Jon Emery，Peggy Chiang

·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

澳大利亞初級(jí)衛(wèi)生保健中癌癥診斷風(fēng)險(xiǎn)工具的作用

Jon Emery，Peggy Chiang

背景 以患者的癥狀和風(fēng)險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)，對(duì)癌癥做出診斷是全科醫(yī)學(xué)的核心職能之一。同樣，為保持衛(wèi)生系統(tǒng)的成本效益，全科醫(yī)生應(yīng)避免對(duì)不太可能患癌癥的人群進(jìn)行過(guò)度檢查，或?qū)芸赡軟](méi)有患癌癥的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診。在初級(jí)衛(wèi)生保健工作中診斷癌癥并非易事，因?yàn)樵S多癌癥的癥狀是由很常見(jiàn)的良性因素引起的。目的 在初級(jí)衛(wèi)生保健中，評(píng)估癌癥診斷風(fēng)險(xiǎn)工具的作用。討論 某些癌癥，如肺癌、胰腺癌、卵巢癌和骨髓瘤，很難在早期做出診斷?，F(xiàn)有的國(guó)家癌癥指南強(qiáng)調(diào)，盡可能對(duì)那些具有“危險(xiǎn)信號(hào)”癥狀，可能已患癌癥的患者做出識(shí)別。在初級(jí)衛(wèi)生保健實(shí)踐中，開(kāi)發(fā)了一些驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)的工具，以患者的癥狀和風(fēng)險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)，對(duì)癌癥做出診斷。在初級(jí)衛(wèi)生保健實(shí)踐中，這些工具在輔助癌癥診斷方面可能是有用的，也減少了對(duì)患癌風(fēng)險(xiǎn)非常低的患者進(jìn)行過(guò)度檢查。

初級(jí)衛(wèi)生保?。荒[瘤；診斷

Emery J，Chiang P.澳大利亞初級(jí)衛(wèi)生保健中癌癥診斷風(fēng)險(xiǎn)工具的作用［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（3）：241-242.［www.chinagp.net］

癌癥是澳大利亞疾病負(fù)擔(dān)的主要原因。在癌癥的整個(gè)連續(xù)過(guò)程，從預(yù)防到存活和姑息治療，全科醫(yī)學(xué)均起著一系列關(guān)鍵作用。這些作用之一就是癌癥診斷。即使在實(shí)施了國(guó)家癌癥篩查項(xiàng)目的地區(qū)，大多數(shù)癌癥的癥狀仍然可以在全科醫(yī)療中被發(fā)現(xiàn)。雖然通常由醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)癌癥做出最終診斷，全科醫(yī)生必須認(rèn)識(shí)癌癥相關(guān)癥狀的意義，并對(duì)懷疑患癌癥的患者及時(shí)做出恰當(dāng)?shù)恼{(diào)查，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

關(guān)于癌癥“診斷延誤”的概念，幾十年來(lái)有大量的文獻(xiàn)。這些文獻(xiàn)認(rèn)識(shí)到，決定癌癥患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素包括：患者因癥狀到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受癌癥初期管理等。在社區(qū)層面，開(kāi)展癌癥癥狀的宣傳活動(dòng)，可促進(jìn)患者因癌癥早期癥狀到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，特別是對(duì)那些患癌風(fēng)險(xiǎn)較高的人群更有幫助，也可以讓全科醫(yī)生進(jìn)一步強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，減少診斷延誤。例如，從患者因癌癥首發(fā)癥狀咨詢(xún)?nèi)漆t(yī)生，到第一次被轉(zhuǎn)診至全科醫(yī)生以進(jìn)一步接受檢查，時(shí)間間隔的縮短可能使癌癥在早期階段得到確診，改善預(yù)后。對(duì)癌癥診斷的延誤，是導(dǎo)致法律糾紛的一個(gè)主要原因，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)癌癥的重要性，是從患者的角度出發(fā)，即使早期診斷，在多大程度上影響預(yù)后目前仍有爭(zhēng)議。

1　全科醫(yī)療工作中癌癥的癥狀

全科醫(yī)療工作中，對(duì)癌癥做出診斷并不容易，在初級(jí)衛(wèi)生保健工作中，某些癌癥比其他癌癥更難診斷。英國(guó)的一項(xiàng)大型研究表明，與乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌患者相比，肺癌、胰腺癌、胃癌、骨髓瘤患者更可能在轉(zhuǎn)診前多次咨詢(xún)?nèi)漆t(yī)生。這表明，全科醫(yī)生需要更長(zhǎng)的時(shí)間認(rèn)識(shí)到某些特定類(lèi)型的癌癥患者癥狀的意義。同時(shí)也突顯出如果患者因相同的癥狀反復(fù)就診，應(yīng)將其視作潛在“危險(xiǎn)信號(hào)”的重要性，應(yīng)確?；颊咧?，如果癥狀持續(xù)存在，需要再次就診。

2　在全科醫(yī)療中預(yù)測(cè)癌癥風(fēng)險(xiǎn)

目前，在全科醫(yī)療中使用的許多癌癥診斷轉(zhuǎn)診指南，在很大程度上依賴(lài)單一癥狀，而不是癥狀群。此外，許多現(xiàn)有的指南是基于轉(zhuǎn)診人群的研究結(jié)果，傾向于高估單一癥狀的預(yù)測(cè)價(jià)值。在初級(jí)衛(wèi)生保健工作中，單一癥狀對(duì)癌癥的預(yù)測(cè)價(jià)值不高，而且有些患者不會(huì)把某些危險(xiǎn)癥狀告訴醫(yī)生，這些危險(xiǎn)癥狀足以讓全科醫(yī)生做出緊急轉(zhuǎn)診的決定。至關(guān)重要的是，即使是所謂的“危險(xiǎn)信號(hào)”癥狀，例如直腸出血和體質(zhì)量減輕，在到初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人群中的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也不到5%。

在最近的幾年里，關(guān)于初級(jí)衛(wèi)生保健工作中利用癥狀預(yù)測(cè)癌癥的有效性，有了越來(lái)越多的研究證據(jù)。重要的是，這些證據(jù)來(lái)自于非常大的、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的全科醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，這足以開(kāi)發(fā)預(yù)測(cè)模型。盡管所有這些研究在英國(guó)進(jìn)行，在澳大利亞的全科醫(yī)療中，常見(jiàn)的癌癥（與英國(guó)相比）呈現(xiàn)不同的癥狀，這是極不可能的。此外，澳大利亞沒(méi)有可比較的大的全科醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，以開(kāi)發(fā)癌癥診斷模型。因此，這些癌癥診斷模型，在全科醫(yī)療中以癥狀預(yù)測(cè)癌癥，有著最好的證據(jù)。

漢密爾頓CAPER研究已經(jīng)開(kāi)發(fā)出一系列針對(duì)特定癌癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)單一癥狀和癥狀群、體征或常見(jiàn)檢查結(jié)果提供了陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

CAPER圖的局限性之一是沒(méi)有將個(gè)人基線(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素（如年齡、家族史或吸煙等）考慮在內(nèi)，盡管對(duì)吸煙者和非吸煙者均有單獨(dú)的肺癌風(fēng)險(xiǎn)圖。

Hippisley-Cox開(kāi)發(fā)了更為復(fù)雜的癌癥診斷風(fēng)險(xiǎn)模型，稱(chēng)為QCancer模型。男性和女性有單獨(dú)的模型，可根據(jù)基線(xiàn)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)不同類(lèi)型癌癥的患病風(fēng)險(xiǎn)，基線(xiàn)危險(xiǎn)因素包括當(dāng)前的癥狀，某些特定的臨床情況，如貧血和靜脈血栓栓塞等。重要的是，這些模型將年齡、吸煙、飲酒考慮在內(nèi)，在一定程度上也將癌癥家族史考慮在內(nèi)。盡管這些危險(xiǎn)因素被認(rèn)為更多的用于癌癥預(yù)防和預(yù)測(cè)未來(lái)的患癌風(fēng)險(xiǎn)，但在有關(guān)癥狀出現(xiàn)時(shí)，也對(duì)患癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有幫助。QCancer模型可能有更大的臨床意義，因?yàn)?，正如人們所預(yù)料的，常見(jiàn)的癥狀與超過(guò)一種類(lèi)型的癌癥有關(guān)。例如，腹痛在男性和女性人群中，分別與8～9種不同類(lèi)型的癌癥有關(guān)；排便習(xí)慣的改變與女性4種癌癥相關(guān)。QCancer模型已經(jīng)開(kāi)發(fā)成為一個(gè)在線(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器，在www.qcancer.org可以免費(fèi)使用。

3　展望

目前，在初級(jí)衛(wèi)生保健工作中診斷癌癥，將繼續(xù)依賴(lài)于全科醫(yī)生的臨床智慧和細(xì)心甄別，患者的癥狀強(qiáng)烈提示癌癥時(shí)更是如此。習(xí)慣上，全科醫(yī)生應(yīng)用啟發(fā)式方法來(lái)診斷癌癥，這基于癥狀、體征、其他風(fēng)險(xiǎn)因素、患者個(gè)體的知識(shí)和其之前的咨詢(xún)模式。采用啟發(fā)式方法進(jìn)行診斷被公認(rèn)為容易產(chǎn)生偏倚，盡管最近丹麥的一項(xiàng)大型研究表明，當(dāng)全科醫(yī)生懷疑患者患有嚴(yán)重疾病，包括癌癥，有合理的預(yù)測(cè)價(jià)值。澳大利亞醫(yī)療體系的成本效益取決于全科醫(yī)生避免對(duì)不太可能患癌癥患者進(jìn)行過(guò)度檢查，以避免對(duì)患者造成不必要的負(fù)擔(dān)和對(duì)各種診斷檢查造成潛在影響。盡管如此，全科醫(yī)生更傾向于輕易做出進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診的決定，因?yàn)閾?dān)心承擔(dān)臨床和法律后果。全科醫(yī)生等待開(kāi)發(fā)出更好的生物標(biāo)志物，以幫助診斷早期癌癥的同時(shí)，需要應(yīng)用現(xiàn)有的癥狀證據(jù)來(lái)預(yù)測(cè)癌癥。

然而，全科醫(yī)生需要了解風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如漢密爾頓和QCancer模型）是否能夠融入到日常工作中。心血管風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器已經(jīng)逐漸融入到日常工作中，以支持有針對(duì)性的預(yù)防和處方。但目前尚不清楚，在全科醫(yī)療領(lǐng)域，怎樣像應(yīng)用心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)那樣，來(lái)應(yīng)用癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。在英國(guó)有正在進(jìn)行中的試驗(yàn)項(xiàng)目，將電子化的漢密爾頓和QCancer模型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具加入到全科醫(yī)生的臨床常用軟件中。但全科醫(yī)生不知道在就醫(yī)咨詢(xún)中如何最好地使用這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，或者在具有“危險(xiǎn)信號(hào)”癥狀的患者中怎樣使用這些評(píng)估工具進(jìn)行篩查。為了探討上述問(wèn)題，澳大利亞正在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開(kāi)展研究，最初的研究是探討全科醫(yī)生在接診中怎樣使用這些評(píng)估工具評(píng)估癥狀，并選擇接下來(lái)要做的檢查項(xiàng)目。深入的研究是，明確風(fēng)險(xiǎn)水平達(dá)到多高的程度，才是行進(jìn)一步緊急檢查、開(kāi)啟快速轉(zhuǎn)診通道的指征？將陽(yáng)性預(yù)測(cè)值定在5%，是否過(guò)于保守，會(huì)造成潛在的診斷延誤嗎？全科醫(yī)生不習(xí)慣在做出進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診決定的同時(shí)，考慮診斷失誤帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。也許這種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法需要進(jìn)一步優(yōu)化，讓可能患有癌癥的患者接受恰當(dāng)?shù)臋z查和轉(zhuǎn)診。

每位全科醫(yī)生，平均每年僅做出7～8次癌癥診斷，但全科醫(yī)生可能每天會(huì)遇到有癌癥相關(guān)癥狀的患者。全科醫(yī)生在早期診斷癌癥方面面臨挑戰(zhàn)。

〔本文源自：Australian Family Physician，2014，43（8）：508-512.〕

（本刊編輯部譯）

Primary health care；Neoplasms；Diagnosis

R 161

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.001

University of Melbourn，Parkvile，VIC

全科醫(yī)生的一個(gè)主要挑戰(zhàn)是，許多癌癥的癥狀在社區(qū)很常見(jiàn)，和許多良性疾病的癥狀存在重疊。根據(jù)丹麥的一項(xiàng)研究，在全科醫(yī)療中，只有大約一半的癌癥患者表現(xiàn)出經(jīng)典的危險(xiǎn)癥狀。在澳大利亞，全科醫(yī)生擔(dān)任守門(mén)人的角色，這意味著全科醫(yī)生不僅需要評(píng)估患者目前的癥狀，還需要評(píng)估其潛在的癌癥風(fēng)險(xiǎn)因素，以確定是否需要對(duì)疑似癌癥做進(jìn)一步檢查，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

關(guān)于在全科醫(yī)療工作中識(shí)別和診斷癌癥，已有許多國(guó)家級(jí)和國(guó)際指南出版，這些指南總結(jié)了最有意義的癌癥癥狀，發(fā)現(xiàn)這些癥狀時(shí)，必須行進(jìn)一步檢查。例如，澳大利亞癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布了疑似乳腺癌、卵巢癌和肺癌的進(jìn)一步檢查指南，澳大利亞一些州的衛(wèi)生部門(mén)也開(kāi)發(fā)了癌癥轉(zhuǎn)診指南。

在全國(guó)范圍內(nèi)，越來(lái)越重視對(duì)疑似癌癥患者建立快速轉(zhuǎn)診通道，特別是在目前的公共衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，有些特定的診斷項(xiàng)目（如結(jié)腸鏡檢查或上消化道內(nèi)鏡檢查）需要長(zhǎng)時(shí)間等待的情況下。在澳大利亞的幾個(gè)州，可以自由進(jìn)行胃腸內(nèi)鏡檢查，以減少潛在的診斷延遲，其中一些州明確提出申請(qǐng)?zhí)囟焖俎D(zhuǎn)診通道的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際證據(jù)表明，快速轉(zhuǎn)診通道在癌癥的早期診斷方面有一定價(jià)值，全科醫(yī)生使用這些快速轉(zhuǎn)診通道的方式，對(duì)快速轉(zhuǎn)診通道的作用有很大影響。采用快速轉(zhuǎn)診通道提高癌癥診斷水平，需要在執(zhí)行診斷指南方面加大投入。這就提出了一個(gè)問(wèn)題：哪些癥狀最有助于預(yù)測(cè)癌癥，在初級(jí)衛(wèi)生保健工作中，發(fā)現(xiàn)這些癥狀就需要告知患者做進(jìn)一步緊急檢查。