黃 斯，趙國平，藍(lán) 海，黃妍麗，楊 威

(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣州 510632)

《傷寒論》“小便不利”與“小便難”病機(jī)辨析?

黃 斯，趙國平△，藍(lán) 海，黃妍麗，楊 威

(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣州 510632)

《傷寒論》中反復(fù)使用“小便不利”“小便難”描述小便異常的現(xiàn)象，筆者認(rèn)為二者意義不同。“小便不利”是由于水濕阻滯三焦、濕熱互結(jié)、風(fēng)濕相搏、小腸泌別清濁受阻等導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)不利;“小便難”則是因大熱、誤治導(dǎo)致汗出過多，或脾胃衰敗不能化生津液，而致陰津缺乏。故試對(duì)相關(guān)的31個(gè)條文進(jìn)行病因病機(jī)分析歸納，并結(jié)合《金匱要略》相關(guān)論述探討兩者病機(jī)的區(qū)別。

《傷寒論》;小便不利;小便難;病機(jī)

《傷寒論》用于描述小便異常的詞語很多，包括“小便不利”、“小便難”、“小便少”、“欲小便不得”、“不尿”、“小便數(shù)少”等，其中“小便不利”和“小便難”使用最多，分別涉及24個(gè)和7個(gè)條文。歷代傷寒論研究者大多對(duì)這些詞語不作區(qū)分，全部解釋為小便不利。然而，張仲景作《傷寒論》用詞簡(jiǎn)潔嚴(yán)謹(jǐn)，“小便不利”、“小便難”在全文中交替出現(xiàn)，絕非某種巧合或傳抄錯(cuò)誤，而是張仲景據(jù)此表示小便異常中的某種區(qū)別，本文試從病機(jī)對(duì)此問題進(jìn)行探析。

1 小便不利病機(jī)探究

1.1 水氣阻滯三焦，氣化不利

《素問·靈蘭秘典論》云:“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比故侨梭w六腑之一，具有通行水液、主持諸氣的生理功能。若水濕之氣阻滯三焦通路，三焦通降不利，則身體多余水液不能順利排入膀胱，流溢在機(jī)體各處。《靈樞·邪氣藏府病形》謂:“三焦病者……不得小便，窘急”，就會(huì)出現(xiàn)小便不利的現(xiàn)象。

對(duì)此張仲景皆使用“茯苓”1味，或原方中有茯苓(28條、71條、107條、156條、223條、316條)，或在兼有“小便不利”時(shí)酌加茯苓(40條、96條、318條)。有關(guān)茯苓功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂:“主胸脅逆氣……心下結(jié)痛……咳逆，口焦舌干，利小便?！薄睹t(yī)別錄》謂“開胸腑，調(diào)臟氣，伐腎邪?！笨梢娷蜍呔哂姓{(diào)節(jié)全身氣機(jī)、通利小便的作用?！端幤坊x》更是詳細(xì)敘述:“治停蓄邪水……通調(diào)水道，以輸膀胱，故小便多而能止，澀而能利。”茯苓甘淡平和，能去除惡水、推動(dòng)水液運(yùn)行、通利三焦［1］。朱丹溪在《本草衍義補(bǔ)遺》中說:“茯苓，仲景利小便多用之，此治暴新病之要藥也，若陰虛者，恐未為宜。”對(duì)于運(yùn)用茯苓治療三焦氣機(jī)不暢的小便不利作了頗為恰當(dāng)?shù)慕忉尅?/p>

1.2 濕熱互結(jié)

《金匱要略·黃疸》云:“黃家所得，從濕得之?！?36條:“瘀熱在里，身必發(fā)黃”，對(duì)黃疸的病機(jī)做了詳細(xì)的敘述。黃疸的形成在于熱不得越，濕不得泄，熱邪瘀滯在里，與濕邪相搏，熱欲外越，卻因濕邪羈糜不得越，故不得汗出;濕欲下泄，卻因熱邪糾纏，而反小便不利［2］。嗜食肥甘厚味者，本濕邪內(nèi)盛，一遇外感，邪氣尚在表，而誤用下法、火攻(134條、200條、206條)，表邪內(nèi)陷化熱與中焦?jié)裥跋嘟Y(jié)，濕熱互結(jié)而致小便不利。此外亦有傷寒過經(jīng)再傳，邪入陽明，本當(dāng)化燥成實(shí)，然而由于素體濕盛，陽明熱與太陰濕相結(jié)，或結(jié)在中焦之上(199條)，或結(jié)在下(125條、126條、260條)，氣機(jī)通降不利，膀胱開闔失常，則小便不利。

1.3 風(fēng)濕相搏于體表關(guān)節(jié)

《傷寒論》第174、175條皆為風(fēng)濕病所設(shè)，其中桂枝附子湯證和甘草附子湯證有小便不利的現(xiàn)象，去桂加術(shù)湯證則沒有，三方都能治療風(fēng)寒濕痹，但桂枝附子湯為風(fēng)濕偏重于表而設(shè)，去桂加術(shù)湯為風(fēng)濕偏重于肌肉而設(shè)，甘草附子湯則為風(fēng)濕偏重于關(guān)節(jié)而設(shè)［3］。風(fēng)濕相搏，停留于不同組織則有不同表現(xiàn)。風(fēng)性開泄，濕性趨下，風(fēng)濕相搏則風(fēng)邪不能外散，濕邪不能下泄，若郁遏在體表皮部或肌部，影響衛(wèi)氣循行，衛(wèi)氣不行推動(dòng)無力，且皮部和肌部結(jié)構(gòu)疏松，水濕停聚不行且大量堆積，不能下歸膀胱，導(dǎo)致小便不利［4］;若風(fēng)濕郁遏在肌肉，肌肉緊致，稍有水液則飽滿外溢到肌部，通過肌部衛(wèi)氣循行回流至膀胱［5］;關(guān)節(jié)腔內(nèi)多有空隙，風(fēng)濕郁遏關(guān)節(jié)，水液停留關(guān)節(jié)腔中、流連不去，亦會(huì)造成小便不利。

張仲景治療此類小便不利現(xiàn)象，則用一味“桂枝”，桂枝為解肌之藥，能宣散肌部風(fēng)邪，風(fēng)邪一去則濕邪無所依附，循經(jīng)脈下歸膀胱。而風(fēng)濕郁遏在關(guān)節(jié)，桂枝難以深入，單用桂枝解肌散風(fēng)力有不逮，此時(shí)再用白術(shù)健運(yùn)脾氣，恢復(fù)其散精功能［6］，從而協(xié)助轉(zhuǎn)輸水液，排出關(guān)節(jié)濕邪，雙管齊下，事半功倍。

1.4 小腸泌別清濁功能異常

六腑中小腸上接于胃、下連大腸，具有受盛化物、泌別清濁的功能，能對(duì)食物中水液和精微進(jìn)一步吸收，并將多余水液排入膀胱。《靈樞·經(jīng)脈》謂小腸“主液所生病”，若小腸功能異常，氣化不利，不能泌別清濁，水液不能下歸膀胱而趨向大腸，則出現(xiàn)大便溏、小便不利的現(xiàn)象。第191條:陽明病寒結(jié)固瘕，小腸氣化失司，出現(xiàn)小便不利，張仲景對(duì)于此條病機(jī)以“以胃中冷，水谷不別故也”概言之。六腑中惟有小腸能泌別水氣谷氣，《靈樞·本輸》謂:“大腸、小腸皆屬于胃。”故此句當(dāng)理解為小腸虛冷，氣化不利，不能泌別水谷。第306條小腸虛寒，寒主收引，血脈收縮，腸道得不到濡養(yǎng)腐敗壞死，水液不別，直趨大腸而“小便不利，下利不止”。若陽明燥屎阻礙小腸氣化，則出現(xiàn)“小便不利，大便乍難乍易……喘冒不能臥”(第242條)。

1.5 其他

除以上4點(diǎn)外，尚有第59條誤治后亡津液而小便不利，此雖亡津液然張仲景言“勿治之，得小便利，必自愈”。又言“陰陽自和者，必自愈”(58條)。陰陽自和，未傷及根本，津液雖亡，仍為氣機(jī)受損，故能自愈。另有傷寒誤治而轉(zhuǎn)屬少陽，少陽氣機(jī)上逆而致小便不利(147條)［7］。

第6條溫病誤用下法，出現(xiàn)“小便不利，直視，失溲”。日本考據(jù)家森立之認(rèn)為:“若被下者，微則小便不利，劇則直視失溲，乃與后文被火同例。其證小便不利，則真氣未脫，猶可治，至直視失溲則陰陽共脫，不可治也。［8］”溫病誤用下法之后，根據(jù)對(duì)人體氣機(jī)調(diào)節(jié)傷害程度的不同，會(huì)出現(xiàn)小便不利或者小便失約的情況。受傷害較輕，被下之氣仍有恢復(fù)常態(tài)的能力，體內(nèi)氣機(jī)向上運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)小便不利現(xiàn)象。

2 小便難病機(jī)探究

2.1 發(fā)汗、壯熱導(dǎo)致陰液耗竭

小便是機(jī)體多余水液經(jīng)由膀胱排出體外的一種方式，若身體津液大量丟失且虧耗嚴(yán)重，則無多余水液化生尿液，出現(xiàn)小便難的現(xiàn)象。第111條太陽中風(fēng)病因?yàn)檎`用火法發(fā)汗，火攻之熱與中風(fēng)表熱相合，熱迫津液，血流散于脈內(nèi)，氣逸失于脈外而大量汗出［9］，陰液大量丟失，出現(xiàn)小便困難的現(xiàn)象，張仲景以“陰虛則小便難”簡(jiǎn)明扼要地闡明病機(jī)。此條雖與200條一樣誤用火攻，然而此處用火攻意在發(fā)汗，熱量較彼處更盛，不但迫邪內(nèi)陷且灼傷陰液。吳鞠通在《溫病條辨》中指出:“熱結(jié)則液干?！币蚨?，第200條出現(xiàn)濕熱內(nèi)結(jié)而小便不利，此處陰液干涸而小便難，小便難等現(xiàn)象都是由于津液?jiǎn)适?、組織枯燥才出現(xiàn)的［10］。

若陽明中風(fēng)，風(fēng)邪輕揚(yáng)開泄，腠理開闔失司，大量汗出耗散津液;熱邪燔灼向上，易耗氣傷津。兩邪相互作用，內(nèi)有火熱煎熬，外則腠理不固，陰液枯竭而“鼻干不得汗……小便難”(第231條)。第284條病在少陰，本就陰液虧耗，勉強(qiáng)發(fā)汗雪上加霜，陰液更加虧耗而小便難。

2.2 胃氣衰敗不能腐熟水谷、化生津液

脾胃居于中焦，共為后天之本，胃主受納腐熟，化生含有水谷精微和津液的胃氣;脾與胃相表里，《素問·太陰陽明論》謂“為胃行其津液”。胃在正常的生理活動(dòng)中占有極重要的地位，李東垣《脾胃論》云:“五臟皆得胃氣，乃能通利。”《素問·太陰陽明論》謂:“四支皆稟氣于胃。”若胃功能衰敗，不能受納腐熟，身體其他器官自然得不到津液和精微物質(zhì)濡養(yǎng)，全身津液量少，不能生成尿液，必然出現(xiàn)小便難。第98條、195條陽明脈遲，此為無陽。中焦胃陽虛弱，若反復(fù)攻下，出現(xiàn)“不能食”等現(xiàn)象，此為胃氣衰敗，不能受納腐熟水谷，且下必傷陰，津液已虛，而化生無源，陰液日少，小便難在所難免。

3 《金匱要略》中小便不利、小便難病機(jī)探討

《金匱要略》同為張仲景所作，其與《傷寒論》本為一體。通過分析《金匱要略》中的有關(guān)描述，可以更加清晰地發(fā)現(xiàn)小便難與小便不利的病機(jī)異同?！靶”悴焕痹凇督饏T要略》中共出現(xiàn)20次，分布于痙濕暍、血痹虛勞、消渴小便不利淋、水氣病、黃疸和婦人妊娠等篇中，“小便難”出現(xiàn)4次，均集中在水氣病和婦人妊娠篇中。

小便不利篇中張仲景開篇即以“小便不利者，有水氣”對(duì)病機(jī)做了概括。水濕阻滯氣機(jī)，阻在體表經(jīng)絡(luò)則為痙病、濕病，阻在三焦則為小便不利，水熱互結(jié)則成黃疸病。氣機(jī)受阻，通降不利，就會(huì)出現(xiàn)小便不利的現(xiàn)象。治療上張仲景多使用通調(diào)氣機(jī)的藥物，如茯苓、白魚、蒲灰。《名醫(yī)別錄》中載白魚能開胃下氣、去水氣。清·徐忠可認(rèn)為蒲灰能去濕熱，利小便［12］。虛勞病總的病機(jī)在于失精［13］，腎精丟失過多，陰精不足，腎中元陽勢(shì)必不能收藏，相火妄動(dòng)，火性炎上，腎之氣機(jī)趨于向上，膀胱與腎相表里，腎氣機(jī)失調(diào)，膀胱首當(dāng)其沖，六腑以降為順，膀胱通降不利，尿液排出不順暢，出現(xiàn)少腹?jié)M、小便不利現(xiàn)象。

在水氣病和婦人妊娠篇中，“小便不利”和“小便難”同時(shí)出現(xiàn)，通過對(duì)比其中的相關(guān)條文，更能夠發(fā)現(xiàn)相同的疾病出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，往往預(yù)示著不同病機(jī)。

水氣病篇中6個(gè)條文涉及“小便不利”，除黃汗病一條外，均有“身腫”的臨床表現(xiàn)，水液停聚于軀干，阻礙三焦氣機(jī)，三焦通降不利則小便不利;而涉及“小便難”的3個(gè)條文則沒有，反而提到“脾水者……津液不生”，脾胃衰敗，津液生化無源，身體枯槁，而同時(shí)又有廢水留于體內(nèi)，此小便難是因?yàn)榻蛞簠T乏導(dǎo)致;至于黃汗病，其屬于濕熱交蒸所致［13-14］，濕熱互結(jié)，氣機(jī)必然受阻。

婦人妊娠篇中“妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參丸主之”。尤在涇認(rèn)為此“病不由中焦出，而無腹?jié)M身重等證，則更非水氣不行，知其血虛熱郁而津液澀少也”［15］。妊娠小便難是因?yàn)榻蛞簼僖鸬?。而另一條文“妊娠有水氣，身重，小便不利……葵子茯苓散主之”。張仲景已指明此證乃因“有水氣”引起，水阻氣機(jī)，三焦不利，水液停留于身體各處，出現(xiàn)身重、小便不利現(xiàn)象。

綜上所述，《傷寒論》中“小便不利”是由于膀胱、三焦氣化不利、氣機(jī)通降不利，導(dǎo)致尿液排出不順暢;而“小便難”是因?yàn)榘l(fā)汗過度，熱極傷陰，陰液耗傷嚴(yán)重，或胃氣衰敗，不能受納腐熟水谷，化生津液，生成尿液的物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏，導(dǎo)致小便短少。此二者一是由于氣機(jī)不利，一是由于陰津缺乏，二者病機(jī)不同，應(yīng)詳加區(qū)別不可混為一談。

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Pathology analysis of"difficulty in micturition"and"dysuria"in Shang Han Lun

HUANG Si，ZHAO Guo-ping△，LAN Hai，HUANG Yan-li，YANG Wei
(Medical College，Jinan University，Guangzhou 510632，China)

In Shang Han Lun dysuria and urination difficult were repeated used to discribe the phenomenon of abnormal urine.The author thinks that these two words meanings are different.Wet block the Sanjiao，hot and humid are alternating knot，the small intestine function was damaged，which block the Qi activity and cause dysuria.The sweat caused by great hot and wrong treatment，the decline of spleen and stomach，which induce the lack of water，causes urination difficult.By analyzing the etiology and pathogenesis of inductive 31 provisions，and the related provisions from Golden Chamber Synopsis，the article try to discuss the difference between the two words.

Shang Han Lun;Dysuria;Urination difficult;Pathogenesis

R222

:A

:1006-3250(2015)11-1348-02

2015-01-16

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81173189)-當(dāng)歸四逆湯解痙通脈機(jī)制研究

黃 斯(1989-)，男，廣東汕頭人，在讀碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)經(jīng)方治療疑難病的臨床與研究。

△通訊作者:趙國平(1958-)，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、傷寒論及中西醫(yī)結(jié)合消化系統(tǒng)疾病的臨床與研究，E-mail:tguo428@jnu.edu.cn。