姚紅　唐光華　張忠德　周仙仕

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510000；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510000）

·思路與方法·

淺析“狀態(tài)辨識，趨勢干預(yù)”策略在外感熱病中應(yīng)用*

姚紅1唐光華2△張忠德2周仙仕1

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510000；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510000）

外感熱病是臨床常見的一類急性熱病，具有起病急驟、傳變迅速、病勢危急等特點。本文旨在探討“狀態(tài)辨識，趨勢干預(yù)”策略在外感熱病中的應(yīng)用，強調(diào)外感熱病狀態(tài)辨識應(yīng)以虛實為綱，結(jié)合熱病之因（外邪與病之宿主）、熱病之機、熱病之勢，從而全面識別疾病之狀態(tài)；并順應(yīng)正、邪趨勢，先期干預(yù)（先期扶正與謀邪出路）以助正祛邪，祛邪外出，達(dá)扭轉(zhuǎn)結(jié)局，治愈熱病之目的。臨證中若能掌握其中要領(lǐng)，將對提高外感熱病臨證能力大有裨益。

外感熱病發(fā)熱性疾病狀態(tài)辨識趨勢干預(yù)

近年來提出的“從狀態(tài)辨治”［1-2］及“從定性到定量”［3］創(chuàng)新理論，為提高中醫(yī)辨治水平提供了有益的探索。本文整合了狀態(tài)辨治的思路，結(jié)合臨床急性熱病傳遍規(guī)律提出“狀態(tài)辨識，趨勢干預(yù)”策略，旨在為臨床治療急危重癥提供新的思路。外感熱病是因感受外邪，以發(fā)熱為主癥的一類急性熱病的總稱，包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中大部分感染性疾病和急性傳染病，具有起病急驟，傳變迅速，甚至病勢危重，危及生命的特點。傳統(tǒng)外感熱病中醫(yī)辨證論治的主要思維模式即傷寒之六經(jīng)辨證、溫病之衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證，三者一直統(tǒng)領(lǐng)外感熱病的辨證施治。基于外感熱病的發(fā)病特點，辨證思維模式，筆者在此基礎(chǔ)上提出應(yīng)用“狀態(tài)辨識、趨勢干預(yù)”的策略治療外感熱病，強調(diào)在外感熱病的辨治中應(yīng)重視其狀態(tài)，把握病勢，先期干預(yù)。此策略對逆轉(zhuǎn)外感熱病急劇惡化的病勢和改善不良結(jié)局，具有一定意義。

1　狀態(tài)辨識

狀態(tài)思想［1-2］認(rèn)為人體是一個復(fù)雜的、不斷運動變化的系統(tǒng)，受年齡、性別、體質(zhì)、心理、季節(jié)變化及社會多方面的影響，單一方面的信息難以準(zhǔn)確刻畫人體的狀態(tài)。因此應(yīng)根據(jù)時令氣候、環(huán)境、患者體質(zhì)、生活起居、飲食習(xí)慣、情志、所服藥物等多方面因素來全面識別疾病的狀態(tài)，強調(diào)對疾病狀態(tài)的把握應(yīng)全面。唐氏等［3］認(rèn)為熱病辨識過程中，可采用“狀態(tài)”思想與傳統(tǒng)的辨證理念相結(jié)合，以八綱辨證為總綱，結(jié)合臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等不同定位，區(qū)別外感及內(nèi)生之邪之不同，從而更全面識別疾病狀態(tài)。他認(rèn)為狀態(tài)辨識的核心是辨識狀態(tài)之虛實，狀態(tài)辨識的重點是患病的“人”（即病之宿主）及“病”之規(guī)律。筆者在此基礎(chǔ)上認(rèn)為狀態(tài)辨識應(yīng)以“虛實”為綱，結(jié)合病之宿主及“病”之規(guī)律，從而更好把握疾病狀態(tài)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療。外感熱病狀態(tài)的核心是正邪交爭，是邪氣與人體正氣交爭而形成動態(tài)的病理生理過程。那么，如何辨識外感熱病狀態(tài)？筆者認(rèn)為可從虛實的角度論及外感熱病之因、熱病之機。

1.1識熱病之因識熱病之外邪，外感熱病的原始病因即外邪，其中最常見的病因為六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）及疫癘之氣。外邪致病當(dāng)辨邪之虛實。正如《內(nèi)經(jīng)》曰“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫絡(luò)，孫絡(luò)滿，則傳入于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿，則輸于大經(jīng)脈，血氣與邪，并客于分腠之間，其脈堅大，故曰實。實者，外堅充滿，不可按之，按之則痛……寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊，營血泣，衛(wèi)氣去，故曰虛。虛者，聶辟氣不足，按之則氣足以溫之，故快然而不痛”。此也外邪之陰陽而分虛實。風(fēng)、暑、燥、火及疫癘之氣為陽邪，其引起外感熱病多表現(xiàn)為實證；寒、濕為陰邪，其致病多為虛證，而外邪致病常兼雜而為病，故多表現(xiàn)為虛實夾雜。識熱病之宿主。病之宿主即患病之人，識熱病宿主主要辨識其有無內(nèi)傷，包括識熱病之體質(zhì)及內(nèi)傷基礎(chǔ)。熱病之體質(zhì)。人體的生老病死皆遵循著“稟賦于先天，充養(yǎng)于后天”這一基本規(guī)律?！鹅`樞·天年》曰“人之始生……以母為基，以父為楯……血氣已和，常先身生，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”。不同的患病個體先天稟賦不同，后天充養(yǎng)也有迥異，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷分^“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”。正因如此，臨證辨識熱病體質(zhì)當(dāng)辨其虛實，若體質(zhì)為氣虛、陽虛、陰虛、血虛，則屬虛人之體；若為濕熱、氣郁、痰濕、血瘀及特稟質(zhì)，則屬實性之體。病隨體異，如陽盛之體，感寒易熱化，陽虛之體，感溫易寒化。可見，體質(zhì)之差異在熱病中具有重要性。內(nèi)傷基礎(chǔ)即患者先天無異稟質(zhì)下，由于后天不同的飲食嗜好、生活習(xí)性、家庭背景、社會環(huán)境等，致使機體在某一時間段機體氣血陰陽失調(diào)，產(chǎn)生如風(fēng)、寒、濕、火、燥等內(nèi)生之邪所致之慢性疾病。常見的內(nèi)傷基礎(chǔ)如肺系疾病之肺絡(luò)病、肺脹、喘證、哮證等；心系之心悸、怔忡等；肝膽內(nèi)傷如脅痛、臌脹、頭痛、眩暈等；腎與膀胱內(nèi)傷如淋證、水腫、陽痿、腰痛等。內(nèi)傷基礎(chǔ)病類系繁多，也有虛實之分，且多為久病、慢病，久病易致體虛。姜氏［4］認(rèn)為外感熱病與內(nèi)傷基礎(chǔ)有關(guān)聯(lián)，內(nèi)傷基礎(chǔ)的不同，感受外邪之后演變過程也不同，指出應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、舌象、脈象而識別患者是否具有內(nèi)傷基礎(chǔ)。說明內(nèi)傷基礎(chǔ)對外感熱病的發(fā)生、發(fā)展有重要作用。

1.2識熱病之機外感熱病的病機本質(zhì)在“正邪交爭”，辨識應(yīng)把握病機之虛實。外感熱病總的所屬病機為“熱”“火”。而熱有實熱及虛熱的不同，火有實火及虛火之分。比如陰虛生內(nèi)熱，此為虛熱；陽盛生外熱，此為實熱；實火多源于陽氣有余，邪郁化火等；虛火多源于精虧血少、陰虛陽亢等。臨證辨識熱病病機，也需具體到個人，具體情況具體分析。要識熱病之病機，首先需明熱病之病機?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢鰧贌岬牟C為4條，屬火的病機為5條，將近總條文的一半，不僅說明了火熱之邪致病的普遍性，同時體現(xiàn)了火熱之邪致病多為實熱、實火。即火熱傷津、火性炎上，火性急暴，易擾亂心神，熱極生風(fēng)，甚至出現(xiàn)陽盛格陰，真熱假寒之象。

1.3識熱病之勢病之勢即疾病發(fā)展的趨勢，也可稱之為病之態(tài)勢，指疾病發(fā)展的方向，是對疾病的前瞻性的預(yù)判。而疾病所表現(xiàn)的證的向上、向下、向內(nèi)、向外的動態(tài)運動和疾病證型之間的變化，則反映疾病的態(tài)勢的發(fā)展方向，即疾病的發(fā)展趨勢。它包括邪氣的發(fā)展之勢和正氣抗邪之勢，也包括人體五臟六腑的生理之勢和病理之勢。識別疾病的態(tài)勢，把握其傳遍規(guī)律顯得尤為重要。對外感熱病，傳統(tǒng)的六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血、三焦辨證體現(xiàn)著熱病的傳變規(guī)律，同時也體現(xiàn)熱病之態(tài)勢，反映疾病虛實之間動態(tài)的轉(zhuǎn)化。

傳統(tǒng)的六經(jīng)辨證是《傷寒論》針對外感熱病的辨證體系。從順傳的角度來看，《傷寒論》外感熱病的病理過程可分為相互聯(lián)系著的三陽三陰6個時序階段，分別為起始（太陽）、漸盛（少陽）、盛極（陽明）、衰弱（太陰）、衰竭（少陰）、終極（厥陰）［5］。前3階段是邪氣隨著時間而漸盛，病勢由輕緩變重急；后3階段為大邪已去，但正氣隨著時間而由虛至衰到終竭，反應(yīng)了邪正二氣在時序上的變化規(guī)律。至于逆?zhèn)?，即病邪不按六?jīng)順序相傳，而呈突進(jìn)型或跳躍式的傳變。比如太陽病邪不入陽明、少陽，直接內(nèi)陷于太陰、少陰或厥陰，其病勢多危急［6］。或是直中，即病邪初起不從陽經(jīng)傳入，而徑中陰經(jīng)。如寒邪直中太陰、厥陰或少陰等。逆?zhèn)骰蛑敝袆t表現(xiàn)為危重的病勢。主要是因為環(huán)境因素暴烈，如風(fēng)寒之邪過于峻猛，或者機體因素過于衰弱，如五臟過于虛損或者陽氣過于衰微等。

傳統(tǒng)衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證是溫病學(xué)派提出的針對溫病的辨證體系。衛(wèi)氣營血辨證是根據(jù)機體受邪部位之淺深，邪氣毒性之輕重，個體防御機能之不同而產(chǎn)生的不同層次疾病反應(yīng)，而劃分的溫病衛(wèi)分、氣分、營分、血分4個階段的證候群。而三焦辨證體系則認(rèn)為溫病大多起于手太陰肺經(jīng)，然后自上而下，沿三焦順序傳變。也有起于中焦，再向上焦和下焦彌漫。大體可以分為初中末3期，而這3期正好與三焦的病變相吻合，即初期多在上焦，中期多在中焦，末期多在下焦。衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證體系相互補充，衛(wèi)氣營血辨證主要是從橫的方向揭示了溫病發(fā)展變化的規(guī)律性，強調(diào)從疾病淺深不同層次上將溫病主要證候歸類，有提綱摯領(lǐng)作用。而三焦辨證則從縱的方向闡明了溫病的演變規(guī)律，詳述了溫病中不同臟腑的病變，病位更加明確，病證更為具體。衛(wèi)氣營血及三焦辨證體系闡述了溫邪致病過程急速暴烈，傷陰化燥極為迅速，溫病后期還能陰損及陽，嚴(yán)重影響機體陰陽平衡，導(dǎo)致病理之勢的產(chǎn)生。

2　趨勢干預(yù)

外感熱病趨勢干預(yù)的原則即把握病勢，先期干預(yù)。針對干預(yù)疾病，首先應(yīng)識疾病狀態(tài)，把握病勢，從而先期干預(yù)，中醫(yī)經(jīng)典中早就提出先期干預(yù)理念的治未病思想。早在《素問·四氣調(diào)神大論》就論述到“是故不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之未也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。指出治病應(yīng)先期干預(yù)。

先期干預(yù)目的在于既病防變，重在治病防病。歷代醫(yī)家治療外感熱病皆強調(diào)先期干預(yù)的重要性，如吳又可《瘟疫論》曰“知邪之所在，早拔去病根為要”，如葉天士《溫?zé)嵴摗分性弧叭舭叱鰺岵唤庹撸附蛲鲆?，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮蔗漿之類?；蚱淙四I水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣，必驗之于舌。如甘寒之中，加入咸寒，務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。很好地論述治療熱病先期干預(yù)的重要性。那么，臨床中如何實現(xiàn)趨勢干預(yù)呢？可以從以下兩方面來著手。

2.1順勢而為，先期扶正順勢而為即順應(yīng)機體正氣抗邪趨勢，而選擇合適的治療措施如機械通氣、藥物如益氣、溫陽、滋陰、補血之品；先期扶正即在病未進(jìn)一步或即將發(fā)展之前，采用一些輔助的措施助正氣抗邪。主要針對外感熱病正邪交爭，邪盛正虛，正虛無力抗邪，逐邪外出的狀態(tài)，是虛實相兼，以虛為主的狀態(tài)，臨證應(yīng)順勢而為，先期扶正，以鼓邪外出。外感熱病易傷津耗氣，損傷陰液，臨證時顧胃存津顯得尤為重要?！端貑枴嵴摗诽峒啊拔宀匾褌?，六府不通，營衛(wèi)不行……陽明者，十二經(jīng)脈之長也，其血氣盛，故不知人三日，其氣乃盡，故死矣”。說明胃氣在熱病中的重要性。臨證干預(yù)一定要注意適時加入固護(hù)胃氣之品，如麥芽、雞內(nèi)金等。古人有“留的一分津液，便有一分生機”之說，強調(diào)火熱之邪易傷津。葉天士常言“邪熱不燥胃津，必耗腎液”。外感邪熱傷津，主要以肺、胃、大腸、腎之陰液耗損為主，臨證中，應(yīng)適時加入養(yǎng)陰生津之品，如肺胃陰傷加沙參、麥冬之品，腸燥津虧則加生地黃、麥冬之品，合并腎陰不足則合用加減復(fù)脈湯加減。

2.2應(yīng)勢而為，謀邪出路應(yīng)勢而為即應(yīng)邪氣的發(fā)展變化趨勢，選擇合適的的祛邪方法和途徑；謀邪出路即為邪氣尋求出路。主要強調(diào)外感熱病正邪交爭，邪實而正氣未虛的狀態(tài)，臨證應(yīng)順應(yīng)態(tài)勢，謀邪出路，從而達(dá)到治療疾病之目的。葉氏《溫?zé)嵴摗吩弧按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地黃、牡丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣”，指出若病熱之邪在衛(wèi)分，使用簡單的發(fā)汗法則可導(dǎo)邪外出，到了氣分病邪入里化熱才能使用清熱措施，若邪氣進(jìn)入營分，還可采用透熱轉(zhuǎn)氣之法，使邪熱轉(zhuǎn)出氣分而解；當(dāng)邪氣已波及血分時，則要防止其耗血動血，要在治療的藥物中加入涼血活血的藥物。因此要順應(yīng)熱病傳變規(guī)律，及時干預(yù)，謀邪出路，識邪之所在部位，因勢利導(dǎo)之。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“故因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之……其高者，因而越之，其下者，引而竭之；中滿者，寫之于內(nèi)；其有邪者，漬形以為汗”，說的也是及時干預(yù)，因勢利導(dǎo)的道理。

3　病案舉例

患某，女性，30歲，2015年5月29日來診。主訴：發(fā)熱伴鼻塞流涕2 d。既往反復(fù)鼻咽炎、鼻竇炎病史，患者2 d前因感受外邪出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒，伴鼻塞流涕，遂來診?，F(xiàn)無發(fā)熱，鼻塞流涕，伴有咳嗽，咯痰，汗出，口稍干，納不佳，大便長期不成形。平素易感冒，每年感冒次數(shù)10次左右，每次感冒療程在10 d以上。查舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈細(xì)滑。辨病為感冒，證屬風(fēng)寒感冒兼氣陰兩虛。給予解表宣肺，益氣養(yǎng)陰，藥用：麻黃根10 g，苦杏仁15 g，甘草10 g，前胡15 g，白前15 g，浙貝母15 g，薏苡仁15 g，貫眾30 g，紫蘇葉10 g，茯苓15 g，海螵蛸15g，段瓦楞子30g，有瓜石斛15g，五指毛桃15g，紫菀15 g，太子參10 g。水煎內(nèi)服，每日1劑，共3劑。后隨訪，患者感冒愈，囑加強運動，增強體質(zhì)。

按：患者辨證屬外感兼氣陰虛，外邪客于肺衛(wèi)，衛(wèi)外失固，肺氣不宣則鼻塞流涕、咳嗽咯痰，為邪實；風(fēng)熱犯衛(wèi)，熱邪迫津外泄傷陰則汗多，口干，為邪實；大便長期不成形，舌苔白膩為脾氣虛之象，為正虛；且平素易感冒，反復(fù)慢性鼻咽炎、鼻竇炎的內(nèi)傷基礎(chǔ)，久病致體虛，故患者為虛人外感，呈虛實夾雜，以虛為主的狀態(tài)，治療時應(yīng)順應(yīng)病勢，先期扶正，在解表祛邪同時兼以益氣養(yǎng)陰，予以貫眾、紫蘇葉解表，前胡、白前、浙貝母、苦杏仁、紫菀等潤燥宣肺化痰，海螵蛸、段瓦楞子抑酸護(hù)胃，薏苡仁、茯苓化濕兼健脾，有瓜石斛滋陰，五指毛桃、太子參益氣兼解表。

綜上所述，“狀態(tài)辨識，趨勢干預(yù)”為外感熱病的臨床治療提供了新的思路和方法，臨證外感熱病時，若能及早辨識疾病之狀態(tài)，把握熱病發(fā)展趨勢，及時干預(yù)，因勢利導(dǎo)，對縮短疾病病程，提高臨床療效具有重要的意義。

［1］姜良鐸.從息論態(tài)，綜合施治［J］.中醫(yī)雜志，2007，48（5）：394-396.

［2］姜良鐸.從息論態(tài)，綜合施治（續(xù)前）［J］.中醫(yī)雜志，2007，48（6）：490-492.

［3］唐光華，姜良鐸.從“定性到定量”談提高中醫(yī)辨治水平思路［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4（5）：358-360.

［4］姜良鐸，論外感病的內(nèi)傷基礎(chǔ)［J］.中醫(yī)雜志，1994，35（4）：201-203.

［5］沈忠源.《傷寒論》病勢學(xué)之研討［J］.湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，1（1）：8-10.

［6］曹德泓.《傷寒論》病勢思想探討［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1991，10（1）：5-7.

An Brief Elaboration of the Theory Condition Identification，and Tendency Intervention in the Applica-tion of the Exogenous Febrile Disease

YAO Hong，TANG Guanghua，ZHANG Zhongde，et al.Guangzhou U-niversity of TCM，Guangdong，Guangzhou 510000，China

Exogenous fever was a common type of clinical acute fever，with a sudden onset，a fast evolving progress and a critical outcome.The purpose of this article was to discuss the theory condition identification，and tendency intervention in the application of treating exogenous febrile diseases.The theory emphasizes that deficiency and excess were the guiding principle of the exogenous febrile diseases'identification and we should identify the exogenous febrile disease integrally by combining the causes，mechanisms and tendency of the disease. What was also advocated in the theory was that we should obey the rules of the tendency of vital energy and evil qi to seek an early intervention of strengthening body resistance and eliminating evil.Thus，bad outcomes can be reversed and exogenous febrile diseases can be treated.The ability of diagnosing and treating the exogenous febrile disease can be enhanced greatly if we can absorb the essentials of this theory.

Exogenous fever；Exogenous febrile disease；Condition identification；Tendency intervention

R254

A

1004-745X（2015）09-1549-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.016

2015-05-12）

廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項資助（YK2013B2N04）

（電子郵箱：tgh1973@163.com）