張文曦　孔祥圖　指導(dǎo)　奚肇慶

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

奚肇慶教授以溫病學(xué)熱毒理論辨證論治惡性血液病發(fā)熱*

張文曦孔祥圖指導(dǎo)奚肇慶

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

溫病惡性血液病發(fā)熱

奚肇慶教授系江蘇省名中醫(yī)，中西醫(yī)結(jié)合急危重癥博士后流動(dòng)站導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)急診臨床基地外感發(fā)熱協(xié)作組組長(zhǎng)，江蘇省人感染禽流感中醫(yī)首席專家。奚教授從醫(yī)40余載，尤其擅長(zhǎng)治療外感溫?zé)岵?，提出了“透表清氣，達(dá)邪外出”治療原則，所創(chuàng)“透表清氣法”已成為中醫(yī)急診退熱的國(guó)家中醫(yī)臨床路徑［1］。筆者有幸?guī)煆霓蓭?，侍診左右，對(duì)其從溫病學(xué)熱毒理論辨證論治惡性血液病發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1　西醫(yī)對(duì)惡性血液病發(fā)熱的認(rèn)識(shí)

惡性血液病，指各型急慢性白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征等，其發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，死亡率高，是嚴(yán)重威脅人類健康的一類疾病。發(fā)熱是惡性血液病最常見的癥狀，可表現(xiàn)為低熱不退、中等度發(fā)熱、持續(xù)高熱，甚至出現(xiàn)感染性休克而危及生命?；颊甙l(fā)熱從病因上分為感染性發(fā)熱和腫瘤性發(fā)熱兩大類，前者是由感染各種細(xì)菌、病毒、真菌等病原微生物所致，后者則為腫瘤細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)或毒性產(chǎn)物所致，臨床尤以感染性發(fā)熱為多見。惡性血液病患者由于腫瘤細(xì)胞的克隆性增殖，抑制正常造血；腫瘤細(xì)胞在各系統(tǒng)的浸潤(rùn)，造成了患者自身體液和細(xì)胞免疫功能低下；加之化療骨髓抑制，所致白細(xì)胞減少，甚至粒細(xì)胞缺乏；糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制的使用，致其免疫功能更加低下，自身抵御病原微生物的作用很弱甚至喪失，故患者不管是對(duì)條件致病菌還是非條件致病菌都普遍易感。而惡性血液病患者由于重要臟器功能減退，化療耐受性差、化療后骨髓造血恢復(fù)緩慢，中性粒細(xì)胞減少或缺乏持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且常伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病，故感染性發(fā)熱成為嚴(yán)重威脅患者生存的原因之一。

2　中醫(yī)學(xué)對(duì)惡性血液病發(fā)熱的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中對(duì)惡性血液病發(fā)熱的描述多見于“外感發(fā)熱”“溫病”范疇。究其因，《素問·遺篇·刺法論》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問·評(píng)熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”。惡性血液病患者多先天腎精虧虛，致正氣虧虛，臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)、氣血失調(diào)，復(fù)感外感六淫或溫?zé)嵝岸镜龋岸境颂摱?，累及臟腑骨髓，致氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)而成。正如《醫(yī)宗必讀》云“正氣不足，而后邪氣踞之”，故正氣虧虛乃病之本，邪熱內(nèi)熾為病之標(biāo)。溫?zé)岫拘扒忠u人體，陽(yáng)熱亢盛，耗傷陰精，可出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、煩渴引飲、惡心嘔吐、腹脹疼痛、大便不調(diào)、腰膝酸軟、倦怠乏力等一系列衛(wèi)氣營(yíng)血變化證候。

3　衛(wèi)氣營(yíng)血理論辨證惡性血液病發(fā)熱

奚肇慶教授認(rèn)為，本病發(fā)熱應(yīng)從溫病學(xué)之衛(wèi)氣營(yíng)血理論辨證論治?；颊卟∑鸪Ｒ姁汉l(fā)熱、頭身疼痛、咽喉疼痛不適等“感冒”癥狀，此乃“溫邪上受，首先犯肺”。外感溫?zé)嶂?，侵及肌表肺衛(wèi)，正氣驅(qū)邪，正邪相爭(zhēng)，則見發(fā)熱惡寒；此后，患者往往發(fā)熱不退，漸至高熱或壯熱不退之勢(shì)，此即邪熱由衛(wèi)分向氣分深入的標(biāo)志；如出現(xiàn)皮膚紫斑、齒衄、鼻衄、甚至顱內(nèi)出血，出現(xiàn)神志昏迷等癥狀，此乃熱入營(yíng)血，擾亂神明，耗血?jiǎng)友驘釘_神明，瘀血內(nèi)閉神竅所致。另亦有發(fā)病即見高熱不退現(xiàn)象者，此乃邪氣熾盛，邪停衛(wèi)分階段太短或不經(jīng)衛(wèi)分，而徑入氣分所致，故本病可用溫病學(xué)之衛(wèi)氣營(yíng)血理論進(jìn)行辨證。

奚肇慶教授針對(duì)惡性血液病的病機(jī)提出“伏毒論”，認(rèn)為本病患者病機(jī)多為“營(yíng)血伏毒，外邪誘發(fā)，血熱瘀毒，正不勝邪”，以邪實(shí)為主，實(shí)多虛少，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)［2］，馭繁就簡(jiǎn)，將本病病機(jī)歸為“熱毒熾盛”，其傳變過程中可出現(xiàn)“氣陰兩虛”“熱傷血絡(luò)”等表現(xiàn)。

4　“清氣泄熱，涼營(yíng)透邪”法論治惡性血液病發(fā)熱

治療方面，奚教授在繼承吳門醫(yī)學(xué)（葉天士等代表）、山陽(yáng)醫(yī)學(xué)（吳鞠通）溫病外感發(fā)熱的理論，遵循葉天士“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣”［3］及“入血猶恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀钡幕A(chǔ)上，根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了不能拘泥于傳統(tǒng)的“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”及“到氣才可清氣”的尾隨療法，主張采用先證而治，截?cái)嗯まD(zhuǎn)的法則［4］。奚教授認(rèn)為，溫邪具有陽(yáng)熱屬性，提出“溫者清之”的原則，提出衛(wèi)分、氣分階段時(shí)即用清氣泄熱，涼營(yíng)透邪并重的治法，即早期可用清熱解毒，直折伏遏之溫毒，抑制病源，以截?cái)嗷蚩s短病程，阻截傳變。如常用銀花、連翹、生知母、生石膏、牡丹皮、玄參、板藍(lán)根、升麻、鴨跖草等，截?cái)酄I(yíng)血病情的變化。選方用藥則自擬“清解涼血方，以經(jīng)方羌藍(lán)石膏湯合犀角地黃湯加減組方，并根據(jù)臨證加減，同時(shí)配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗感染藥物以治療。

方中常以金銀花、羌活清熱解毒透表，使熱毒之邪從表而解；石膏、知母取“白虎湯”之義，石膏辛甘大寒，以制陽(yáng)明（氣分）內(nèi)盛之熱；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，一以助石膏清肺胃熱，一以借苦寒潤(rùn)燥以滋陰。水牛角清熱涼血，生地黃、玄參協(xié)同水牛角以清血分熱毒并涼血止血；赤芍清營(yíng)涼血，牡丹皮清熱涼血散瘀，白花蛇舌草、黃芩、板藍(lán)根清解熱毒，生地黃養(yǎng)陰清熱，地骨皮清虛熱，本方應(yīng)用咸寒入營(yíng)，涼血苦降，能使熱挫而血止、毒清而陰復(fù)。此外現(xiàn)代藥效研究發(fā)現(xiàn)，白花蛇舌草、黃芩能抑制白血病細(xì)胞，并有廣譜的抗菌作用。黃芪補(bǔ)益氣血，減輕骨髓抑制，促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)，同時(shí)也有抑制白血病細(xì)胞及調(diào)節(jié)免疫的作用。同時(shí)顧及“存得一分津液，便有一分生機(jī)”的原則，以甘寒藥物予清養(yǎng)陰液，如沙參麥冬湯、石斛、地骨皮、枇杷葉等物，或又復(fù)入益氣之品，如西洋參、太子參、白術(shù)等，存津液、益津氣，以存生機(jī)。總之對(duì)于惡性血液病發(fā)熱的治療，以“清熱解毒”法貫穿于治療始終，并隨證佐以“養(yǎng)陰生津”“涼血止血”之法。

5　驗(yàn)案舉隅

案1：患某，男性，20歲，粒細(xì)胞肉瘤?；颊?011年2月因右側(cè)臀部疼痛，行MRI示：骶椎信號(hào)異常，右側(cè)見巨大軟組織腫塊影。穿刺病理檢查示：右側(cè)骶骨惡性腫瘤。免疫組化提示LCA（2+），CD43（2+），CD3部分（+），CD20（-），MPO散在（+），Lysozyme散在（+），CD68散在（+），CD117（-），CD15（-），Syn（-），CKL（-），TdT（-），KCp（-），ki-67約80%，淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，符合粒細(xì)胞肉瘤。多次行化療及局部放療，但半年前復(fù)查骨髓示骨髓內(nèi)見到白血病細(xì)胞，考慮疾病進(jìn)展，進(jìn)入急性白血病狀態(tài)。西醫(yī)診斷：急性白血病，粒細(xì)胞肉瘤。中醫(yī)診斷：痰核。初診（2013年6月25日）：患者低熱，右臀部腫脹、麻木，牽及右下肢，右側(cè)腹股溝處能觸及多枚淋巴結(jié)，如蠶豆、鴿蛋大小，乏力，自汗易汗，大便解之無(wú)力，胃納欠佳，飽脹感，口干。舌質(zhì)偏紅，苔淡黃膩，邊有齒印，脈細(xì)滑數(shù)。擬方：生地黃10g，玄參10g，柴胡8 g，蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，太子參l2 g，黃芪12 g，當(dāng)歸尾10 g，枳實(shí)10 g，生薏苡仁12 g，升麻6 g，鹿角霜12 g，浙貝母10 g，山慈菇10 g，炮穿山甲6 g，炙皂角刺10 g，生甘草4 g。7劑，每日1劑，分2次口服。二診（2013年7月2日）：患者右下肢腫脹有所緩解，舌淡紫紅，苔淡黃膩，大便解之不暢，中脘痞脹。原方加桔梗7 g，橘皮8 g，制大黃5 g。7劑，每日1劑，分2次口服。三診（2013年7月9日）：午后發(fā)熱，口干，大汗，稍有惡寒，下肢浮腫，口干口苦，惡心欲吐，大便時(shí)有出血、黏凍，中脘痞脹，時(shí)有腹痛，脈細(xì)弦滑。生曬參4 g，生石膏30 g，知母10 g，黃芩10 g，淡豆豉10 g，柴胡10 g，姜半夏10 g，金銀花10 g，葛花12 g，葛根12 g，川黃連4 g，木香8 g，蒲公英15 g，鴨跖草15 g，炒山梔12 g，生甘草4 g。7劑，每日1劑，分2次口服。1周后，患者體溫接近正常，遂于化療控制本病。

按語(yǔ)：粒細(xì)胞肉瘤為高危惡性血液病，且患者已進(jìn)入急性白血病狀態(tài)，反復(fù)放化療無(wú)效，正氣虧虛，邪毒內(nèi)盛，正虛毒結(jié)，預(yù)后極差，中醫(yī)辨證屬陰疽，乃氣虛，頑痰瘀血膠結(jié)，故治療以益氣扶正，化痰散結(jié)。以太子參、黃芪、白術(shù)以益氣扶正，以浙貝母、山慈菇、炮穿山甲、炙皂角刺滌痰散結(jié)、破血逐瘀，蒼術(shù)、薏苡仁以化痰利水。患者發(fā)熱，考慮邪毒內(nèi)蘊(yùn)，故予石膏、知母清熱瀉火、解肌透熱；其中石膏、知母取“白虎湯”之義，石膏辛甘大寒，以制陽(yáng)明（氣分）內(nèi)盛之熱；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，一則助石膏清肺胃熱，二則借苦寒潤(rùn)燥以滋陰。金銀花、梔子、葛花清熱解毒透表，使熱毒之邪從表而解；黃芩、鴨跖草清熱涼血、解肌除煩、利咽止痛；黃芩與柴胡配伍，一散一清，清熱瀉火力強(qiáng)，善治外感熱病，另外黃芩主入肺經(jīng)，善清瀉肺火及上焦實(shí)熱；甘草為使，扶正以助祛邪。

案2：患某，男性，56歲，2年前確診急性T淋巴細(xì)胞白血病，經(jīng)Hyper-CVAD方案化療后緩解，但3個(gè)療程化療后出現(xiàn)髓外復(fù)發(fā)，又予奈拉濱3個(gè)療程后復(fù)查示2次緩解。此后予甲強(qiáng)龍聯(lián)合CAG化療2個(gè)周期，但今年4月復(fù)查骨髓示原幼淋占16%，提示本病第3次復(fù)發(fā)。2周前查骨髓示：原始及幼稚淋巴細(xì)胞點(diǎn)占46%，遂于行大劑量阿糖胞苷聯(lián)合伊達(dá)比星化療。4天前患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫達(dá)40℃，血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC）0.2×109/L，中性粒細(xì)胞（ANC）0.02×109/L，血紅蛋白（HB）70 g/L，血小板（PLT）12×109/L；予亞胺培南西司他丁抗感染，并予輸血支持。西醫(yī)診斷：急性T淋巴細(xì)胞白血?。◤?fù)發(fā)），中醫(yī)診斷：髓勞。初診（2013年6月18日）患者自覺惡寒發(fā)熱，中脘痞阻，納谷不香，雙下肢麻木，舌質(zhì)淡紫，邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)，微滑，血常規(guī)示：WBC 0.1×109/L，ANC 0×109/L，HB 63 g/L，PLT 10×109/L。血培養(yǎng)示：肺炎克雷伯肺炎亞種。方藥為：生曬參5 g，黃芪12 g，炒白術(shù)、炒白芍各10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃12 g，砂仁4 g，紫菀10 g，川貝母3 g，枳實(shí)10 g，炙雞金10 g，柴胡10 g，升麻6 g，甘草3 g。7劑，每日1劑，分2次口服。二診（2013年6月25日）：患者體溫有所下降，原方去柴胡、升麻，加連翹12 g，炒山梔12 g，淡豆豉10 g。7劑，每日1劑，分2次口服。三診（2013年7月2日）：發(fā)熱未再反復(fù)，汗多，舌淡紫，邊有齒印，舌痛已除，寐差，納可。上方去連翹、淡豆豉，加茯神12 g，酸棗仁12 g。7劑，每日1劑，分2次口服。同時(shí)行化療以控制本病。四診（2013年7月23日）：患者1周前再次行大劑量鞏固化療，現(xiàn)極度乏力，神疲懶言，言語(yǔ)無(wú)力，汗出有緩，思食，稍食則脘腹作脹，大便日行，夜寐欠佳，醒后難以再寐，舌質(zhì)淡紫，胖嫩，邊有齒印，脈細(xì)小滑，苔根淡黃膩。血常規(guī)示：WBC 2.32×109/L，ANC 2.02×109/L，HB 70 g/L，PLT 69×109/L。調(diào)整處方：西洋參4 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，茯神12 g，酸棗仁12 g，靈磁石20 g，砂仁3 g，木香7 g，炒蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，枳實(shí)10 g，黃連4 g，肉桂6 g，炙雞金10 g，仙鶴草15 g，甘草3 g。7劑，每日1劑，分2次口服。五診（2013年8月6日）：患者化療后3周，但血象仍極低，伴發(fā)熱2 d，已予亞胺培南西司他丁抗感染?，F(xiàn)患者發(fā)熱、無(wú)惡寒寒戰(zhàn)，雙下肢麻木好轉(zhuǎn)，口淡無(wú)味，小溲難解，予導(dǎo)尿，大便2 d未行，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，邊有齒印。證屬中氣不足，二便不行。血常規(guī)示：WBC0.6×109/L，ANC 0.4×109/L，HB 80 g/L，PLT 9×109/L。方藥：生曬參4 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，茯苓12 g，炒白術(shù)、炒白芍各10g，枳實(shí)10g，升麻6g，柴胡10g，黃芩10g，鱉甲10g，雞內(nèi)金10 g，甘草3 g，仙鶴草15 g。7劑，每日1劑，分2次口服。六診（2013年8月13日），患者粒細(xì)胞已恢復(fù)，但血小板仍低，鼻腔出血，胃納不佳，舌質(zhì)淡紫胖，邊有齒印，苔淡黃白。血常規(guī)示：WBC 11.9×109/L，ANC 9.8×109/L，HB 75 g/L，PLT 15×109/L。以7月23日方去川黃連、肉桂，加蔻仁6 g，陳皮8 g，茯苓12 g。7劑，每日1劑，分2次口服。1周后患者痊愈出院。

按語(yǔ)：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病是機(jī)體對(duì)致病邪毒所產(chǎn)生的一種病態(tài)反映。藥物、化學(xué)毒物、物理輻射、病毒等，按中醫(yī)來(lái)講其實(shí)都是毒邪。血液病患者或長(zhǎng)期接受大劑量激素治療，或化療、放療后，內(nèi)外邪毒相加，更伐傷正氣。本例患者為難治復(fù)發(fā)的白血病，由于化療對(duì)骨髓的抑制作用，使三系造血細(xì)胞受到嚴(yán)重抑制，最易出現(xiàn)感染和出血等并發(fā)癥，表現(xiàn)為頭昏乏力、倦怠懶言、皮膚瘀斑、面色蒼白，舌淡苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)等氣血兩虛之癥狀。此時(shí)免疫和造血功能已被摧毀，實(shí)乃骨髓空虛，加之因化療藥物的攻伐，脾氣受損，因此對(duì)于化療后、恢復(fù)期，治療需補(bǔ)益氣血、補(bǔ)腎填精為主，且健脾之力當(dāng)加強(qiáng)。通常在益腎填精的基礎(chǔ)上，常以黃芪、黨參、白術(shù)、山藥健脾益氣，此外常重用血肉有形之品，如鹿角膠，阿膠、紫河車、龜板等以填精生髓，以助正常骨髓造血功能的恢復(fù)。但該患者舌質(zhì)淡，氣虛之象明顯，且有中脘痞阻，納谷不香等癥狀，故不宜使用血肉有情之物，以防滋膩礙胃，虛不受補(bǔ)，故不用女貞子、墨旱蓮等養(yǎng)陰，而應(yīng)以補(bǔ)氣為主，故將西洋參換生曬參。并予砂仁以解地黃之滋膩。待脾虛癥狀得緩后，再以鱉甲之血肉有情之物以滋腎。

奚肇慶教授常以梔子12 g，淡豆豉10 g合用，治療外感熱病，邪熱內(nèi)郁胸中，心中懊憹，煩熱不眠。此二藥同用源于《傷寒論》。如第221條云“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒、反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反讝語(yǔ)；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之”。第228條云“陽(yáng)明病下之其外有熱，手足溫不結(jié)胸，心中懊惱，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之”。取梔子味苦性寒，泄熱除煩，香豉體輕氣寒，升散調(diào)中。二者相合，降中有宣，宣中有降，共奏透邪泄熱，除煩解郁之功。

［1］奚肇慶，余婉蓉，劉清泉，等.外感發(fā)熱門診中醫(yī)臨床路徑［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22（7）：1147-1148.

［2］奚肇慶，周賢梅，仲景，等.從溫病辨治人感染H7N9禽流感重癥肺炎一例［J］.中醫(yī)雜志，2013，54（14）：1258-1260.

［3］林培正，谷曉紅．溫病學(xué)［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012.

［4］奚肇慶，張文曦.醫(yī)苑蹊徑——奚肇慶急重癥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)案集［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

R249.8

A

1004-745X（2015）09-1559-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.019

2015-04-22）

江蘇省優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才研修專項(xiàng)（YX1204）