劉義平，肖招英，商德勝，許順良

慢性重型肝炎合并侵襲性肺真菌感染患者胸部CT表現(xiàn)

劉義平，肖招英，商德勝，許順良

目的 了解慢性重型肝炎（CSH）合并侵襲性肺真菌感染（IPFI）患者的胸部CT表現(xiàn)。方法 選取2007年5月—2013年5月嵊州市人民醫(yī)院及浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的CSH合并IPFI患者50例，均行胸部CT掃描，觀察病變的形態(tài)、范圍、邊界、密度和病灶大小，并分析其與病原菌的關(guān)系。結(jié)果 50例CSH合并IPFI患者病原菌中假絲酵母菌30例，曲霉菌15例，組織胞漿菌3例，肺孢子菌2例。CT征象中出現(xiàn)最多的為結(jié)節(jié)（23例，46%），其他依次為實變（14例，28%）、網(wǎng)格或線樣影（7例，14%）、磨玻璃影（5例，10%）、胸腔積液（1例，2%）。經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)22例，死亡28例，病死率為56%。結(jié)論 CSH合并IPFI患者的胸部CT表現(xiàn)缺乏特異性，需結(jié)合臨床實驗室資料、病變分布及病變演變才能作出明確診斷。

肝炎；真菌；肺疾?。桓腥?；體層攝影術(shù)，X線計算機

劉義平，肖招英，商德勝，等.慢性重型肝炎合并侵襲性肺真菌感染患者胸部CT表現(xiàn)［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（3）：355-357.［www.chinagp.net］

Liu YP，Xiao ZY，Shang DS，et al.Chest CT manifestations of patients with chronic severe hepatitis and invasive pulmonary fungal infections［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：355-357.

慢性重型肝炎（chronic severe hepatitis，CSH）患者免疫功能低下，由于長期服用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素，造成機體微生態(tài)失衡，各種條件致病菌生長，使得侵襲性真菌感染 （invasive fungal infections，IFI）的發(fā)病率日趨上升，臨床較常見的為侵襲性肺真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections，IPFI）。IPFI起病隱匿，進展迅速，可迅速導(dǎo)致呼吸衰竭和肝功能惡化，是CSH患者的致命性感染，且病死率高。IPFI的早期診斷具有重要意義，而胸部CT對早期發(fā)現(xiàn)病灶有重要作用。本文回顧性分析50例經(jīng)臨床組織學(xué)或細菌學(xué)證實的CSH合并IPFI患者的胸部CT征象，旨在提高對其CT特征的認識，提高診斷符合率，指導(dǎo)臨床治療，降低病死率。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2007年5月—2013 年5月嵊州市人民醫(yī)院及浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的具有完整臨床資料并行胸部CT掃描的CSH合并IPFI患者50例為研究對象，均符合2000年全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標準［1］，參照2006年《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）》［2］和2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組制定的《肺真菌病診斷和治療專家共識》［3］關(guān)于IPFI的確診標準。其中男27例，女23例；年齡19～65歲，中位年齡42歲。均有廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素治療史。主要臨床癥狀包括發(fā)熱、咳痰、胸悶、呼吸困難等。病原學(xué)檢查包括痰真菌培養(yǎng)32例、血真菌培養(yǎng)10例、支氣管肺泡灌洗4例、肺穿刺活檢4例，其中2例痰、血真菌培養(yǎng)為陽性。

1.2胸部 CT檢查采用SIEMENS SOMATOMSensation16CT及GE LightSpeedVCT，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流110 mAs，層厚1 mm，準直0.75 mm，時間0.5 s，螺距 1.1 mm，患者平靜呼吸下屏氣，掃描范圍自肺尖至肺底。標準肺窗（窗位600 HU，窗寬1 200 HU）和縱隔窗 （窗位40 HU，窗寬400 HU）。將圖像傳輸至后處理工作站，采用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）等技術(shù)進行后處理，分析多層螺旋CT（MSCT）影像表現(xiàn)及其動態(tài)變化。

1.3圖像分析 由2位主治醫(yī)師以上職稱的胸部影像醫(yī)師分析CT征象，并判斷磨玻璃影（GGO）、實變、網(wǎng)格或線樣影、結(jié)節(jié)的分布特征（彌漫或局灶；中心型或外周型；雙側(cè)或單側(cè)；腹側(cè)或背側(cè)；上、中、下肺野）、胸腔積液。GGO定義為肺密度增高，但不遮蓋血管影［3］；實變定義為遮蓋血管影的肺密度增高［4］。網(wǎng)狀或線樣影表現(xiàn)為無數(shù)交錯的線樣影組成網(wǎng)格狀或狹長細線樣，呈軟組織密度［4］。小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間隔增厚、不規(guī)則線樣密度歸入網(wǎng)狀或線樣影征 象［5］。

2　結(jié)果

2.1CSH合并IPFI病原菌分布 50例CSH合并IPFI患者病原菌中假絲酵母菌30例、曲霉菌15例、組織胞漿菌 3例、肺孢子菌2例。

2.2胸部CT表現(xiàn) CT征象出現(xiàn)最多的為結(jié)節(jié)（23例，46%），其中4例形成空洞、1例進展為真菌性肺膿腫；其他依次為實變（14例，28%）、網(wǎng)格或線樣影（7例，14%）、GGO（5例，10%）及胸腔積液 （1例，2%）。本組1例CT可見數(shù)枚直徑＞1 cm的結(jié)節(jié)，周圍環(huán)繞暈征，并出現(xiàn)膿腫（見圖1）。1例表現(xiàn)為彌漫網(wǎng)織結(jié)節(jié)（見圖2）。

2.3合并不同病原體感染的CT征象30例合并假絲酵母菌感染的患者中11例表現(xiàn)為斑片實變影，9例表現(xiàn)結(jié)節(jié)，6例表現(xiàn)網(wǎng)格或線樣影，3例表現(xiàn)GGO，1例表現(xiàn)胸腔積液。15例合并曲霉菌感染的患者中10例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，3例表現(xiàn)實變，2例表現(xiàn)GGO。3例合并組織胞漿菌感染的患者中2例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，1例表現(xiàn)為網(wǎng)格或線樣影。2例合并肺孢子菌感染患者均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。

2.4治療及預(yù)后 本組患者除護肝、支持、對癥治療外，根據(jù)相應(yīng)癥狀分別對30例合并假絲酵母菌感染的患者應(yīng)用兩性霉素B治療，15例合并曲霉菌感染的患者應(yīng)用氟康唑治療，3例合并組織胞漿菌感染的患者應(yīng)用卡泊芬凈治療以及2例合并肺孢子菌感染的患者應(yīng)用米卡芬凈治療。其中好轉(zhuǎn)22例，死亡28例，病死率為56%。

3　討論

CSH患者多在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或慢性肝功能衰竭，由于免疫功能低下，長期消耗導(dǎo)致營養(yǎng)不良，易引起真菌感染。在肺部真菌感染的診斷中，單純根據(jù)痰液培養(yǎng)結(jié)果難以鑒別是真菌定植還是真正的真菌感染，所以診斷肺部真菌感染有一定難度［6］。近年來，國內(nèi)外制訂了IPFI的分級診斷標準，分為“確診” “臨床診斷”和“擬診”［2］。由于IPFI的確診需要行有創(chuàng)操作，如進行肺組織病理檢查或者組織培養(yǎng)，因此臨床確診病例較少。

胸部CT掃描有助于CSH合并IPFI患者的診斷，但該病CT表現(xiàn)多樣，特征性征象較少，常為各種表現(xiàn)混合存在。本組假絲酵母菌肺炎CT表現(xiàn)為GGO、實變、網(wǎng)格或線樣影、結(jié)節(jié)、胸腔積液等征象共存，形態(tài)及分布均無特征性，結(jié)節(jié)常多發(fā)且直徑＜1 cm，可見空洞，與相關(guān)文獻報道一致［7］。由于CSH合并IPFI臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，與其他機會性感染尤其是侵襲性曲霉病 （IPA）難以鑒別。如在原有疾病的基礎(chǔ)上，臨床癥狀加重和/或肺部影像出現(xiàn)由輕變重的典型變化，應(yīng)考慮患本病的可能。因此，病原學(xué)檢查和血培養(yǎng)是確診本病的唯一標準。

近年來IPA發(fā)病率上升，其在薄層CT上早期可正?；騼H出現(xiàn)無特征性斑塊狀結(jié)節(jié)，隨著病情進展，可出現(xiàn)外周帶楔形浸潤，常為彌漫性、雙側(cè)性［8］。Mori等［8］描繪了IPA的兩種形式，即結(jié)節(jié)（伴或不伴暈征）及空洞（伴或不伴空氣新月征），暈征常見于IPA出現(xiàn)后5～14 d內(nèi)［9］，且短期存在，對于IPA診斷的特異度達80%。IPA病灶在最初7 d內(nèi)數(shù)量增多，體積增大3～4倍；不管采取何種抗真菌治療，第7～14天病灶均處于相對平臺期，形態(tài)較穩(wěn)定［10］，但數(shù)量有所減少。本組1例CT可見數(shù)枚直徑＞1 cm的結(jié)節(jié)，周圍環(huán)繞暈征，并出現(xiàn)膿腫。

圖1　胸部　CT可見數(shù)枚直徑＞1 cm的結(jié)節(jié)，周圍環(huán)繞暈征，并出現(xiàn)膿腫Figure 1 Chest CT shows several nodules（1 cm or greater in diameter），nodules were surrounded by halo signs，and abscess can be found

圖2　胸部　CT示彌漫網(wǎng)織結(jié)節(jié)Figure 2 Chest CT shows diffuse reticulonodular nodules

本組另1例可見數(shù)枚直徑＞1 cm的結(jié)節(jié)，周圍環(huán)繞暈征，治療后觀察到結(jié)節(jié)體積先增大、出現(xiàn)空洞，后逐漸吸收，僅殘留纖維條索。隨著時間的發(fā)展，45%～50%真菌結(jié)節(jié)空洞化，其進程中可出現(xiàn)特征性的空氣新月征，預(yù)示疾病進入恢復(fù)期。Sonnet等［11］將曲霉菌所致的血管閉塞定義為結(jié)節(jié)邊緣的血管中斷，而不管結(jié)節(jié)內(nèi)和結(jié)節(jié)周圍的血管狀態(tài)，并認為通過MSCT血管重建獲得的血管閉塞與侵犯表現(xiàn)是較暈征更早期的征象，有助于曲霉菌感染的早期診斷，但本組未見此征象。

肺組織胞漿菌感染CT表現(xiàn)為多發(fā)肺實變和擴散結(jié)節(jié)狀影，也可為粟?；驈浡W(wǎng)織結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)直徑≤3 mm）且可迅速發(fā)展為廣泛氣腔實變［12］，易侵犯胸膜和胸壁軟組織。本組3例肺組織胞漿菌感染的患者中2例表現(xiàn)為多發(fā)肺實變，1例表現(xiàn)為彌漫網(wǎng)織結(jié)節(jié)。

本組2例肺孢子菌肺炎患者CT早期表現(xiàn)為小片狀GGO，病情進展表現(xiàn)為兩肺彌漫GGO及網(wǎng)格條索影，甲基磺胺嘧啶（SMZ）特異性治療后明顯吸收，可合并胸膜增厚。

CSH合并IPFI患者的CT表現(xiàn)缺乏特異性，與一般肺部感染、肺結(jié)核及肺癌等在影像學(xué)上鑒別診斷困難時，需結(jié)合臨床實驗室資料、病變分布及病變演變才能做出明確診斷。以下幾點有助于CSH合并IPFI的診斷：（1）如果CT檢查腹部狀況改善而肺部病變進展，或原有癥狀緩解后新出現(xiàn)下呼吸道感染癥狀，肺部出現(xiàn)新的病灶，則提示合并真菌感染可能［13］，而出現(xiàn)＞1 cm的結(jié)節(jié)伴暈征則要考慮曲霉菌感染的可能；（2）肺部病灶 CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣、多種影像表現(xiàn)同時出現(xiàn)且存在時間長，又缺乏某些常見疾病的特征，也無其他疾病應(yīng)有的臨床癥狀時，提示肺真菌病的可能；（3）抗生素治療后癥狀加重，肺部病變進展或出現(xiàn)新的病灶，提示真菌感染的可能；（4）密切結(jié)合臨床病理及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果。如患者長期大量應(yīng)用廣譜抗生素，有免疫抑制劑病史及人工肝治療史，常規(guī)抗感染治療無效等均應(yīng)考慮真菌感染的可能，多次痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、纖維支氣管鏡檢查及CT導(dǎo)向下穿刺活檢有較大的診斷價值［14-15］。

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（本文編輯：陳素芳）

Chest CT Manifestations of Patients with Chronic Severe Hepatitis and Invasive Pulmonary Fungal Infections

LIU Yi-ping，XIAO Zhao-ying，SHANG De-sheng，et al.Department of Radiology，Shengzhou People′s Hospital，Shengzhou 312400，China

Objective To investigate chest CT manifestations of patients with chronic severe hepatitis（CSH）and invasive pulmonary fungal infection（IPFI）.Methods 50 patients with CSH and IPFI who were treated in Shengzhou People′s Hospital and the First Hospital Affiliated to Zhejiang University from May 2007 to May 2013，were selected as study subjects，all cases received chest CT examination，lesion′s morphological features，scope，boundary，density and size were observed，and the relationship between lesion and pathogenic bacteria was analysed.Results Among pathogenic bacteria of 50 patients with CSH and IPFI，there were 30 cases of candidiasis，15 cases of aspergillosis，3 cases of histoplasmosis，2 cases of pneumocystis pneumonia.The most common CT signs were nodules（23 cases，46%），consolidation（14 cases，28%），grid or wire-like shadow（7 cases，14%），ground-glass opacities（5 cases，10%），pleural effusion（1 case，2%）.After symptomatic treatment，22 cases got better，28 cases dead，fatality rate was 56%.Conclusion The chest CT manifestations of patients with SCH and IPFI lack specificity，to make a definite diagnosis，clinical laboratory data，distribution of lesions and lesion evolution are also needed.

Hepatitis；Fungi；Lung diseaes；Infection；Tomography，X-ray computed

R 575.1 R 519

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.027

312400浙江省嵊州市人民醫(yī)院放射科（劉義平），傳染科 （肖招英）；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科（商德勝，許順良）

劉義平，312400浙江省嵊州市人民醫(yī)院放射科；

E-mail：mvliuyiping@126.com

2014-06-21；

2014-12-02）