血和滲漏，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變和水電解質(zhì)酸堿失衡等灌注液綜合征。出現(xiàn)低鈉血癥，心力衰竭，代謝性酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此必須加強(qiáng)術(shù)中管理及并發(fā)癥的防治。當(dāng)手術(shù)時(shí)間過長，灌注液使用較多時(shí)，心功能較低的老年患者，如果循環(huán)功能穩(wěn)定，可靜脈注射速尿20 mg。以減輕心臟負(fù)荷，防止心力衰竭的發(fā)生。在腎結(jié)石，輸尿管結(jié)石合并腎積水的患者，往往合并泌尿系感染，在灌注液灌注過程中，因?yàn)槎舅氐奈?。出現(xiàn)菌血癥及毒血癥表現(xiàn)，如突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱等癥時(shí)，可使用皮質(zhì)激素，氫化可的松30～50 mg靜注，以及廣譜抗生素的使用。有時(shí)因內(nèi)鏡顯露困難或術(shù)中損傷大出血而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的可能。因此硬膜外穿刺點(diǎn)選擇時(shí)，應(yīng)考慮滿足開放手術(shù)時(shí)的麻醉要求。穿刺點(diǎn)不宜過低，以免麻醉平面過低而無法滿足開放手術(shù)的要求，而需術(shù)中 更改麻醉方法。

因此硬膜外穿刺點(diǎn)選擇T11～12或者T12～1間隙，頭向置管3.5～5 cm比較適宜。推注試驗(yàn)劑量后改為俯臥位，避免硬膜外推注全量后，再改變位時(shí)加重循環(huán)系統(tǒng)改變，導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。同時(shí)患者也也可以主動配合，安置更適宜的手術(shù)體位，避免體位安置不當(dāng)而導(dǎo)致的損傷。注入試驗(yàn)劑量及安置體位后，應(yīng)再次測試麻醉平面，確定硬膜外導(dǎo)管位置正確。注入余量應(yīng)緩慢分次。因體位及硬膜外腔壓力的改變，麻醉平面有升高的可能，造成呼吸及循環(huán)功能抑制，危及生命安全。選擇全身麻醉時(shí)，要特別注意麻醉深度的適宜，以免加重體位變化導(dǎo)致的循環(huán)劇烈波動。同時(shí)患者不能主動配合安置合適的體位，要防止體位安置不當(dāng)造成外周神經(jīng)及軟組織損傷。

[1] 羅遠(yuǎn)國,李洪,曾軍,等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中不良反應(yīng)的分析及麻醉管理[J].重慶醫(yī)學(xué)2008,37(17):1911-1912.