張學(xué)梅 顧艷葒

（南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南通 226001）

急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓情況及其影響因素的分析

張學(xué)梅 顧艷葒

（南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南通 226001）

急性缺血性腦卒中；靜脈溶栓；影響因素；分析

急性缺血性腦卒中是急診科遇到的常見(jiàn)病，占全部腦卒中的60%～80%[1]，年發(fā)病率為150/10萬(wàn)，病死率120/10萬(wàn)，多遺留有不同程度的功能障礙，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前，該病已成為嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生課題，缺血性腦卒中急性期的治療對(duì)預(yù)后起關(guān)鍵性作用，國(guó)內(nèi)外的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明[2]，超早期使用組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）進(jìn)行溶栓治療可使許多急性缺血性腦卒中患者獲益。但是超早期溶栓治療的時(shí)間窗很短，超過(guò)時(shí)間窗溶栓將會(huì)增加出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，甚至是有害的。近年隨著對(duì)急性缺血性腦卒中“超早期治療”概念理解的深入，如何縮短院前和院內(nèi)延誤時(shí)間，爭(zhēng)取超早期治療的時(shí)機(jī)，提高溶栓治療率日益成為流行病學(xué)和臨床醫(yī)療工作面臨的一個(gè)重要課題。本文對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外該方面研究作一綜述，旨在進(jìn)一步探討影響急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓的影響因素。

1 溶栓治療急性缺血性腦卒中的理論基礎(chǔ)

Astrup等[3]于1981年提出缺血半暗帶理論，該理論認(rèn)為缺血性腦卒中病灶由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成，二者之間是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理轉(zhuǎn)換過(guò)程，如果能及時(shí)恢復(fù)血供，缺血半暗帶的大部分腦細(xì)胞可以避免缺血性壞死，缺血半暗帶腦細(xì)胞的可逆性是急性缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)[4]。但該方法嚴(yán)格限定在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，這個(gè)時(shí)段即為治療時(shí)間窗。溶栓治療的時(shí)間窗被認(rèn)為是溶栓治療的最關(guān)鍵因素之一，眾多的研究都認(rèn)為時(shí)間窗應(yīng)為6 h，3 h最佳[5]。急性缺血性腦卒中發(fā)病后立即應(yīng)用溶栓治療，是使閉塞的血管再通、恢復(fù)腦血流、挽救缺血腦組織的最有效方法[6]。

2 急診靜脈溶栓治療情況

2.1 治療率：靜脈使用溶栓藥物目前仍是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的溶栓方法，靜脈溶栓要求的技術(shù)設(shè)備簡(jiǎn)單、方便快捷、操作技術(shù)容易掌握、創(chuàng)傷相對(duì)較小、可在短時(shí)間內(nèi)完成、患者易于接受。但是溶栓治療比率卻不高，一項(xiàng)調(diào)查顯示，美國(guó)98家醫(yī)院6867例急診患者中，52%～70%為急性缺血性腦卒中患者，20%～25%的患者在癥狀出現(xiàn)3 h內(nèi)到達(dá)急診室，3.0%～8.5%的患者接受靜脈溶栓治療[7]。還有一項(xiàng)研究納入373例急性缺血性腦卒中患者， 23.5%在癥狀出現(xiàn)3 h內(nèi)到達(dá)急診室，但接受溶栓治療率僅4.3%[8]。我國(guó)的溶栓治療率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)的水平。據(jù)報(bào)道[9]：我國(guó)的溶栓率僅為1.23%。溶栓率低的重要原因是由于院前延誤（從癥狀發(fā)生至到達(dá)急診所花費(fèi)的時(shí)間）很多患者沒(méi)有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院，患者入院后由于院內(nèi)延誤（從到達(dá)急診至神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師接診予以相應(yīng)治療的時(shí)間）部分在時(shí)間窗內(nèi)急診的患者也未能進(jìn)行及時(shí)的溶栓。院內(nèi)延誤主要影響因素包括院內(nèi)綠色通道的組織情況及醫(yī)師對(duì)腦卒中急診的認(rèn)識(shí)反應(yīng)能力。目前的指南規(guī)定院內(nèi)延誤的目標(biāo)時(shí)間控制在60 min以內(nèi)[10-11]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[12]我國(guó)患者溶栓前平均院內(nèi)等待時(shí)間為116 min。

2.2 影響靜脈溶栓治療的因素

2.2.1 溶栓時(shí)間：1995年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾患與腦卒中研究院（NINDS）進(jìn)行了急性缺血性腦卒中發(fā)病3 h以內(nèi)，靜脈用rt-PA的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，證明了rt-PA治療急性缺血性腦卒中的有效性[13]。最新版的美國(guó)卒中指南、歐洲卒中促進(jìn)會(huì)卒中治療指南等均推薦將rt-PA作為急性缺血性卒中溶栓治療藥物（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）[14-15]。2010年中國(guó)急性缺血性卒中診治指南也推薦rt-PA作為急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的首選用藥（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）[1]。金鳳艷等[16]報(bào)道3h內(nèi)的腦梗死患者進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓的總有效率為79%，，治愈率為54%，同時(shí)也指出對(duì)于80歲以上的高齡患者、發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分過(guò)高和既往存在多發(fā)腦梗死的患者溶栓治療時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮。李斌等[17]在3 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死療效分析中顯示溶栓后24 h溶栓組BI評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，90 d隨訪，溶栓組BI評(píng)分和改良Rankin量表評(píng)分比對(duì)照組有明顯的改善，證明3 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是有效的，能在很大程度上減少患者神經(jīng)功能缺損的發(fā)生，極大地改善患者的預(yù)后。

但是由于各種客觀原因的限制，實(shí)際能在此時(shí)間窗內(nèi)得到溶栓治療的患者較少，因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)缺血性腦卒中溶栓治療時(shí)間窗進(jìn)行了大量研究，已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)治療時(shí)間窗在3～4.5 h的急性缺血性腦卒中行rt-PA靜脈溶栓的療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，ECASSⅢ試驗(yàn)顯示，在發(fā)病后3～4.5 h靜脈使用rt-PA可提高神經(jīng)功能預(yù)后且不增加病死率，但顱內(nèi)癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)更高[18]。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010推薦意見(jiàn)指出：對(duì)急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病3～4.5 h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）到達(dá)醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格篩選，盡快給予rt-PA靜脈溶栓。國(guó)內(nèi)多個(gè)科研基金資助項(xiàng)目[19-20]選擇發(fā)病4.5 h時(shí)間窗內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行rt-PA溶栓治療，研究結(jié)果表明能夠改善急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后，提高治愈及顯效率，減低病死率，但是由于研究樣本量較少，尚有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行臨床研究。

在公認(rèn)的急性缺血性腦卒中起病3 h的時(shí)間窗內(nèi)，使用rt-PA靜脈溶栓是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)為有效治療急性缺血性腦血管病的方法，2010年腦血管病指南將溶栓時(shí)間窗擴(kuò)大為4.5 h，我國(guó)衛(wèi)生部“九五”公關(guān)課題急性缺血性腦卒中的尿激酶靜脈溶栓治療，結(jié)果顯示缺血性腦卒中發(fā)病6 h內(nèi)，對(duì)溶栓指征無(wú)禁忌證者給予尿激酶溶栓治療是有效而且相對(duì)安全。國(guó)內(nèi)學(xué)者肖凱文等[21]對(duì)急性腦梗死在發(fā)病6 h內(nèi)采用rt-PA靜脈溶栓治療的研究結(jié)果表明是安全且有效的，溶栓治療使患者嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性減少約40%以上，獲得的結(jié)果與美國(guó)NINDS臨床試驗(yàn)[13]相似。

有學(xué)者對(duì)溶栓治療的時(shí)間窗在6 h以內(nèi)提出質(zhì)疑，Baron等[22]研究也認(rèn)為不應(yīng)一律強(qiáng)調(diào)在6 h以內(nèi)，理由是：動(dòng)物試驗(yàn)的大量資料表明，可逆性缺血轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘怨Ｋ涝跁r(shí)空上是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，而不是固定時(shí)間內(nèi)的“全”或“無(wú)”現(xiàn)象，梗死容積常常在閉塞后24 h以前，有些甚至更長(zhǎng)時(shí)間仍未達(dá)到高峰。有報(bào)道人體PET實(shí)驗(yàn)缺血半暗區(qū)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6～48 h。近年來(lái)國(guó)際上公認(rèn)半暗帶可由多模式CT或磁共振的方法確定潛在可挽救的腦組織。這為進(jìn)一步擴(kuò)大溶栓時(shí)間窗提供了重要的影像學(xué)方法[23]。鄒志軍[24]利用多模式CT技術(shù)指導(dǎo)溶栓治療，將rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的時(shí)間窗延長(zhǎng)至發(fā)病9 h內(nèi)，10例患者中有6例取得了較好的效果。傅新民等[25]的研究報(bào)道：快速M(fèi)RI指導(dǎo)下rt-PA靜脈溶栓可使腦梗死溶栓治療時(shí)間窗擴(kuò)大至12 h，患者近期及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能均有明顯改善。但一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，還無(wú)法將擴(kuò)大時(shí)間窗溶栓治療推薦為常規(guī)治療的一部分。

2.2.2 認(rèn)知因素：許多患者及家屬因?yàn)椴涣私饧毙匀毖阅X卒中的發(fā)病原因、發(fā)展過(guò)程、癥狀表現(xiàn)，更不了解缺血性腦卒中治療的緊迫性，所以對(duì)一些首發(fā)癥狀不會(huì)引起注意，亦不積極求治，導(dǎo)致就診延誤。畢齊等[26]研究顯示，72.2%的患者對(duì)卒中知識(shí)有不同程度的了解，但只有23.1%的患者知道卒中后需要馬上去醫(yī)院接受治療。彭新賢等[27]對(duì)患者和家屬的卒中知識(shí)知曉程度進(jìn)行了調(diào)查，31.3%的人不知道卒中知識(shí)，41.9%的人懷疑自己是高危人群，52.2%的人不知道卒中危險(xiǎn)因素，28.6%的人只能描述1個(gè)癥狀，只有19.2%的人能描述2個(gè)以上癥狀。臺(tái)灣Chang等[28]研究表明，76%患者不知道需要緊急醫(yī)療幫助。在日本，Yasuyki等[29]研究顯示，能正確識(shí)別卒中癥狀的患者早期到達(dá)急診室的比率較高。因此卒中患者對(duì)發(fā)病早期癥狀缺乏了解是導(dǎo)致院前延誤的主要原因。

腦卒中患者發(fā)病時(shí)距離醫(yī)院的距離以及轉(zhuǎn)運(yùn)方式是導(dǎo)致院前延誤的又一重要原因。許多國(guó)內(nèi)外研究均表明呼叫急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）可以減少途中耗時(shí)，為患者接受溶栓治療贏得寶貴的時(shí)間。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，使用EMS的院前延遲中位時(shí)間為4.65 h，而未使用急救醫(yī)療系統(tǒng)的院前延遲中位時(shí)間為6.95 h[30]。北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)沙龍腦血管病協(xié)作組進(jìn)行的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示[31]，患者發(fā)病后由家庭運(yùn)送來(lái)院為72.8%；其中49.1%患者是在發(fā)病6 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。27.2%使用救護(hù)車運(yùn)送，6 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院比例為79.9%；比較兩種運(yùn)送形式發(fā)病6 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的比率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。周永等[32]對(duì)北京、上海、廣州3個(gè)城市患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方式進(jìn)行了研究，北京和上海以急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)為主，廣州以出租車轉(zhuǎn)運(yùn)為主。通過(guò)EMS方式轉(zhuǎn)運(yùn)的患者發(fā)病2 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的比率高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。美國(guó)Genentech等[33]研究也得出相同的結(jié)論，使用EMS和不使用EMS的患者院前平均延誤時(shí)間分別為1.98 h和3.9 h。2 h內(nèi)到達(dá)急診的患者中，使用EMS與不使用EMS兩組間有非常明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。臺(tái)灣Li等[34]研究卻得出不同的結(jié)論，雖然使用急救車是患者在2 h內(nèi)到達(dá)急診的影響因素，但是由于決定延誤才是院前延誤的最主要因素，所以使用急救車和其他交通工具都可以提供迅速的轉(zhuǎn)運(yùn)，差異不具有顯著性。

在6 h時(shí)間窗內(nèi)卒中患者抵達(dá)急診就診后，部分患者和家屬不能接受溶栓治療。黃小欽等[35]研究顯示符合溶栓條件而未溶栓者主要原因是患者及家屬對(duì)溶栓風(fēng)險(xiǎn)的接受程度不夠，這說(shuō)明相對(duì)部分患者及其家屬對(duì)腦卒中的危害和早期溶栓治療的認(rèn)識(shí)不足。另外急診醫(yī)師與患者和家屬的溝通也對(duì)其有相當(dāng)?shù)挠绊懀糠稚窠?jīng)內(nèi)科醫(yī)師缺乏積極診治卒中患者的時(shí)間觀念，從而引起院內(nèi)延遲。因此廣大公眾對(duì)腦卒中不夠重視，應(yīng)加大宣傳力度，提供公眾認(rèn)知水平，增強(qiáng)患者求助EMS的急救意識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療人員專業(yè)培訓(xùn)。

2.2.3 救治模式：國(guó)際復(fù)蘇學(xué)會(huì)將腦血管病急救流程概況為7D生存鏈[36]，包括Detection（發(fā)現(xiàn)）、Dispatch（派遣）、Delivery（轉(zhuǎn)運(yùn)）、Door（門-急診）、Data（收集資料）、Decision（臨床決策）、Drug（藥物治療）。7D生存鏈環(huán)環(huán)緊扣，任何環(huán)節(jié)發(fā)生了延誤，都可能導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，處于早期院前延誤階段的發(fā)現(xiàn)、派遣、轉(zhuǎn)運(yùn)是影響溶栓治療的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在時(shí)間窗內(nèi)抵達(dá)醫(yī)院的患者由于急診醫(yī)師收集資料、影像和實(shí)驗(yàn)室檢查、患者和家屬?zèng)Q策、藥物治療等諸多環(huán)節(jié)都會(huì)造成院內(nèi)延誤。優(yōu)化急診診療流程，多科室密切配合統(tǒng)一指揮，可以顯著減少院內(nèi)延誤時(shí)間。Conner等[37]分時(shí)段研究顯示腦缺血癥狀出現(xiàn)后4 h內(nèi)開(kāi)始溶栓再通率為93.7%，4～6 h為45%，＞6 h為42.8%，這就要求盡量縮短患者就診至接受溶栓治療的時(shí)間。德國(guó)Behrens等[38]研究顯示，對(duì)急診室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療流程的培訓(xùn)可以顯著減少院內(nèi)延誤時(shí)間，增加卒中患者接受溶栓治療比例。韓國(guó)S.K.Kim等[39]將卒中單元緊急呼叫系統(tǒng)與急救系統(tǒng)相連接，評(píng)價(jià)使用該系統(tǒng)前后效果。使用該系統(tǒng)后，溶栓率從6.5%增加到14.3%，院內(nèi)延誤時(shí)間限制縮短。國(guó)內(nèi)學(xué)者徐敏等[9]報(bào)道建立院內(nèi)卒中應(yīng)急流程將溶栓前院內(nèi)等待時(shí)間由121 min縮短到93 min，院內(nèi)溶栓率由1.13%提高至5.39%。強(qiáng)彩芹等[40]在工作中總結(jié)了一套綠色通道救治和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理相結(jié)合的模式，縮短了患者從就診到給藥的時(shí)間（40～70 min），為時(shí)間窗內(nèi)溶栓贏得寶貴的機(jī)會(huì)。季云等[41]報(bào)道應(yīng)用臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化超早期靜脈溶栓流程，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示患者就診至開(kāi)始靜脈溶栓時(shí)間為（75.43±5.21）min。但這與缺血性卒中單病種質(zhì)量控制中卒中接診流程的要求是從抵達(dá)醫(yī)院到用rt-PA的時(shí)間應(yīng)＜60 min還有很大的差距。顧斌等[5]將急診溶栓組與同期神經(jīng)科病房溶栓組進(jìn)行比較顯示急診溶栓治療組患者來(lái)診至溶栓治療開(kāi)始的平均時(shí)間為45 min，神經(jīng)科病房組平均時(shí)間為80 min，兩組接受溶栓治療者占同期腦梗死就診人數(shù)的比率分別為14.4%、10.5%，但未將急診溶栓的救治流程程序化、具體化。從國(guó)際復(fù)蘇學(xué)會(huì)規(guī)定腦卒中的生存鏈中可以看出急診醫(yī)療服務(wù)是腦卒中治療綠色通道的重中之重。因此還需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步探索更有利于急性腦梗死溶栓患者的急診救治模式。

3 小 結(jié)

綜上所述，我國(guó)循證醫(yī)學(xué)指南A級(jí)推薦有溶栓適應(yīng)證的急性缺血性腦卒中患者首選治療為3 h內(nèi)靜脈應(yīng)用rt-PA，3～4.5 h內(nèi)仍然有效，6 h內(nèi)的可應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓治療，多模式CT或MRI影像學(xué)指導(dǎo)的擴(kuò)大時(shí)間窗治療方案仍在進(jìn)一步研究中。溶栓治療雖然發(fā)展多年，但目前只有不到2%的缺血性腦卒中患者能夠及時(shí)得到溶栓治療，在我國(guó)卒中單元還不是很普及的情況下，急診室在卒中的診治過(guò)程中仍然是個(gè)關(guān)鍵部門[35]。因此為了讓更多的急性缺血性腦卒中患者能夠在最短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施溶栓治療，應(yīng)對(duì)廣大民眾進(jìn)行腦卒中知識(shí)的普及教育、樹(shù)立醫(yī)護(hù)人員的急救意識(shí)及急救素質(zhì)、建立急性缺血性腦卒中溶栓治療路徑、完善院內(nèi)溶栓治療的綠色通道，才能真正縮短院前和院內(nèi)延誤時(shí)間，使更多的患者從中獲益。

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