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在最佳實踐中探究實現(xiàn)初級醫(yī)療保健組織結(jié)構(gòu)的方法

Greta Tubbesing,Frederick M.Chen.在最佳實踐中探究實現(xiàn)初級醫(yī)療保健組織結(jié)構(gòu)的方法[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(19)：2249-2252.[www.chinagp.net]

Greta Tubbesing,Frederick M.Chen.Insights from exemplar practices on achieving organizational structures in primary care[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2249-2252.

當(dāng)前亟需有效的跨專業(yè)協(xié)作醫(yī)療(IPP)。美國聯(lián)合委員會提出無效溝通是導(dǎo)致用藥錯誤及治療延誤的主要原因。IPP與就醫(yī)便捷性、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療成本效益及醫(yī)患滿意度的提升密切相關(guān)。美國國家醫(yī)學(xué)院提倡將跨專業(yè)協(xié)作團隊作為一個關(guān)鍵因素加入到對醫(yī)療制度的改善中。世界衛(wèi)生組織(WHO)在2010年時建議在所有的醫(yī)療服務(wù)中加入跨專業(yè)的醫(yī)學(xué)教育及實踐。近期，美國家庭醫(yī)學(xué)與健康計劃再次強調(diào)了以患者為中心的醫(yī)療團隊工作法及家庭醫(yī)生與其他專業(yè)醫(yī)生間的關(guān)系。

目前，越來越多的工作用于探究有效IPP中的人際與人為因素?？鐚I(yè)醫(yī)學(xué)教育協(xié)作專家小組在2011年時提出知識、技能及態(tài)度組成了跨專業(yè)執(zhí)業(yè)所需的核心要素，即有效溝通、信息分享、職責(zé)明確及共同價值觀。由加拿大跨專業(yè)健康協(xié)作項目于2010年制訂的國家跨專業(yè)必備要素構(gòu)架列出了6條相關(guān)要素，除以上幾點外，還包括：以患者/家庭/社區(qū)為中心的醫(yī)療關(guān)護、協(xié)作式領(lǐng)導(dǎo)及跨專業(yè)沖突解決。WHO的相關(guān)構(gòu)架列出了幾點有利于形成有效IPP的制度因素：(1)制度支持，包括明確的管理模式、結(jié)構(gòu)化程序及利于團隊工作的管理方法；(2)工作文化，包括決策共享、團隊例會、結(jié)構(gòu)化信息系統(tǒng)及有效的溝通策略；(3)工作環(huán)境，包括不會顯示出人員層級、利于同事間溝通協(xié)作的工作空間設(shè)計。之前一些研究的方向側(cè)重于在特定或孤立臨床環(huán)境中IPP的組織結(jié)構(gòu)。另外一些研究探索了在某個醫(yī)務(wù)人員或特定的醫(yī)務(wù)人員間IPP的效果。尚沒有就不同執(zhí)業(yè)類型和地點中IPP相關(guān)的組織因素進行探討。本研究旨在探索本機構(gòu)內(nèi)多種臨床環(huán)境下IPP的一般結(jié)構(gòu)性特征。

1 方法

基于IPP的文獻回顧，本研究自制了一套觀察評估工具及采訪模板。觀察內(nèi)容是在文獻研究的基礎(chǔ)上總結(jié)出現(xiàn)知有效IPP的必要元素。本試驗研究工具在非附屬華盛頓大學(xué)的一個臨床執(zhí)業(yè)地點進行了試用。研究選取10位來自華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心及其附屬Harborview醫(yī)學(xué)中心的醫(yī)學(xué)、護理及藥學(xué)專家作為重要的信息提供者。他們具備IPP相關(guān)的專業(yè)知識，且由于職位較高可以自由地在本機構(gòu)內(nèi)的各個臨床執(zhí)業(yè)地點進行觀察。信息提供者們需要提出在華盛頓大學(xué)系統(tǒng)內(nèi)的最佳跨專業(yè)協(xié)作及團隊工作模式?？紤]到執(zhí)業(yè)環(huán)境的多樣性及數(shù)目選取的建議，本研究選取了9個執(zhí)業(yè)地點進行觀察，其中包括2個普通門診、3個?？崎T診、2個住院部、1個急診科室及1個住院患者咨詢團隊。研究者與每個執(zhí)業(yè)地點的臨床領(lǐng)導(dǎo)人進行了電子郵件溝通，并邀請其參與到本研究中，皆給予了肯定答復(fù)。

本研究采用評估工具對每個臨床執(zhí)業(yè)地點進行觀察，每次評估不少于2 h，持續(xù)1～3 d或輪班期間。在觀察期間，觀察者(GT)要確保觀察記錄的客觀性，盡量不帶有主觀色彩。所記錄的組織特征包括如下執(zhí)業(yè)元素：執(zhí)業(yè)地點布局、工作內(nèi)容分配、職責(zé)的指定、領(lǐng)導(dǎo)體制、培訓(xùn)及溝通相關(guān)的正式和非正式結(jié)構(gòu)。人際互動的情況，包括交談?wù)Z調(diào)和內(nèi)容，也被記錄下來用于后續(xù)的編碼及分析。研究采訪了80名來自12個不同專業(yè)的執(zhí)業(yè)團隊成員，包括醫(yī)生、護士、藥劑師、營養(yǎng)師、護工、執(zhí)業(yè)護師、醫(yī)師助理、臨床管理者、理療師、職業(yè)治療師、呼吸治療師、社工和心理學(xué)家等。采訪為開放式。受訪者需要對其所在執(zhí)業(yè)地點的IPP進行描述，指出對執(zhí)業(yè)地點進行支持的組織結(jié)構(gòu)，并且說出他們認為最有利于IPP的結(jié)構(gòu)性因素。每次采訪持續(xù)20～60 min不等，為單獨不記名采訪，以保證受訪者無顧慮地說出自己的想法。現(xiàn)場采用速記法進行記錄，而后還原為整句進行分析。

本研究采用2011年跨專業(yè)醫(yī)學(xué)教育協(xié)作專家小組提出的IPP關(guān)鍵特征對每個執(zhí)業(yè)地點進行評估。這些特征包括：有效溝通、信息共享、職責(zé)明確及共同價值觀。本研究采用扎根理論來確定與高質(zhì)量IPP有關(guān)的臨床執(zhí)業(yè)地點組織及結(jié)構(gòu)因素。研究分析貫穿于資料收集的整個過程，用以確定新出現(xiàn)的主題及在必要時對研究進行校正。當(dāng)有新信息出現(xiàn)時，主題會被相應(yīng)地拓寬及精煉。選用的問題涵蓋到了每一個主題，并可在個人層面進行闡述。本研究經(jīng)華盛頓大學(xué)機構(gòu)審查委員會認定不需要提供倫理聲明(認定號 43351)。

2 結(jié)果

本研究采用2011年由跨專業(yè)醫(yī)學(xué)教育協(xié)作專家小組提出的IPP關(guān)鍵特征對其進行評估，這些特征包括：有效溝通、信息共享、職責(zé)明確及共同價值觀。對于有著高質(zhì)量IPP的臨床執(zhí)業(yè)地點，其基本主題是協(xié)作醫(yī)療與相互尊重。臨床團隊是把協(xié)作醫(yī)療放在首位來組織及工作的。從個人層面上來看，在相同及不同專業(yè)的成員之間皆存在著相互尊重。敘述完IPP中的協(xié)作醫(yī)療及相互尊重后，下面來講一下利于IPP的4個重要組織結(jié)構(gòu)特征。

2.1 成員的特有職責(zé) 雖然工作人員并不需要具備特殊的知識或技能，但是IPP執(zhí)業(yè)地點還是展示了每名成員特有且獨立的職責(zé)。讓每名成員擁有職責(zé)支配權(quán)是十分重要的，這樣他們就有了工作的自主權(quán)，并且會為團隊和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)出力。成員們都說感受到了工作自主性，強化了職責(zé)感，同時覺得他們的工作對于患者治療的結(jié)果是非常重要的。另有一些團隊成員，包括有著決策權(quán)的領(lǐng)導(dǎo)者，會常規(guī)性地強調(diào)所有團隊成員所做的貢獻。

“這些患者的情況很復(fù)雜，我們每個人都有自己專長的領(lǐng)域，同時也在做著我們擅長的工作。”——一名社工

“每個人都有自己特有的職責(zé)?！薄幻芾碚?/p>

成員們的職責(zé)并不需要他們具備特殊的專業(yè)技能或知識。有些工作人員的專業(yè)知識可能不如醫(yī)生多，但是他們會出于職責(zé)感與患者進行深度的交流。例如，負責(zé)管理患者免疫計劃的護工認為與患者進行交流是他們職責(zé)的一部分。在采訪中，團隊成員們不僅為自己的特有職責(zé)感到驕傲，同時也為自己技能卓越的同事感到驕傲。

并不是每名成員都直接參與到患者治療中，但是每個人都為自己可以為高質(zhì)量的醫(yī)療出一份力而感到驕傲。執(zhí)業(yè)地點協(xié)調(diào)人的工作很少與患者治療直接相關(guān)，不過他們也因為自己的工作能夠為高質(zhì)量的醫(yī)療出一份力而感到驕傲。當(dāng)藥劑師在執(zhí)業(yè)地點的時候，醫(yī)生及其他工作人員往往會就患者的情況向他們進行咨詢，即使有時候藥劑師并沒有與患者約見。

2.2 了解成員職責(zé)的組織結(jié)構(gòu) 每個執(zhí)業(yè)地點都有一個讓大家了解彼此職責(zé)的組織結(jié)構(gòu)。這些組織結(jié)構(gòu)形式多樣，覆蓋了從正規(guī)培訓(xùn)到臨床執(zhí)業(yè)等要求團隊成員積極參與的各個方面。一些臨床執(zhí)業(yè)地點采用美國國防部與醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局共同開展的醫(yī)療團隊管理模式，如“運用團隊策略和工具加強行動力保證患者安全(TeamSTEPPS)”作為正規(guī)培訓(xùn)項目。TeamSTEPPS指導(dǎo)受培訓(xùn)者能夠有效提高團隊成員領(lǐng)導(dǎo)力、溝通交流、狀態(tài)監(jiān)測及相互支持的專用語言及方法。TeamSTEPPS強化了預(yù)定語言，從而為團隊成員創(chuàng)造一個安全、無威脅的空間自由地說出自己的想法。

“[培訓(xùn)完之后]大家覺得能夠更好地融入到工作團隊中了，而且對于同事的要求也更加上心、有求必應(yīng)。我覺得這個培訓(xùn)加強了我們對于自己是怎么樣影響著同事和整個團隊的意識?！薄幻o士

“每個人都知道其他人在做著什么樣的工作。事實上，我們在每個星期一都會舉辦一個大約有20名員工參加的會議，在會上大家都會說一下自己的工作主題和具體內(nèi)容。同時大家也會在會議中得到啟示：‘哦！遇到這樣的事情我可以向他求助啊?！?dāng)然，大家也了解到了自己的工作是怎樣影響著其他同事的工作的?！薄幻P(guān)護協(xié)調(diào)員

一些執(zhí)業(yè)地點組織早間報告或者小討論讓大家得到工作需要的必要信息，有時也分享一些學(xué)習(xí)要點或者工作中的反思。有些時候，這些會議是希望全員參加并進行激烈討論的。

“查房營造的交流氛圍對于當(dāng)天的工作是很有幫助的，因為每個人都會參與并且各盡職責(zé)。”——一名醫(yī)生

2.3 溝通文化 執(zhí)業(yè)地點有著讓工作人員就患者情況進行便捷、經(jīng)常性溝通的組織結(jié)構(gòu)和文化。溝通可以采用多種形式，包括：隨電子健康記錄發(fā)送的筆記、電話溝通、隨意或者有組織的現(xiàn)場交談。人員之間的溝通交流通常在能夠使大家彼此接觸到的公用跨學(xué)科工作室或者開放工作空間內(nèi)進行。如果這種溝通不常發(fā)生的話，那么具備讓大家經(jīng)常面對面或電子交流的文化就顯得尤其重要。

還有一些其他的交流形式，包括：即興教學(xué)，如請教心理醫(yī)生怎樣管理激進患者，或教授社工怎樣利用資源；聯(lián)合解決問題及關(guān)乎知識輸入與提問的開放性文化。這些形式可以促進大家的交流，員工們可以在一個更加隨意的層面了解彼此，這也加深了同事間的感情，使大家可以感同身受。

“我?guī)缀趺刻於寄芎驮\所里的同事交流?！薄幻髦吾t(yī)生

“我們總是積極主動地去找同事交流。”——一名藥劑師

“跨學(xué)科模式一直很成功。它不僅關(guān)乎醫(yī)學(xué)知識的拓展，還與計劃的驅(qū)動因素及現(xiàn)狀有關(guān)。我們尋找問題，解決問題：‘這就是我們遇到的障礙，你有什么建議嗎？’我會建議用不同的想法或措辭與患者交流。工作人員們不僅具備自己專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的知識，同時通過崗位輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)等也會具備跨學(xué)科的知識?！薄幻殬I(yè)顧問

“人們在共同的工作區(qū)域內(nèi)可以休閑、工作、旁聽別人講話、溝通感情、問同事關(guān)于某個病例的看法或向同事問問題。在這個共有的空間內(nèi)我們可以就專業(yè)知識進行交流?！薄幻髦吾t(yī)生

2.4 醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)團隊 強有力的領(lǐng)導(dǎo)隊伍，尤其是主治醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)，會去評價每名團隊成員的工作貢獻，并公開或含蓄地與之進行溝通。許多團隊成員描述了醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)人營造的工作支持基調(diào)。領(lǐng)導(dǎo)人們在醫(yī)療環(huán)境中營造了一個強調(diào)IPP價值的文化氛圍，包括以患者或家庭為中心的關(guān)護、高質(zhì)量關(guān)護、使所有成員安全工作的空間，以及每名成員的工作預(yù)期。

“你必須持尊敬的態(tài)度相信每名成員都會有所貢獻。所以我要努力地讓每一個人表達自己的想法。”——一名主治醫(yī)生

“主治醫(yī)生們奠定了這個基礎(chǔ)‘這就是我們的方式’，并且告訴住院醫(yī)生按照這個方式去做。他們真的做了很好的榜樣?！薄幻o工

“我見過的最好的醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)們承認他們知道的并不多，而且很多事情都不會做。不同的工作中都會有相應(yīng)的專家。他們對工作人員們單獨致謝：‘我了解你，我知道你可以提供幫助?！麄冋J得注冊營養(yǎng)師、呼吸治療師及床旁藥劑師，并對他們說‘這正是你所擅長的，我決定錄用你?！缓笏麄儠兔恳幻麊T工的工作質(zhì)量對其反饋。”——一名藥劑師

3 討論

本研究是在華盛頓大學(xué)進行的一個關(guān)于最佳IPP執(zhí)業(yè)地點的定性研究。研究采用了關(guān)于跨學(xué)科醫(yī)學(xué)教育專家協(xié)作小組提出必備要素的理論框架，證實了有效溝通、信息共享、職責(zé)明確及對IPP的共同價值觀這幾點的重要性。首先，執(zhí)業(yè)地點的團隊成員們對于患者關(guān)護這一共同目標都有著其特有的職責(zé)。其次，組織結(jié)構(gòu)，如培訓(xùn)或查房，可以使工作者們了解每個人的職責(zé)。再次，成員們會就患者情況進行經(jīng)常性的交流。最后，醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)者們營造了IPP文化。研究結(jié)果強化了WHO對于IPP的支持。同時也在臨床執(zhí)業(yè)層面確認了對于培養(yǎng)IPP文化有幫助的策略及方法。這包括了團隊例會，如查房及經(jīng)常性的多種形式的交流。這些組織結(jié)構(gòu)和特征也可以應(yīng)用到其他環(huán)境中進行IPP的建設(shè)。有些因素對于建立成功的IPP并不是很關(guān)鍵。有趣的是，雖然工作空間為WHO所支持，但它在本研究中并不是一個主要的因素。比如，身體上的接近并不一定是有效交流發(fā)生的必要條件。在本研究中，面對面的交流可以被電子信息交流所替代。

成功的IPP不需要個人友誼。在許多有著高質(zhì)量IPP的執(zhí)業(yè)地點里反而可能存在著一定程度的人際沖突。這個現(xiàn)象佐證了明確專業(yè)職責(zé)、培訓(xùn)大家使其了解同事的職責(zé)及經(jīng)常性溝通的重要性。雖然在一個高運作團隊中工作人員間容易建立起個人友誼，但是工作的專業(yè)本質(zhì)更需要明確的職責(zé)而不是個人友誼。IPP的實施不僅是有著不同專業(yè)知識的人隨意聚集在一個普通的空間里。事實上，IPP與醫(yī)務(wù)人員間的工作關(guān)系和支持它的組織結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。

本研究意外地發(fā)現(xiàn)了醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)者的重要性，因為跨學(xué)科運轉(zhuǎn)通常強調(diào)人員之間身份的平等性。不過，從醫(yī)療服務(wù)的歷史層面上來看，醫(yī)生一直在扮演著臨床領(lǐng)導(dǎo)者的角色，并且在許多臨床團隊中起著決定氛圍的作用，這是可以理解的。所以，本研究認為這個發(fā)現(xiàn)并沒有淡化醫(yī)療團隊里每名工作人員的共同職責(zé)。

本研究存在著一些局限性。雖然本研究對不同的臨床執(zhí)業(yè)地點進行了調(diào)查，包括住院部、門診部、基層醫(yī)療和?？骗h(huán)境，但是研究資料卻來自同一個機構(gòu)。雖然本研究機構(gòu)對跨學(xué)科醫(yī)學(xué)教育有著濃厚的興趣，但這畢竟是首次系統(tǒng)地去研究IPP的執(zhí)業(yè)地點。對于所有定性研究來說，其都會潛在地存在著一定程度觀察者的個人偏見。本研究的主要觀察者(GT)在當(dāng)時是一名醫(yī)學(xué)二年級學(xué)生。雖然她現(xiàn)在是一名正在接受培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生，但是研究當(dāng)時她還沒有進入臨床培訓(xùn)，所以相對而言，她的觀點不帶有醫(yī)學(xué)專業(yè)色彩。

總之，通過本研究結(jié)果，研究者建議將執(zhí)業(yè)創(chuàng)新應(yīng)用到醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)院及臨床執(zhí)業(yè)中以建立高質(zhì)量的IPP。在學(xué)術(shù)領(lǐng)域內(nèi)，這些結(jié)構(gòu)性特征對于臨床布置可能會有所指導(dǎo)，從而使醫(yī)學(xué)生們在高運作的跨學(xué)科團隊中進行體驗和學(xué)習(xí)。

〔原文見：Greta Tubbesing,Frederick M.Chen.Insights from exemplar practices on achieving organizational structures in primary care[J].J Am Board Fam Med,2015,28(2):190-194.〕

(本文翻譯：中國全科醫(yī)學(xué)雜志社 魏亞萌)

Insights From Exemplar Practices on Achieving Organizational Structures in Primary Care

Greta Tubbesing,Frederick M.Chen

衛(wèi)生服務(wù)；醫(yī)務(wù)人員；跨專業(yè)醫(yī)療服務(wù)；執(zhí)業(yè)管理

Delivery of health care;Health personnel;Interprofessional care;Practice management

美國西雅圖，華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院家庭醫(yī)學(xué)系

【編者按】 跨專業(yè)協(xié)作醫(yī)療(IPP)可以提高病患照護的效果及醫(yī)患滿意度，是實現(xiàn)初級醫(yī)療保健的重要途徑，但是目前對于能夠支持有效IPP的組織構(gòu)架卻知之甚少。為此，華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院家庭醫(yī)學(xué)系的研究者們通過對9個不同類型的具備最佳IPP的臨床執(zhí)業(yè)地點進行非參與性觀察，采取扎根理論研究法分別對現(xiàn)場紀錄、采訪和已知的主題及趨勢進行編碼，并采用2011年跨專業(yè)醫(yī)學(xué)教育協(xié)作專家小組提出的關(guān)鍵特征評估執(zhí)業(yè)地點的IPP，得出具備高質(zhì)量IPP臨床執(zhí)業(yè)地點的基本主題是協(xié)作醫(yī)療與相互尊重。文章從研究方法到研究結(jié)論皆對我國初級保健研究有重要啟發(fā)意義，為此，本刊特將其翻譯整理在本期世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望欄目，敬請關(guān)注！

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10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.002