蘇堅(jiān)璜

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬普寧華僑醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 揭陽 515300）

大骨瓣減壓在重型顱腦損傷中的應(yīng)用

蘇堅(jiān)璜

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬普寧華僑醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 揭陽 515300）

目的 探討大骨瓣減壓在重型顱腦損傷手術(shù)中的應(yīng)用及臨床效果。方法選我院2010年～2013年收治的重型顱腦損傷患者90例，均使用大骨瓣減壓進(jìn)行治療。結(jié)果90例患者術(shù)后根據(jù)GOS標(biāo)準(zhǔn)，良好42例（46.67%），中重度殘廢14例（15.56%），長(zhǎng)期昏迷4例（4.44%），死亡30例（30.33%）。結(jié)論大骨瓣減壓術(shù)在治療重型顱腦損傷過程中能夠有效阻止腦膨出，從而阻斷顱腦損傷出現(xiàn)的惡性循環(huán)，顯著改善搶救成功率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

大骨瓣減壓；重型顱腦損傷；應(yīng)用；效果

重型顱腦損傷患者的致殘率以及致死率都較高，所以在患者發(fā)生重型顱腦損傷后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行腦灌流量監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)以及顱內(nèi)減壓。目前在治療重型顱腦損傷的過程中大骨瓣減壓是最為有效的治療方法，能夠有效降低患者的顱內(nèi)壓（ICP），同時(shí)能夠提高患者的腦灌注壓（CPP）以及腦組織氧分壓（Pb-tO2）［1］。我院采用大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2010年～2013年我院收治的重型顱腦損傷90例，年齡21～59歲，平均年齡46歲，男性52例，女性38例。90例患者中開放性顱腦傷33例，閉合性顱腦傷57例，所有患者均屬重型顱腦損傷（GOS≤8分）。全部患者均行CT掃描，血腫量在15～130 mL，87例患者中線結(jié)構(gòu)移位≥1 cm，3例中線結(jié)構(gòu)居中，不過受壓環(huán)池消失。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18歲，同時(shí)入院時(shí)間≤6 h；排除那些有頭部外傷以及腦血管性疾病史的患者；合并原發(fā)性腦干損傷以及心、肝、腎等嚴(yán)重器官疾病的患者。

1.2方法。大骨瓣減壓術(shù)方法：手術(shù)切口選取在顴弓上耳屏前1 cm處，于患者的耳廓上方延伸到頂骨的正中線，進(jìn)而沿正中線向額部發(fā)際下至旁開正中線2 cm左右，將皮瓣翻向前下。鉆4骨瓣枚作游離骨瓣，骨窗前界到患者的額結(jié)節(jié)之下，下界平顴弓并且往后到乳突前，蝶骨瓣面積為12 cm×15 cm，顳底面的去骨范圍能夠達(dá)到3 cm×5 cm。T字弧形切開患者的硬腦膜，在硬腦膜切開之后就暴露患者的額葉、頂葉、顳葉、顱前窩以及顱中窩，進(jìn)而清除患者的硬膜下血腫并徹底止血，同時(shí)清除額極以及顳極底部存在的挫裂傷灶以及患者的腦內(nèi)血腫。如果患者的挫裂傷嚴(yán)重并且腦膨出加劇，可考慮切除顳極、額極來減輕顱內(nèi)壓，不過對(duì)于關(guān)鍵功能區(qū)的腦組織需要慎重處理［2］。在術(shù)后硬腦膜以及骨瓣的處理方面，如果患者的減壓足夠充分，同時(shí)腦挫裂傷輕并且腦組織的塌陷沒有膨出，則完全縫合患者的硬腦膜并將骨瓣復(fù)位。如果患者在術(shù)前形成腦疝，同時(shí)腦挫裂傷嚴(yán)重并且腦膨出明顯，則不縫合硬膜。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)：采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（GOS），來評(píng)價(jià)大骨瓣減壓術(shù)后6個(gè)月的治療效果，隨訪工作由我院神經(jīng)外科醫(yī)師完成。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：5分為良好，患者恢復(fù)正常生活；4分為中度殘疾，患者獨(dú)立生活；3分為重度殘疾，患者在日常生活總需要照料；2分患者為植物生存；1分為患者死亡。

2　結(jié)　果

根據(jù)GOS標(biāo)準(zhǔn)：良好42例（46.67%），中重度殘廢14例（15.56%），長(zhǎng)期昏迷4例4.44%），死亡30例（30.33%）。并發(fā)癥有：遲發(fā)性血腫5例，急性腦膨出6例，再次手術(shù)3例，切口腦脊液漏2例，隨訪時(shí)間3～5年。

3　討　論

在臨床上，重型顱腦損傷的GOS評(píng)分＜5分，預(yù)后差、搶救困難并且病死率高，患者腦組織損傷而導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速升高，使得彌漫性水腫出現(xiàn)在患者大腦內(nèi)部，多處存在血腫病變，甚至?xí)苯訅浩然颊叩哪X神經(jīng)而危及到患者的生命安全。除此之外，重型顱腦損傷還會(huì)導(dǎo)致一些繼發(fā)性損傷，這主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷性的腦水腫以及顱內(nèi)血腫而引發(fā)的占位效應(yīng)，從而導(dǎo)致患者腦受壓以及顱內(nèi)壓（ICP）上升［3］。隨著患者病灶的擴(kuò)大，ICP會(huì)進(jìn)一步上升從而引發(fā)腦移位乃至于腦疝死亡。如何控制患者顱內(nèi)壓在閾值范圍內(nèi)，切實(shí)采取合理措施來緩解患者的腦疝癥狀，使得患者的瞳孔回縮，可以說是搶救腦疝患者最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，也是改進(jìn)搶救成功率的前提。統(tǒng)計(jì)顯示重型顱腦損傷患者約有80%左右都會(huì)出現(xiàn)ICP增高問題，同時(shí)高顱壓也是導(dǎo)致這些患者死亡最為主要的原因。

在重型顱腦損傷的傳統(tǒng)治療方法當(dāng)中，往往采用血腫清除術(shù)，一次性放射狀剪開患者的硬腦膜，對(duì)重型顱腦損傷有著一定的救治效果，不過在術(shù)中以及術(shù)后出現(xiàn)腦膨出的概率都比較高［4］。重型顱腦損傷出現(xiàn)急性腦膨有很多原因，其中開顱減壓術(shù)后顱內(nèi)血腫以及腦腫脹是手術(shù)過程中出現(xiàn)急性腦膨出的一個(gè)重要原因，尤其是那些雙側(cè)對(duì)沖性的重型顱腦損傷患者，受到外力作用而導(dǎo)致中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦以及丘腦的血管運(yùn)動(dòng)中樞遭到損壞，使得腦血管的調(diào)節(jié)功能麻痹，在術(shù)中剪開硬腦膜進(jìn)行血腫清理之后，腦血管的外壓力消失之后，會(huì)快速引發(fā)急性的腦血管擴(kuò)張，從而帶來腦血流量以及血容量的上升，出現(xiàn)急性腦膨出問題。大骨瓣減壓術(shù)可以逐漸降低患者的顱內(nèi)壓，因而可以避免患者因?yàn)轱B內(nèi)壓的突然降低而引發(fā)的血管擴(kuò)張以及再灌注，從而誘發(fā)腦組織移位甚至撕裂腦血管。大骨瓣減壓術(shù)通過及時(shí)清除患者額葉、顳葉以及硬膜下的血腫，控制患者的橋靜脈、矢狀竇還有巖竇撕裂出血和顱底出血問題，能夠有效阻止腦膨出的出現(xiàn)，從而阻斷重度顱腦損傷的惡性循環(huán)［5］。

大骨瓣減壓術(shù)能有效地降低重型顱腦損傷患者術(shù)中存在的急性腦膨出現(xiàn)象，從而最大限度保護(hù)患者的腦組織功能，有著理想的臨床效果，能夠顯著改善臨床預(yù)后，因此值得在臨床上加以推廣應(yīng)用。

［1］吳思榮.外傷后急性腦腫脹研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，1996，23（5）：257-260.

［2］龍連圣，江基堯，樸希君，等.重型顱腦損傷顱內(nèi)血腫術(shù)后再手術(shù)原因分析［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007，23（7）：508.

［3］譚方倫，趙仰勝.急性外傷性顱內(nèi)血腫再次開顱38例分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1991，7（1）：13.

［4］陳華，肖琳，柯以銓.重型顱腦損傷術(shù)中嚴(yán)重低血壓分期手術(shù)處理［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2（3）：222-224.

［5］李衛(wèi)賢，蔣金泉.援重型顱腦損傷急性彌漫性腦腫脹的臨床特點(diǎn)和治療措施［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（4）：698-700.

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1671-8194（2015）11-0196-01