吳海芳　尹湘君　指導(dǎo)　何慶勇

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

·專家經(jīng)驗·

何慶勇運用九痛丸治療急性心肌梗死的經(jīng)驗*

吳海芳1，2尹湘君1，2指導(dǎo)何慶勇1△

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

九痛丸急性心肌梗死方證辨證經(jīng)方疊用經(jīng)驗

急性心肌梗死（AMI）是指主要由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞，導(dǎo)致心肌細胞因長時間缺血而死亡［1］。AMI屬于急性冠脈綜合征的范疇，包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。據(jù)《中國心血管報告2013》估計，目前全國心肌梗死人數(shù)為250萬，2011年AMI死亡率農(nóng)村為48.53/10萬，城市為47.36/10萬［2］。中醫(yī)治療AMI具有一定的優(yōu)勢及特色。九痛丸出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》，由附子、巴豆、吳茱萸等藥物組成，有破積逐寒，宣痹除痰之功，主治9種心痛及諸積冷邪閉血疾，在臨床上合理應(yīng)用常收奇效。然縱觀近代醫(yī)家著述，竟無人用此方，棄醫(yī)圣奇方于茫茫書海若此，實為可惜。何慶勇副教授系中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，何師心懷繼承發(fā)揚往圣絕學(xué)之志，夙耽于醫(yī)圣之書而以為樂，擅長運用經(jīng)方治療疑難雜癥［3-4］?，F(xiàn)僅就其應(yīng)用九痛丸治療急性心肌梗死的經(jīng)驗介紹如下。

1　九痛丸的方證

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》說“九痛丸治九種心痛……兼治卒中惡，腹脹痛，口不能言；又治連年積冷，流注心胸痛，并冷腫上氣，落馬墜車血疾等，皆主之。忌口如常法”。張仲景用九痛丸治療9種心痛，亦可治中惡不通、沉寒痼冷而致胸痛及冷腫上氣，又可治療外傷類疾病。關(guān)于此方主治，后世醫(yī)家有不少論述。如唐代孫思邈在《備急千金要方·卷十三》中說“九痛丸治九種心痛：一蟲心痛，二注心痛，三風心痛，四悸心痛，五食心痛，六飲心痛，七冷心痛，八熱心痛，九去來心痛。此之謂九痛。此方悉主之……好好將息，神驗”。藥王之言稍詳于仲景，解釋了九痛的具體含義。再如，明代王肯堂的《雜病證治準繩·諸痛門》有言“溫利謂治口食寒物于里者，如仲景九痛丸……治大實心痛之類是也”。王氏以為九痛丸可用來治療大實寒心痛類疾病。此外，清·尤在涇在《金匱要略心典·胸痹心痛短氣病脈證治第九》說“九痛者……而并以一藥治之者，豈痛雖有九，其因于積冷結(jié)氣所致者多耶”。尤氏認為9種心痛多由積寒所致，治病求因，是可以九痛丸溫開之。

何師反復(fù)品讀仲景原文及結(jié)合臨床實踐，認為人體經(jīng)脈臟腑當以通為順，以結(jié)、塞為逆，而寒邪性收引凝滯易結(jié)，熱邪性炎上易動。又《神農(nóng)本草經(jīng)》言附子“味辛，溫。主風寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒濕”；又巴豆“味辛，溫。主傷寒、溫瘧、寒熱，破癥瘕、結(jié)聚、堅積，留飲、淡癖……開通閉塞，利水谷道”，可知附子、巴豆皆性溫味辛而具溫通之性，所以九痛丸當以附子、巴豆為君，以溫通蕩滌五臟六腑之沉寒痼冷、癥瘕積聚。又吳茱萸、干姜、狼牙3藥有溫中散寒、除痹祛痰之功，以之為臣，以逐臟腑之寒熱。佐以人參以補五臟、除邪氣。故九痛丸可治療心胸積冷、卒中惡及外科血疾等。何師充分梳理古文獻及結(jié)合自身臨床實踐，認為九痛丸的方證是“心痛或胸悶，遇寒誘發(fā)或加重，舌淡苔白，脈沉弦緊”。

2　運用九痛丸治療急性心肌梗死的經(jīng)驗

2.1方證辨證與抓主癥辨證論治是中醫(yī)的特色，其可簡化為“辨方證，抓主癥，定方劑”。經(jīng)方大家胡希恕曾強調(diào)“方證是辨證的尖端”，可見方證是一種高級的辨證論治方法［5］。何師認為《傷寒雜病論》是仲景當年臨床的實踐記錄而方證辨證便是在還原以及重復(fù)仲景當年的臨床實踐過程。譬如，若遇見某位患者出現(xiàn)“常欲蹈其胸上”，遂用旋覆花湯，此過程便是《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》記載的“肝著，其人常欲蹈其胸上……旋覆花湯主之”，即醫(yī)圣某日某時診療經(jīng)過的再現(xiàn)。古代醫(yī)家亦有類似論述，柯韻伯在《傷寒論翼》說“仲景之方，因癥而設(shè)，非因經(jīng)而設(shè)，見此癥便與此方，是仲景活法”。那么何為方證？方證便是應(yīng)用方劑的依據(jù)憑證［6］。而九痛丸證，根據(jù)《金匱要略》原文可歸納為“九種心痛，卒中惡，積冷流注心胸痛，冷腫上氣，落馬墜車血疾，舌淡苔白，脈沉弦緊”。徐靈胎《傷寒類方》序中有言“不論從何經(jīng)來，從何經(jīng)去，而見癥施治，與仲景之意，無不吻合，豈非至便之法乎”，可見方證辨證在臨床上既實用又便捷。雖爾，經(jīng)方的方證往往多個，臨床上患者病情千變?nèi)f端，臨證之時常思緒繁雜、彷徨于諸方之中而莫之指歸。故在方證辨證的同時還應(yīng)抓主癥以執(zhí)簡馭繁。何謂主癥？何師認為每首方必有與其相對應(yīng)的主癥，此主癥能揭示該方的病機。通常情況，一方有一個主癥，一般不會超過3個。關(guān)于九痛丸的主癥，何師臨床經(jīng)驗總結(jié)是“心痛，遇寒誘發(fā)或加重”，而急性心肌梗死患者無論是ST段抬高型還是非ST段抬高型，只要符合“心痛，遇寒誘發(fā)或加重”方證者，皆可用之。

2.2重視相對劑量及煎服法近代名醫(yī)岳美中《岳美中醫(yī)學(xué)文集》說“在學(xué)習(xí)古方時，不但要牢記方內(nèi)的藥物，而且應(yīng)當牢記藥物的劑量，各藥之間的比例關(guān)系，以及煎服法等，只有這樣做，才能真正學(xué)到方劑的妙處”。經(jīng)方作為萬方之祖，尤當重視臨床上的藥物劑量。至于藥物劑量的重要性，以經(jīng)方為證。四逆湯原方“炙甘草二兩，干姜一兩半，生附子一枚”主治陽虛陰盛之四肢厥逆，惡寒倦臥，下利清谷，脈微細。若在四逆湯中生附子用大者一枚，干姜增至三兩，則變?yōu)橥}四逆湯，主治里寒極盛、格陽于外之手足厥逆，身反不惡寒，面赤，脈微細欲絕。加大干姜、附子用量，以有破陰回陽，通陽復(fù)脈之功。同樣的藥物組成，劑量一變，方名就變，主治也變了。再如桂枝湯，桂枝、芍藥等量，加桂二兩則為桂枝加桂湯，倍芍藥則為桂枝加芍藥湯，主治功用皆因劑量改變而變化。仲景之書中諸如此類例子不勝枚舉，可見醫(yī)圣用心良苦，唯恐后世醫(yī)家忽視劑量的重要性。盡管當代名醫(yī)李可呼吁“恢復(fù)經(jīng)方劑量，中醫(yī)再造輝煌”，然而實際臨床上應(yīng)用經(jīng)方時往往難以遵從原方原量，故選擇使用相對劑量（即方劑中各藥物之間的比例用量）。九痛丸原方劑量是“附子三兩，生狼牙一兩，巴豆一兩，人參、干姜、吳茱萸各一兩”，實際中由于藥房常不備巴豆、狼牙，故舍去之。何師秉承尊崇醫(yī)圣經(jīng)方本義及尊重臨床事實的精神，強調(diào)遵循相對劑量，即人參、干姜、吳茱萸等量，附子劑量應(yīng)該是方中諸藥的最大劑量（一般應(yīng)在15g以上，為安全起見可逐漸加量）。

仲景之書是東漢之前中醫(yī)臨床經(jīng)驗的結(jié)晶，極其重視煎服法。徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》亦言“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此……病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則特無功，而反有害，此不可不知也”?？紤]到急性心肌梗死患者病情危重，遂將丸劑改為湯劑，取其“湯者，蕩也”之意也。何師強調(diào)九痛丸原方是“酒下”，所以在服用前，可以往溫藥液中兌入10～20 mL左右白酒（具體量可視患者平日喝酒情況而定）。酒，《千金翼方·米谷部二十八味》言其“味苦，甘，辛，大熱……主行藥勢”，知其可以溫通心陽，故效果更佳。

2.3經(jīng)方疊用經(jīng)方疊用是方劑應(yīng)用的特殊形式，是在中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)下將兩首或兩首以上經(jīng)方相合為用［7］。經(jīng)方疊用首見于仲景，如治療表郁輕證的桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯以及治療太陽少陽并病的柴胡桂枝湯等方劑。后世醫(yī)家受仲景啟迪常經(jīng)方疊用而獲奇功，如劉完素的三一承氣湯即大小承氣湯與調(diào)胃承氣湯的疊用。

何師受先賢的啟發(fā)影響，臨證多疊加使用經(jīng)方，并在臨床上常取得較好的療效。九痛丸可用于治療遇寒誘發(fā)或加重的疾病，如急性心肌梗死，而臨床上此類患者可兼有胸悶、心前區(qū)刺痛，心懸痛，小便不利等癥狀，故可疊加其他經(jīng)方。若患者出現(xiàn)胸悶，后背發(fā)緊、疼痛，舌苔厚膩等癥狀，可以合用瓜蔞薤白半夏湯。若患者出現(xiàn)胸腹逆滿，兩脅下不適，脈弦等癥狀，可以合用枳實薤白桂枝湯。若患者自覺心臟有懸空感，胸脅悶痛，便可合用桂枝生姜枳實湯。若患者感覺心前區(qū)刺痛，皮膚粗糙起屑，舌質(zhì)暗，舌上有瘀點，即可合用桂枝茯苓丸。若患者出現(xiàn)小便淋漓不盡，口苦口干，尿色黃赤等癥狀，可以合用當歸貝母苦參丸。

3　典型醫(yī)案

患某，男性，74歲，初診日期：2015年1月26日。主訴：間斷胸痛16年，加重4 d?；颊哂?999年因受寒勞累后出現(xiàn)胸痛，就診于北京急救中心住院治療，診斷為急性心肌梗死，予輸液治療后（具體藥物不詳），癥狀緩解出院。2002年患者因胸痛反復(fù)發(fā)作，就診于北京朝陽醫(yī)院，診斷為“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，陳舊性心肌梗死”，冠脈造影提示冠脈3支病變，予冠脈旁路移植術(shù)治療，術(shù)后胸痛程度及發(fā)作頻率較前明顯緩解。同年后，又因心慌，就診于某醫(yī)院，診斷為“心律失常、房顫”，曾予口服鹽酸胺碘酮片治療，癥狀稍有緩解，后未系統(tǒng)治療。其后，患者定期就診于我院門診，接受口服燈盞生脈膠囊、丹蔞片等中成藥治療，但胸痛、心慌仍間斷發(fā)作，癥狀未見明顯緩解。2015年1月22日下午，患者因勞累、受涼后突發(fā)心前區(qū)疼痛，疼痛放射至左上臂，自行吸氧，舌下含服速效救心丸，1 h后癥狀緩解。近4 d來，上述癥狀于饑餓、飽食、受涼后反復(fù)加重，今日就診于本院急診，考慮急性心肌梗死，予硝酸甘油、丹紅注射液等藥物靜滴治療，癥狀未見明顯緩解。遂前往我處以求診治。刻下癥：頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛，疼痛劇烈，嚴重時不能忍受。每次疼痛持續(xù)10～15 min，一受寒則誘發(fā)，以刺痛為主，偶可放射至左上臂，幾乎每天均發(fā)作心前區(qū)疼痛，今晨2∶00小便后受寒，即發(fā)作疼痛，疼痛持續(xù)20 min，動則氣喘，胸前區(qū)不適，平素全身怕涼，少量白痰，不稠易咳，時有心慌，雙下肢輕度水腫，口干，納眠差，尿頻尿急，尿淋漓不盡，夜尿3次，大便每日2次，成形。舌淡暗，苔白膩，中間部分無苔，脈弦滑。輔助檢查：心肌肌鈣蛋白Ⅰ（CTNI）16.445μg/L。心電圖提示心房顫動，頻發(fā)室早，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，陳舊性下壁心肌梗死，V1～V6T波低平。西醫(yī)診斷：急性冠脈綜合征，急性非ST段抬高性心肌梗死（廣泛前壁），冠脈旁路移植術(shù)后，永久性心房顫動；中醫(yī)診斷：真心痛，證屬心陽痹阻、沉寒痼冷、血瘀濕停證。治則：溫通心陽，活血利濕。方用九痛丸合桂枝茯苓丸合當歸貝母苦參丸：黑順片15 g（先煎），黨參13 g，干姜13 g，制吳茱萸13 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁15 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，當歸20 g，苦參20 g，滑石塊10 g，浙貝母20 g。急煎1劑，水煎服，日1劑，分2次服用。服用5劑藥后胸痛已愈，全身怕冷明顯緩解。遂將黑順片降至10 g，制吳茱萸降至9 g，余藥不變。服用7劑藥后尿頻尿急尿亦明顯減輕，CTNI降至0.254 μg/L。隨訪患者2個月，病情穩(wěn)定，未見明顯不適。

按語：本案患者為老年男性，平素嗜食膏粱厚味，吸煙日久，遂致化運失司，瘀血水濕，諸邪互擾，阻遏陽氣，陽氣受阻，榮衛(wèi)相干，陽損陰勝，陰寒蓄結(jié)，經(jīng)脈凝滯，結(jié)塞不通，瘀血諸邪，愈發(fā)積結(jié)，久之以成心陽痹阻、沉寒痼冷、血瘀濕停之證。患者心陽痹阻，陽損陰勝，遂其癥可見“平素畏寒，每因受涼而誘發(fā)心痛”，符合“心痛，遇寒誘發(fā)或加重”的九痛丸方證?；颊摺靶那皡^(qū)疼痛，以刺痛為主，舌淡暗”，此為久病成瘀，瘀血痹阻經(jīng)脈的表現(xiàn)，符合桂枝茯苓丸證。又患者陽氣受損，州都之腑，化氣失司，津液難出，小便失約，水濕難行，濕停生熱，故可見“雙下肢輕度水腫，尿頻尿急，淋漓不盡，夜尿3次”，符合當歸貝母苦參丸證。綜合本案四診信息，據(jù)方證辨證，遂用九痛丸合桂枝茯苓丸合當歸貝母苦參丸，3方疊用，共奏溫通心陽、活血利濕之功。

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R249.8

A

1004-745X（2015）09-1556-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.018

2015-04-22）

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