張志棟，李　勇，趙　群

胃癌微創(chuàng)治療的進(jìn)展

張志棟，李勇，趙群

近年來腫瘤治療模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，微創(chuàng)治療成為腫瘤治療未來的發(fā)展趨勢。胃癌手術(shù)強調(diào)在保證患者根治的前提下，盡可能保存其正常生理功能，降低手術(shù)創(chuàng)傷。本文分別就早期胃癌和發(fā)展期胃癌的外科微創(chuàng)治療進(jìn)展進(jìn)行述評，認(rèn)為在保證手術(shù)的根治性和規(guī)范性前提下，微創(chuàng)治療成為胃癌外科治療的新方向。

胃腫瘤；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；早期胃癌；進(jìn)展期胃癌；腹腔鏡檢查

張志棟，李勇，趙群.胃癌微創(chuàng)治療的進(jìn)展［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（3）：259-262. ［www.chinagp.net］

Zhang ZD，Li Y，Zhao Q.Development of minimally invasive treatment for patients with gastric cancer［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：259-262.

目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，綜合、微創(chuàng)、靶向、個體化是腫瘤治療未來的發(fā)展趨勢。而微創(chuàng)治療定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、局部療效確切、選擇性好，能最大限度地保護(hù)正常組織器官功能，已成為腫瘤綜合治療中不可缺少的重要內(nèi)容。微創(chuàng)治療是一種集規(guī)范化、個體化、精準(zhǔn)化及保留功能化（保功化）的治療模式，其得益于醫(yī)療電子信息技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療設(shè)備、器械的革新。1984年日本多田等首次報道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療早期胃癌，自此開辟了內(nèi)鏡治療早期胃癌的新時代；而1994年Kitano等［1］施行首例腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)治療早期胃癌，從此開啟了以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科時代。特別是近二十年，腹腔鏡胃癌根治術(shù)（包括腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)和全腹腔鏡胃癌根治術(shù)）發(fā)展迅速，已廣泛應(yīng)用于早期胃癌，隨著腹腔鏡根治術(shù)的不斷成熟以及腹腔鏡儀器的不斷革新，腹腔鏡根治術(shù)逐漸在進(jìn)展期胃癌患者中得以應(yīng)用，但未來腹腔鏡根治術(shù)能否成為胃癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，還需要規(guī)范手術(shù)操作，觀察有效性、安全性以及遠(yuǎn)期療效的多中心隨機(jī)對照研究驗證。胃癌微創(chuàng)治療的發(fā)展離不開先進(jìn)的醫(yī)療儀器，而內(nèi)鏡、3D腹腔鏡及達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人等醫(yī)療儀器不斷革新以及術(shù)前胃癌分期評估方法的不斷豐富，使胃癌微創(chuàng)治療進(jìn)入快速發(fā)展時代。

1　早期胃癌微創(chuàng)治療

內(nèi)鏡技術(shù)作為一種診斷手段已成為歷史，近年來內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)深入到胃腸道疾病的治療領(lǐng)域。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和ESD是目前內(nèi)鏡治療早期胃癌的主要術(shù)式。EMR是內(nèi)鏡最早應(yīng)用于早期胃癌的治療手段，其主要適用于分化程度好且不伴脈管癌栓，腫瘤直徑＜2 cm的隆起型病變組織，或直徑＜1 cm且不伴有潰瘍形成的平坦型或凹陷型病變組織［2］。而ESD擴(kuò)大了內(nèi)鏡下腫瘤切除的適應(yīng)證：（1）腫瘤直徑≤2 cm，無合并潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌；（2）不論病灶大小，無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；（3）腫瘤直徑≤3 cm，合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；（4）腫瘤直徑≤3 cm，無合并潰瘍的分化型SM1黏膜下癌；（5）腫瘤直徑＞2 cm的胃黏膜上皮內(nèi)高級瘤變；（6）EMR后復(fù)發(fā)、再次行EMR困難的黏膜病變組織；（7）對于年老體弱、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌拒絕手術(shù)者［3-4］。ESD最大的優(yōu)點是可以一次性切除病變組織，局部復(fù)發(fā)率較低。ESD只適合未侵及肌層的病變，若病變侵及肌層，可采用經(jīng)內(nèi)鏡胃腸壁全層切除術(shù)（endsocopic fullthickness resection，EFR）進(jìn)行治療，此手術(shù)在全層切除腫瘤后留下的穿孔在內(nèi)鏡下用銀夾閉合。上述技術(shù)建議在成熟的內(nèi)鏡中心開展，但同時需要規(guī)范的病理檢測及準(zhǔn)確的術(shù)前分期評估。CT及超聲胃鏡在術(shù)前分期上可以互相彌補，此外也需考慮早期胃癌多中心發(fā)生的可能，需要術(shù)后定期追蹤隨訪。但因早期胃癌可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以上述3種術(shù)式均有遺留轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可能。呂瑛等［5］對比研究了26例早期胃癌ESD聯(lián)合腹腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，發(fā)現(xiàn)其中2例淋巴結(jié)陽性，從而再次行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)來彌補ESD切除病變組織的不足。

ESD聯(lián)合腹腔鏡行雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療早期胃癌優(yōu)勢較大，可先通過內(nèi)鏡對胃癌進(jìn)行定位，同時建立氣腹，試行腹腔鏡監(jiān)控下ESD，如有穿孔、出血，可在腹腔鏡下行胃壁修補及縫扎止血；如腫瘤在內(nèi)鏡下無法切除，則由內(nèi)鏡定位后在腹腔鏡下行早期胃癌楔形切除術(shù)或根治術(shù)。對于有潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者，也可通過ESD聯(lián)合腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)獲得徹底的手術(shù)治療。通過內(nèi)鏡下在病灶周圍注入示蹤劑至黏膜下，腹腔鏡下獲取最先積聚示蹤劑的淋巴結(jié)作為前哨淋巴結(jié)進(jìn)行快速活檢，以確定淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，如無轉(zhuǎn)移可行ESD，有轉(zhuǎn)移則行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)或全腹腔鏡胃癌根治術(shù)。前哨淋巴結(jié)探測技術(shù)可預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，通過快速病理提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來指導(dǎo)腹腔鏡淋巴結(jié)的清掃范圍，其已成為個體化、微創(chuàng)化外科治療的熱點研究領(lǐng)域［6］。但前哨淋巴結(jié)活檢目前仍存在很大爭議，胃癌的前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航仍處于探索階段，實際操作中還有許多問題需要完善，例如選擇何種示蹤劑更理想、如何選擇示蹤劑的注射部位、如何進(jìn)行淋巴結(jié)活檢及術(shù)中準(zhǔn)確判斷是否轉(zhuǎn)移等。

自20世紀(jì)90年代初首次施行腹腔鏡胃癌根治術(shù)以來，經(jīng)過近二十年的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療胃癌在全球乃至我國已廣泛普及。同時，一系列多國家多中心臨床研究證實，腹腔鏡胃癌根治術(shù)不但能獲得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似的近遠(yuǎn)期腫瘤治療療效，而且在術(shù)后早期胃腸道功能恢復(fù)、疼痛程度、美容效果、炎性反應(yīng)、免疫功能保護(hù)、住院時間等方面較傳統(tǒng)開腹手術(shù)有顯著優(yōu)勢［7］。腹腔鏡胃癌根治術(shù)相比于EMR、ESD治療早期胃癌的優(yōu)勢在于其能夠清掃胃周轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其適應(yīng)證為：（1）難以行EMR、ESD的早期胃癌患者；（2）根據(jù)腹腔鏡胃癌根治術(shù)確定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃范圍，分為D1+α 和D1+β兩種術(shù)式，原則上這兩種術(shù)式清掃范圍主要適應(yīng)于早期病變局限于黏膜內(nèi)、因高齡或合并癥而難以忍受長時間手術(shù)的胃癌患者；（3）對于進(jìn)展期胃癌及侵犯黏膜下層的早期胃癌患者，原則上應(yīng)施行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)［8］。腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌目前在國內(nèi)外已趨于成熟，且臨床近期療效好，遠(yuǎn)期療效與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)。Huscher等［9］于2005年報道一項含59例早期胃癌患者的前瞻性隨機(jī)對照研究，其中腹腔鏡組30例，傳統(tǒng)開腹組29例，結(jié)果顯示5年總生存率分別為58.9%與55.7%，兩組無差異。Fukunaga等［10］最新報道施行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的880例早期胃癌患者在圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，吻合口瘺發(fā)生率僅為0.6%，無手術(shù)死亡病例，術(shù)后中位隨訪時間為 42個月，4年總生存率為98.2%。上述研究證實，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌安全可行。

近年來，國外一些醫(yī)院開始嘗試經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery，NOTES），例如經(jīng)陰道或消化道行胃黏膜下腫瘤切除術(shù)或行淋巴結(jié)活檢以確定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［11-13］。然而，目前NOTES治療胃癌在技術(shù)層面上仍有待進(jìn)步。

2　進(jìn)展期胃癌微創(chuàng)治療

我國胃癌患者就診時多數(shù)已處于進(jìn)展期，早期胃癌手術(shù)率僅15%左右［14］。因此，對進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)研究是當(dāng)前的重點和熱點。腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷、內(nèi)環(huán)境及炎性因子的影響較小，尤其是近年來全腹腔鏡的應(yīng)用加快了術(shù)后的恢復(fù)；且腹腔鏡攝像頭的放大作用能清楚顯示體內(nèi)組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，視野更加清晰、手術(shù)更加準(zhǔn)確及精細(xì)，有效避免了手術(shù)部位以外臟器受到不必要的干擾。但觸覺反饋體系的缺陷以及術(shù)中人工氣腹的應(yīng)用給患者呼吸循環(huán)等生理功能帶來較大干擾。近年來，國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的研究越來越多，腹腔鏡手術(shù)能否達(dá)到進(jìn)展期胃癌的根治效果及其遠(yuǎn)期療效仍是臨床探索的重點。建議在有一定腹腔鏡、開放胃癌根治術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)院開展上述研究。目前，胃癌D2根治術(shù)是治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而腹腔鏡手術(shù)能否達(dá)到傳統(tǒng)開腹手術(shù)的根治范圍是很多學(xué)者正在進(jìn)行的研究。Gordon等［15］比較了66例腹腔鏡胃癌根治術(shù)和135例傳統(tǒng)開腹手術(shù)（入組條件為cT2-3N0M0）在進(jìn)展期胃癌的臨床療效，結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)開腹組，術(shù)后恢復(fù)速度快于傳統(tǒng)開腹組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹組，但清掃淋巴結(jié)數(shù)目和各TNM分期生存率在兩組間無差異。Hamabe等［16］回顧性比較了66例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)及101例傳統(tǒng)開腹手術(shù)（入組條件cT1-2N0-3M0，均行D2手術(shù)）在進(jìn)展期胃癌的遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示兩組患者5年無復(fù)發(fā)，生存率及總生存率均無差異。Kim等［17］進(jìn)行的前瞻性多中心研究比較了從2006 年1月—2007年6月的342例胃癌Ⅲ期患者，其中行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)179例，傳統(tǒng)開腹手術(shù)163例，術(shù)后腹腔鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥17例，開腹組出現(xiàn)并發(fā)癥24例，每組均有3例患者需再次行手術(shù)治療，腹腔鏡組2例死亡，傳統(tǒng)開腹組無死亡病例，證實腹腔鏡組與傳統(tǒng)開腹組胃癌手術(shù)的安全性是一致的。羅武凌［18］對296例進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)與傳統(tǒng)開腹D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后的近期療效進(jìn)行對比分析顯示，腹腔鏡輔助胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進(jìn)展期胃癌具有安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，近期療效與傳統(tǒng)開腹D2淋巴結(jié)清掃術(shù)相當(dāng)。但腹腔鏡輔助小切口暴露相對較差，給消化道吻合重建造成一定難度，吻合后應(yīng)重建氣腹，觀察吻合口及手術(shù)創(chuàng)面。建議有一定腹腔鏡、開放胃癌根治術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)院逐步開展腹腔鏡胃癌根治術(shù)。

熟練的腹腔鏡手術(shù)及腹腔鏡視野下良好的解剖層次感是淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵，腹腔鏡有效的放大作用能夠顯示更為精細(xì)的血管、神經(jīng)及筋膜等結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)者尋找特定的筋膜間隙、進(jìn)行血管鞘內(nèi)的淋巴結(jié)清掃。另外，超聲刀具有良好的切割、止血作用，且具有對周圍組織損傷輕的特點，可以完全裸露血管。因此，腹腔鏡手術(shù)在血管根部進(jìn)行結(jié)扎和淋巴結(jié)清掃方面具有一定優(yōu)勢。但是腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌技術(shù)難度較大，使得手術(shù)時間延長，增加了手術(shù)風(fēng)險及其住院費用，主要原因可能有兩方面：（1）腹腔鏡胃癌根治術(shù)需要對胃周解剖間隙進(jìn)行多方位、多層次地分離，并且需要對胃周轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行廣泛地清除，導(dǎo)致術(shù)者學(xué)成并掌握該技術(shù)的時間延長；（2）腹腔鏡二維視覺及其缺乏更多助手的協(xié)助同樣增加了手術(shù)難度。然而隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，3D腹腔鏡的出現(xiàn)給腹腔鏡術(shù)者帶來真實的高清三維立體視覺，從而使術(shù)野更加真實，進(jìn)而提高了腹腔鏡手術(shù)的精確性與安全性［19］。姚健等［20］在2013年首次報道了運用3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，手術(shù)時間與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)，但出血量減少、無并發(fā)癥發(fā)生。

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是Intuitive Surgical公司開發(fā)的第一臺機(jī)器人輔助外科手術(shù)系統(tǒng) （robot-assisted surgical system），最初主要用于泌尿外科的微創(chuàng)手術(shù)，2002年Hashizume等［21］首次報道達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)。此后日本、韓國等均進(jìn)行了報道，但由于手術(shù)難度大、技術(shù)要求高、手術(shù)設(shè)備昂貴，進(jìn)展一直緩慢［22］。但達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)所不具有的優(yōu)勢。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)由醫(yī)生控制臺、成像系統(tǒng)和床旁機(jī)械臂系統(tǒng)3部分組成，具有手顫抖消除、動作比例設(shè)定和動作指標(biāo)化功能，同時傳輸高清三維立體圖像實現(xiàn)真正的三維景深和高分辨率。此外，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)有3個仿真手腕器械，具有7個自由活動度，每個關(guān)節(jié)的活動范圍超過90°，因此可在手術(shù)醫(yī)師的控制下完全重現(xiàn)人手動作，極大提高了手術(shù)操作的穩(wěn)定性、精確性及安全性，并且可以實現(xiàn)遠(yuǎn)程操控。因此，相對傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷更小，操作更靈活、精確，學(xué)習(xí)曲線較腹腔鏡要短，隨著時間的推移，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在胃癌微創(chuàng)治療的發(fā)展有較大前景。

3　問題與展望

當(dāng)今胃癌治療已逐漸步入微創(chuàng)治療時代，不僅要保證手術(shù)的根治性和規(guī)范性，同時需要兼顧患者術(shù)后的生活質(zhì)量。早期胃癌行腹腔鏡胃癌根治術(shù)已得到國內(nèi)外專家的認(rèn)可，并獲得多中心大宗病例證實，早期胃癌在內(nèi)鏡及腹腔鏡雙鏡聯(lián)合行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，這樣在保證手術(shù)根治的同時，又可避免不必要的淋巴結(jié)清掃帶來的額外創(chuàng)傷，是今后治療早期胃癌的發(fā)展方向。但進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡手術(shù)尚缺乏具有前瞻性的隨機(jī)對照研究來評價其安全性及遠(yuǎn)期療效，但只要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，控制手術(shù)質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的D2手術(shù)，那么在不遠(yuǎn)的將來，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的安全性及遠(yuǎn)期療效將獲得進(jìn)一步論證。此外，隨著醫(yī)療器械的不斷革新，機(jī)器人在胃癌微創(chuàng)治療中憑借其顯著的技術(shù)優(yōu)勢，今后必將發(fā)揮更大的作用。

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（本文編輯：李婷婷）

Development of Minimally Invasive Treatment for Patients with Gastric Cancer

ZHANG Zhi-dong，LI Yong，ZHAOQun.The Third Department of Surgery，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China

The mode of oncotherapy has changed in recent years，and minimally invasive therapy has become the developing trend of oncotherapy.On the premise of radical resection of gastric cancer，normal physiological function of patients should be preserved，and operative trauma should be reduced as far as possible.In this paper，the development of minimally invasive surgery for patients with early and advanced gastric cancer is reviewed respectively，and the authors are convinced that minimally invasive therapy has become a new direction in surgical treatment of gastric cancer on the premise of ensuring the radical and normative resection.

Stomach neoplasms；Surgical procedures，minimally invasive；Early gastric cancer；Advanced gastric cancer；Laparoscopy

R 735.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.006

050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科

李勇，050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科；E-mail：li＿yong＿h(yuǎn)bth@126.com

2014-07-21；

2014-11-21）