單聯(lián)喆，蘇慶民

《傷寒論》陰陽(yáng)觀的臨床辨證思維

單聯(lián)喆1，蘇慶民2

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700; 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，北京 100700)

陰陽(yáng)觀是《傷寒論》辨證的基本思想，故據(jù)此探討《傷寒論》的臨床思維。陰陽(yáng)通過(guò)脈象定位，寸脈分經(jīng)以候陽(yáng);陽(yáng)者氣之統(tǒng)，尺脈分經(jīng)以候陰，陰者血之注。由于陰陽(yáng)失和引起全身氣血分布的變化，形成表里寒熱虛實(shí)的不同證候。因此治療上通過(guò)先表后里、先里后表、表里兼治、和解表里等治則調(diào)整氣血分配，最終達(dá)到陰陽(yáng)自和的治療目的，體現(xiàn)了內(nèi)經(jīng)“察色按脈先別陰陽(yáng)”、“和于陰陽(yáng)”的診治思想，只有掌握陰陽(yáng)的內(nèi)涵和陰陽(yáng)引起寒熱虛實(shí)的氣血變化，才能真正理解《傷寒論》的臨床思維。

《傷寒論》;陰陽(yáng);氣血;表里治則;臨床思維

陰陽(yáng)觀是《傷寒論》辨證的基本思想。對(duì)于陰陽(yáng)的認(rèn)識(shí)，大多從西方辯證法角度解釋，認(rèn)為陰陽(yáng)即“矛盾的對(duì)立統(tǒng)一”，是哲學(xué)的說(shuō)理工具，這種認(rèn)識(shí)是不確切的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》是從古代宇宙觀出發(fā)來(lái)認(rèn)識(shí)人體的陰陽(yáng)觀，陰陽(yáng)具有物質(zhì)內(nèi)涵，可以度量，陰陽(yáng)相互作用呈現(xiàn)多種關(guān)系。只有理解陰陽(yáng)失和引起的氣血變化表現(xiàn)出寒熱虛實(shí)的證候，才能把握《傷寒論》的理論精髓和臨床思維。

1 陰陽(yáng)與氣血

《桂林古本傷寒論》中詳細(xì)闡述了陰陽(yáng)定位與氣血的關(guān)系:“師曰:脈分寸關(guān)尺，寸脈分經(jīng)以候陽(yáng)，陽(yáng)者氣之統(tǒng)也;尺脈分經(jīng)以候陰，陰者血之注也;故曰陰陽(yáng)。關(guān)上陰陽(yáng)交界，應(yīng)氣血升降，分經(jīng)以候中州之氣。(《桂林古本傷寒論·平脈法》)”氣的產(chǎn)生與心肺的功能相關(guān)，血的產(chǎn)生與脾胃有關(guān)?！爸薪故軞馊≈?，變化而赤，是謂血”(《靈樞·決氣》)，由脾胃吸收食物精微物質(zhì)生成血(營(yíng)血)。氣血運(yùn)化全身，將上下(三焦)、表里(包括半表半里)連為一體，陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)通過(guò)氣血在全身的循行表現(xiàn)出來(lái)。

“問曰:脈何以知?dú)庋K腑之診也?師曰:脈乃氣血先見。氣血有盛衰，臟腑有偏勝。氣血俱盛，脈陰陽(yáng)俱盛;氣血俱衰，脈陰陽(yáng)俱衰。氣獨(dú)勝者，則脈強(qiáng);血獨(dú)盛者，則脈滑。氣偏衰者，則脈微;血偏衰者，則脈澀。氣血和者，則脈緩;氣血平者，則脈平;氣血亂者，則脈亂;氣血脫者，則脈絕;陽(yáng)迫氣血，則脈數(shù);陰阻氣血，則脈遲。若感于邪，氣血擾動(dòng)，脈隨變化，變化無(wú)窮，氣血使之。病變百端，本原別之。欲知病源，當(dāng)憑脈變;欲知病變，先揣其本，本之不齊，在人體躬。相體以診，病無(wú)遁情［1］(《桂林古本傷寒論·平脈法》)?！泵}象反映了氣血盛衰的狀態(tài):如氣血俱盛、氣血俱衰，氣獨(dú)勝、血獨(dú)盛，氣偏衰、血偏衰，氣血和、氣血平，氣血亂、氣血脫，陽(yáng)迫氣血等。通過(guò)診脈測(cè)知?dú)庋K腑的情況。

陰陽(yáng)通過(guò)上下表里氣血變化來(lái)反映，表現(xiàn)出寒熱虛實(shí)的各種癥狀。陰陽(yáng)以寒熱為進(jìn)退，陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒。如《傷寒論》第342條:“傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。寒多熱少，陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也?！钡?69條:“傷寒六七日，無(wú)大熱，其人躁煩者，此為陽(yáng)去入陰故也?！背鞍l(fā)熱”“惡寒”外，還有“寒濕在里(第258條)”、“瘀熱在里(第262條)”、“以其藏有寒當(dāng)溫之(第277條)”“熱則消谷喜饑、協(xié)熱便膿血(第257條)”“其人內(nèi)有久寒(第352條)”等，這些寒熱的概念都是疾病本質(zhì)非言證候。而寒熱本質(zhì)的得出是辨析思考，脈證相合時(shí)容易確定，而脈證不合時(shí)需要仔細(xì)辨析?！懊}遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之(第208條)”。此條陽(yáng)病現(xiàn)陰脈，大承氣湯的熱實(shí)證表現(xiàn)出遲脈的假象?！安∪嗣}數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也(第122條)”。此為陰病有陽(yáng)脈，胃中虛冷卻表現(xiàn)出數(shù)脈客熱的假象。

關(guān)于虛實(shí)的概念。虛，空虛，物質(zhì)缺乏，而實(shí)則指充實(shí)，實(shí)有其物?！敖Y(jié)胸?zé)釋?shí)”(第135條)、“胸中實(shí)不可下”(第324條)，如果無(wú)物怎么可以用“下”法?“所謂“陰平陽(yáng)秘”，有形之質(zhì)以“平”為度，物質(zhì)能量積聚過(guò)多表現(xiàn)為“實(shí)”，過(guò)少表現(xiàn)為“虛”。

仔細(xì)辨析可以看出，《傷寒論》中寒熱虛實(shí)都是非常具體的概念，所指為疾病本質(zhì)，并非證候的含義，本質(zhì)是現(xiàn)象之綜合分析后的最終判定，所以《傷寒論》的概念無(wú)浮辭、無(wú)歧義。而后世之說(shuō)，證候現(xiàn)象與證型本質(zhì)不分、概念不清晰，導(dǎo)致辨證的混亂。

寒熱虛實(shí)反映了陰陽(yáng)的相互作用有4種情況?！鞍l(fā)汗后惡寒者，虛故也;不惡寒，但熱者，實(shí)也。當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯”。第104條:“潮熱者，實(shí)也?！钡?82條:“下焦虛有寒，不能制水?！睙釋?shí)為陰陽(yáng)俱盛，寒虛為陰陽(yáng)俱衰?！疤撡贇?、氣逆欲吐”的竹葉石膏湯證為虛證，但陰液匱乏，陽(yáng)勝則熱，以熱為本質(zhì);“發(fā)熱、脈沉緊、脅下痛”的大黃附子湯，為實(shí)證，陰勝則寒，以寒為本質(zhì)。所以寒熱是整體的。再看第7條:“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也;無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”，應(yīng)是張仲景辨別陰陽(yáng)的總綱。所以《傷寒論》的辨證，以表里寒熱虛實(shí)來(lái)測(cè)陰陽(yáng)之消長(zhǎng)進(jìn)退，把握整體的動(dòng)態(tài)變化。

2 表里治則調(diào)整氣血分配

氣血理論是中醫(yī)整體思維的核心思想。在《傷寒論》中，病可汗不可汗、可下不可下等都是測(cè)度了整體氣血的變化，才能給出全面準(zhǔn)確的治療。調(diào)整氣血是中醫(yī)治療的根本法則，只有氣血充盈、分布均衡，陰陽(yáng)才能協(xié)調(diào)，機(jī)體的自愈機(jī)能才能發(fā)揮出來(lái)。而表里先后的治療順序，為歷代醫(yī)家所重視。

2.1 先表后里

第36條:“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！碧?yáng)與陽(yáng)明合病，其證出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、喘而胸滿，雖可能有大便秘結(jié)之里證，但此時(shí)以表證為主，風(fēng)寒外束、肺氣被阻為疾病的主要矛盾，所以先宜麻黃湯解表，得汗之后表邪外解，諸證自除，若表解后大便不通再給予潤(rùn)腸通便。第164條:“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞。當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。”此條痞證兼表，而痞并不是危重證，不需急救其里，因此先解其表再治其痞。

在氣血充沛的情況下，脈浮說(shuō)明氣血亢盛于表，脈沉說(shuō)明氣血偏于里?；蚝够蛳露际箽庋植枷鄬?duì)均衡，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)態(tài)。第93條:“太陽(yáng)病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也，里未合，然后復(fù)下之。”通過(guò)治療病人汗出、瀉下，使其表里氣血調(diào)和，即是陰陽(yáng)妙用之道。

2.2 先里后表

第49條:“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈?！钡?0條:“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然?以榮氣不足，血少故也。”發(fā)汗亡陽(yáng)，使表里俱虛，“血汗同源”，因尺中脈微、尺中遲，都是“榮氣不足、血少”(血容量不足)的表現(xiàn)，這樣的情況下發(fā)汗解表，就會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)氣并竭的情況。第62條:“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！庇霉鹬π录訙?，方中用人參芍藥生姜加強(qiáng)里部氣血運(yùn)化之源而祛除表邪。

許叔微治傷寒1例，即是采用先實(shí)里后解表的方法?！鞍l(fā)熱，頭疼，煩渴，脈雖浮數(shù)而無(wú)力，尺以下遲而弱。予曰:雖屬麻黃證，而尺遲弱。仲景曰:尺中遲者，榮氣不足，血?dú)馕⑸?，未可發(fā)汗?！庇栌诮ㄖ袦赢?dāng)歸、黃芪令飲。翌日脈尚爾，其家煎迫，日夜督發(fā)汗藥，言幾不遜矣。予忍之，但只用建中調(diào)榮而已。至五日尺部方應(yīng)，遂投麻黃湯。啜第二服，發(fā)狂，須臾稍定，略睡已得汗矣。”許叔微強(qiáng)調(diào)表里治療先后次序的重要性:“醫(yī)者亦須顧其表里虛實(shí)，待其時(shí)日。若不循次第，暫時(shí)得安，虧損五臟，以促壽限，何足貴也?！?/p>

還有溫里然后發(fā)表的情況。第91條:”傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里;后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表?！钡?72條:“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。”病人里虛寒，見下利清谷、腹脹滿等癥，風(fēng)寒又凝滯經(jīng)絡(luò)而身疼痛，若解表去寒必傷里陽(yáng)，故先溫陽(yáng)救里，待陽(yáng)氣恢復(fù)再發(fā)汗解表。

許叔微提出:“傷寒不拘陰證陽(yáng)證，陰毒陽(yáng)毒。要之真氣強(qiáng)壯者易治，真氣不守，受邪才重，便有必死之道。何也，陽(yáng)證宜下，真氣弱，則下之便脫。陰證宜溫，真陰弱，溫之則客熱便生。故醫(yī)者難于用藥。非病不可治也。主本無(wú)力也。［2］”病情達(dá)到真陰真陽(yáng)俱弱的程度，醫(yī)者難以用藥，病難治愈。

第29條:“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草于姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之?！睆拇藯l可以很明晰地看出表里緩急的治療層次，本是芍藥甘草湯證誤認(rèn)為桂枝湯證，結(jié)果傷胃陽(yáng)，導(dǎo)致厥逆、咽中干、煩躁吐逆。誤治后以扶陽(yáng)為第一位，然后治療腳攣急一癥，最后用調(diào)胃承氣湯處理甘草干姜湯所致胃熱傷陰的問題。

2.3 表里兼治

表里兼治在《傷寒論》中有桂枝加厚樸杏子湯證、大青龍湯證、小青龍湯證、厚樸七物湯證、葛根芩連湯證和葛根加半夏湯證。葛根芩連湯屬于表邪內(nèi)陷的情況，所以引熱出表;大青龍湯是表寒兼里熱煩躁證，小青龍湯是表寒兼里寒飲的情況?！督饏T要略》中的厚樸七物湯是桂枝湯與小承氣湯的合方，可以治消化道疾病以及心血管病，為表寒與里實(shí)的合并癥。由于表里同病成為一體，單治表或單治里都無(wú)法解決，因此必須表里同治。

2.4 和解表里

半表半里在軀殼之里、腸胃之外。邪結(jié)半表半里，既影響及表而出現(xiàn)表證，又可影響及里而出現(xiàn)里證，發(fā)汗、吐下都不能解決問題，只有用小柴胡湯和解。如第379條:“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！卑l(fā)熱是邪連于表，嘔是邪迫于里。在外感熱病中，只要“嘔而發(fā)熱”就是邪結(jié)于半表半里，外連于表，內(nèi)迫于胃，宜和解之。《傷寒論》中，只要邪入半表半里的任何部位，如邪結(jié)脅下、熱入血室等，都是以小柴胡湯和治之?！靶貫殛?yáng)，腹為陰”，小柴胡湯能夠溝通上下表里、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，使“上焦得通、津液得下，身濈然汗出而解”，有發(fā)汗、利小便、通大便、協(xié)調(diào)全身的作用。還有柴胡劑的合并證柴胡桂枝湯證(半表半里合并表證)、柴胡桂枝干姜湯證(半表半里合并太陰里寒證)、大柴胡湯證和小柴胡加芒硝湯證(半表半里合并陽(yáng)明里實(shí)證)。

2.5 表里寒熱的假象

要注意的是陽(yáng)盛格陰、陰盛格陽(yáng)的情況，如第219條白虎湯證:“三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，譫語(yǔ)，遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之?！庇捎谛盁釤胧ⅲ舴趦?nèi)，陽(yáng)不外達(dá)，肌膚不得陽(yáng)氣溫煦而致手足逆冷，其冷是假象，熱是本質(zhì)，實(shí)為熱極似陰。第225條:“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之?！标?yáng)虛寒盛，寒氣內(nèi)結(jié)，格陽(yáng)于外而致表熱，必須急以四逆湯溫陽(yáng)散寒，陽(yáng)復(fù)寒散，表里陽(yáng)氣相通而無(wú)格拒之勢(shì)，則表熱自除。

氣血在體內(nèi)周而復(fù)始的循環(huán)，水漏下兩刻，繞周身一圈。在機(jī)體中，誰(shuí)也不能給氣血?jiǎng)澖缦蓿丝淌求w表之血，彼刻就是胃腸之血。如果內(nèi)臟血液過(guò)度集中，外周血就少。所以，通過(guò)補(bǔ)充化源、調(diào)配氣血的分布，解決陰陽(yáng)相和的問題，這就是表里先后治療的根本道理。

3 陰陽(yáng)相和的治療宗旨

第58條:“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈?！边@條是《傷寒論》治療的總綱，不論陽(yáng)多陰少、陰多陽(yáng)少，總以“陰陽(yáng)相和”為目的。第93條:“太陽(yáng)病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復(fù)下之?！钡?9條:“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈?！背诉€有桂枝加附子湯治“發(fā)汗漏不止”，陽(yáng)虛津脫用附子扶陽(yáng)固表;炙甘草湯證用桂枝與諸類滋陰養(yǎng)血藥相合，也取其陽(yáng)生陰長(zhǎng)之意。四逆湯類選用附子、干姜大辛大熱回陽(yáng)之品，在陰陽(yáng)俱損的情況下，以顧護(hù)陽(yáng)氣為主，因?yàn)椤坝行沃庪y以速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”。《傷寒論》始終圍繞陰陽(yáng)相和的宗旨進(jìn)行治療。

總之，《傷寒論》貫穿了內(nèi)經(jīng)“察色按脈、先別陰陽(yáng)”、“和于陰陽(yáng)”的診治思想，只有深入理解陰陽(yáng)的內(nèi)涵，以及寒熱虛實(shí)體現(xiàn)的氣血陰陽(yáng)變化，才能真正理解《傷寒論》的臨床思維。

［1］張仲景.桂林古本傷寒雜病論［M］.北京:學(xué)苑出版社，2015.

［2］劉景超，李具雙.許叔微醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006:58.

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:1006-3250(2015)11-1342-02

2015-04-11

單聯(lián)喆(1974-)，女，山西霍州人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事整體醫(yī)學(xué)方法論的臨床與研究。