韓國達，白希永，陸志良

甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)解剖操作技巧及臨床意義

韓國達，白希永，陸志良

目的 探討喉不返神經(jīng)的臨床解剖操作技巧，總結(jié)甲狀腺手術(shù)中如何識別喉不返神經(jīng)及避免喉不返神經(jīng)損傷的經(jīng)驗。方法 對2005年1月—2011年12月在滄州市中心醫(yī)院腫瘤外科行暴露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)的2 385例患者進行回顧性研究，分析術(shù)中尋找、暴露喉返神經(jīng)的情況。結(jié)果 甲狀腺手術(shù)中共暴露喉返神經(jīng)2 818根，術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)6根（0.21%），其中Ⅱ型喉不返神經(jīng)4根、Ⅲ型喉不返神經(jīng)2根，全部發(fā)生于右側(cè)。其中1例Ⅲ型喉不返神經(jīng)出現(xiàn)誤傷，術(shù)后聲音嘶啞。結(jié)論 喉不返神經(jīng)發(fā)生率低，大多數(shù)位于右側(cè)，容易被誤傷。術(shù)中確切游離喉返神經(jīng)全程前應(yīng)該避免切斷橫行的條索狀組織。如果術(shù)中常規(guī)位置未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，應(yīng)當(dāng)警惕喉不返神經(jīng)的存在。

甲狀腺疾?。煌饪剖中g(shù)；喉返神經(jīng)；喉不返神經(jīng)

韓國達，白希永，陸志良.甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)解剖操作技巧及臨床意義［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18 （3）：339-341.［www.chinagp.net］

Han GD，Bai XY，Lu ZL.Anatomical technique and clinical significance of the non-recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：339-341.

喉不返神經(jīng)（the non-recurrent laryngeal nerve）是一種罕見的解剖變異，右側(cè)發(fā)生率為0.3%～1.6%，左側(cè)發(fā)生率約為0.04%［1］，術(shù)中的損傷概率高達75%［2］。甲狀腺手術(shù)中如何識別和避免誤傷喉不返神經(jīng)一直是外科醫(yī)生討論的重點。本研究回顧性分析各類甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，以探討喉不返神經(jīng)的解剖操作技巧。

1　資料與方法

1.1一般資料 將2005年1月—2011 年12月于滄州市中心醫(yī)院腫瘤外科行暴露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)的2 385例患者納入研究，其中男732例，女1 653例；年齡12～79歲，平均（43.8±8.7）歲。

患者中共暴露喉返神經(jīng)2 818根，其中暴露雙側(cè)喉返神經(jīng)者433例，為雙側(cè)甲狀腺次全切除或雙側(cè)甲狀腺近/全切除患者；暴露單側(cè)喉返神經(jīng)者1 952例，為單側(cè)甲狀腺次全切除或單側(cè)甲狀腺近/全切除患者，解剖左側(cè)喉返神經(jīng)896例，右側(cè)喉返神經(jīng)1 056例。所有手術(shù)為同一組手術(shù)醫(yī)師完成，2 073例為全身靜脈復(fù)合麻醉，312例為局部浸潤麻醉?；颊呒谞钕偌膊》植记闆r見表1。

1.2喉返神經(jīng)的解剖和暴露方法 喉返神經(jīng)由迷走神經(jīng)發(fā)出，左側(cè)喉返神經(jīng)起始于主動脈弓前由迷走神經(jīng)分出，繞主動脈弓下方，沿氣管食管溝上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進入喉部。左側(cè)喉返神經(jīng)相對偏外，離氣管食管溝較遠。右側(cè)喉返神經(jīng)繞右鎖骨下動脈，然后沿氣管食管溝上行，到環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉。右側(cè)喉返神經(jīng)常在甲狀腺偏中部淺出頸動脈鞘平面，更靠近氣管食管溝。暴露雙側(cè)喉返神經(jīng)的時候應(yīng)該從甲狀腺下極入手向上向內(nèi)尋找，根據(jù)兩側(cè)喉返神經(jīng)的特點仔細進行分離。也可以用手仔細觸摸甲狀腺下極的氣管食管溝，因此處組織內(nèi)僅有喉返神經(jīng)一根條索狀結(jié)構(gòu)，故可以據(jù)此進行定位。如常規(guī)方法難以尋及喉返神經(jīng)，可以自甲狀軟骨下緣即喉返神經(jīng)入喉處逆行尋找。

1.3喉不返神經(jīng)的類型 喉不返神經(jīng)發(fā)自迷走神經(jīng)，從頸總動脈后方向內(nèi)側(cè)淺出頸動脈鞘，然后入喉，可分為3種類型。最常見的為Ⅱ型喉不返神經(jīng)，此種類型的喉不返神經(jīng)于甲狀軟骨下緣稍低處發(fā)出，同甲狀腺下動脈伴行，橫行于甲狀腺背面，然后直接入喉（見圖1）。其次為Ⅲ型喉不返神經(jīng)，此種類型的喉不返神經(jīng)于甲狀軟骨下緣稍低處發(fā)出，同甲狀腺下動脈伴行，但位于甲狀腺下動脈水平以下，勾繞甲狀腺下動脈后入喉（見圖2）。Ⅰ型喉不返神經(jīng)較罕見，此種類型的喉不返神經(jīng)起自甲狀腺上動脈水平，斜行向下，經(jīng)過甲狀腺上極的背面入喉，此類型路徑最短（見圖3）。

圖1?、蛐秃聿环瞪窠?jīng)Figure 1 TypeⅡnon-recurrent laryngeal nerve

2　結(jié)果

2.1喉不返神經(jīng)的一般情況 暴露的2 818根喉返神經(jīng)中發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)6根（0.21%），均位于右側(cè)，其中男1例，女5例。

2.2喉不返神經(jīng)的類型 本研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ型喉不返神經(jīng)4根，2例患者為甲狀腺癌，行甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；2例患者為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，行甲狀腺大部切除術(shù)。另發(fā)現(xiàn)Ⅲ型喉不返神經(jīng)2根，1例患者為甲狀腺癌，行頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)；1例患者為甲狀腺腺瘤，行甲狀腺次全切除術(shù)。未發(fā)現(xiàn)Ⅰ型喉不返神經(jīng)。

表1　2 385例患者甲狀腺疾病分布情況?。ɡ㏕able 1 Distribution of thyroid disease among the 2 385 cases

圖2?、笮秃聿环瞪窠?jīng)Figure 2 TypeⅢnon-recurrent laryngeal nerve

圖3　Ⅰ型喉不返神經(jīng)Figure 3 TypeⅠnon-recurrent laryngeal nerve

2.3喉不返神經(jīng)的損傷情況 術(shù)中有1根Ⅲ型喉不返神經(jīng)被誤傷（1/6），手術(shù)方式為頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)誤傷后立即行神經(jīng)斷端鞘膜吻合術(shù)。術(shù)后患者聲音嘶啞，查喉鏡顯示右側(cè)聲帶麻痹，給予維生素B1及維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)。術(shù)后半年患者聲音嘶啞較前改善，查喉鏡顯示右側(cè)聲帶稍有活動，左側(cè)聲帶代償性活動增強。

3　討論

喉不返神經(jīng)首先由Stedman于1823年報道，Stedman在進行尸檢時發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)從頸迷走神經(jīng)分支直接入喉，而沒有勾繞鎖骨下動脈［3］。1932年，Pemberton等在誤把喉不返神經(jīng)當(dāng)做甲狀腺下動脈進行分離后，提出了外科手術(shù)中存在喉不返神經(jīng)損傷的風(fēng)險。其后關(guān)于喉不返神經(jīng)的報道中，由于數(shù)量少，很難確切估計出喉返神經(jīng)變異的發(fā)生率［1］。已報道的喉不返神經(jīng)發(fā)生率各不相同，0.3%～1.6%不等，但發(fā)現(xiàn)多位于右側(cè)，罕見于左側(cè)（僅為0.04%）［2］，這主要與其發(fā)生的胚胎學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)。喉不返神經(jīng)的發(fā)生與胚胎期第6對弓動脈發(fā)育密切相關(guān)。在胚胎期，當(dāng)心臟下降時，兩側(cè)的喉返神經(jīng)繞第6對弓動脈下方上行入喉。在左側(cè)，喉不返神經(jīng)只有在胚胎期動脈導(dǎo)管消失或右位主動脈弓時發(fā)生，而動脈導(dǎo)管消失的患兒是不可能生存的，所以左側(cè)喉不返神經(jīng)的報道較少，且均伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。在右側(cè)，第5對弓動脈及第6對弓動脈遠側(cè)段自然退化，極少數(shù)第4對弓動脈和頭側(cè)背主動脈消失，也就是喉返神經(jīng)直接發(fā)自頸部迷走神經(jīng)，不用勾繞鎖骨下動脈再返行入喉，即形成喉不返神經(jīng)。本研究中喉不返神經(jīng)的發(fā)生率為0.21%，低于文獻報道的0.3%［1］，并且均發(fā)生于右側(cè)。

據(jù)報道，大部分喉不返神經(jīng)與同側(cè)鎖骨下動脈變異相關(guān)聯(lián)。因此，可通過胸部X線片、食管鏡、鋇餐造影、CT、MRI、血管造影術(shù)以及頸部血管彩超等檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈變異用以預(yù)測喉不返神經(jīng)［4-6］。盡管如此，喉不返神經(jīng)在術(shù)前仍很難發(fā)現(xiàn)，Toniato等［1］的術(shù)前診斷率為0%，Brauckhoff等［7］術(shù)前僅有6%的喉不返神經(jīng)被確診。喉不返神經(jīng)有時不伴有鎖骨下動脈變異［8］，或者發(fā)生在左側(cè)［1］，或者術(shù)中喉返神經(jīng)的巨大分支被誤認為是喉不返神經(jīng)［9］，或者同時存在喉不返神經(jīng)和較細小的喉返神經(jīng)的時候，僅注意到氣管食管溝內(nèi)的細小的喉返神經(jīng)而忽視了喉不返神經(jīng)的存在［10］。以上情況的出現(xiàn)使喉不返神經(jīng)的損傷概率增加。

Lee等［11］發(fā)現(xiàn)Ⅱ型喉不返神經(jīng)最為常見，約占所有喉不返神經(jīng)的90%，最易被誤傷的類型為Ⅰ型。本研究發(fā)現(xiàn)的6根喉不返神經(jīng)中有4根Ⅱ型喉不返神經(jīng)和2根Ⅲ型喉不返神經(jīng)，誤傷1根Ⅲ型喉不返神經(jīng)，未發(fā)現(xiàn)Ⅰ型喉不返神經(jīng)。

喉不返神經(jīng)臨床非常罕見，發(fā)現(xiàn)較為困難，即使是具有豐富臨床經(jīng)驗的高年資醫(yī)師也有可能損傷喉不返神經(jīng)。筆者認為導(dǎo)致誤傷喉不返神經(jīng)的最主要原因是操作上的習(xí)慣性思維。因為甲狀腺手術(shù)中除了喉返神經(jīng)以外的甲狀腺周圍條索狀結(jié)構(gòu)均能夠切斷，如甲狀腺上血管、甲狀腺下血管，所以當(dāng)喉不返神經(jīng)出現(xiàn)在氣管食管溝之外的其余部位時，很可能因為習(xí)慣性思維而導(dǎo)致誤傷喉不返神經(jīng)。習(xí)慣的不代表是正確的，故如何打破這種習(xí)慣性思維并建立正確的喉返神經(jīng)解剖程序非常重要，結(jié)合筆者經(jīng)驗總結(jié)出以下幾點：（1）建立合理的解剖層次和習(xí)慣，喉返神經(jīng)起自于迷走神經(jīng)，自頸動脈鞘內(nèi)側(cè)發(fā)出，所以游離甲狀腺的范圍不應(yīng)超過頸總動脈的內(nèi)側(cè)。一般兩側(cè)喉返神經(jīng)的解剖位置有各自的特點，左側(cè)喉返神經(jīng)相對偏外，離氣管食管溝較遠；右側(cè)喉返神經(jīng)相對緊貼氣管食管溝，并相對靠近氣管。應(yīng)先按照一般規(guī)律進行喉返神經(jīng)的尋找，如果遇到橫行的條索狀結(jié)構(gòu)，不要輕易切斷，而要首先向內(nèi)側(cè)仔細游離，直到確定是否入喉。如果向內(nèi)側(cè)游離困難，則應(yīng)沿此條索向外側(cè)游離，甚至逆行暴露至迷走神經(jīng)，明確是否自迷走神經(jīng)發(fā)出。（2）游離甲狀腺上血管時首先應(yīng)剝離暴露甲狀腺上血管，并盡量精準(zhǔn)地集束結(jié)扎，切忌大塊離斷結(jié)扎；其次在結(jié)扎的時候，盡量緊貼甲狀腺上極，這樣可以最小程度避免誤傷同甲狀腺上動脈伴行的喉不返神經(jīng)。（3）在甲狀腺上極外側(cè)游離的時候盡量采用鈍性分離的方法，因為一般當(dāng)甲狀腺上血管結(jié)扎后，甲狀腺上極周圍應(yīng)該僅有疏松的結(jié)締組織包裹甲狀腺，鈍性分離的過程中一旦發(fā)現(xiàn)異常的條索狀結(jié)構(gòu)，基本上可以斷定為Ⅰ型喉不返神經(jīng)。（4）喉返神經(jīng)的走行可能發(fā)生變化，但喉返神經(jīng)的入喉點不會發(fā)生變化，如正常解剖不能發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，則需自喉返神經(jīng)入喉點逆向?qū)ふ遥?2］。（5）在游離兩側(cè)喉返神經(jīng)的時候，由于喉不返神經(jīng)可能同甲狀腺下動脈伴行或者勾繞甲狀腺下動脈，甲狀腺下動脈經(jīng)常自甲狀腺中份偏下淺出，所以在尋找到喉返神經(jīng)前盡量保留甲狀腺中份偏下外側(cè)區(qū)域的條索狀結(jié)構(gòu)，直到確定喉返神經(jīng)的走行并入喉后，方能進行結(jié)扎。如果不慎損傷喉不返神經(jīng)，應(yīng)立即進行Ⅰ期神經(jīng)修復(fù)，并給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進神經(jīng)功能恢復(fù)。

Chiang等［13］報道，對390例患者進行了甲狀腺手術(shù)或者甲狀旁腺手術(shù)，術(shù)中使用神經(jīng)電監(jiān)測設(shè)備來探測喉不返神經(jīng)，共發(fā)現(xiàn)4根喉不返神經(jīng)，均位于右側(cè)。術(shù)后證實無一例患者出現(xiàn)聲帶運動異常。這種方法值得筆者進一步探討和學(xué)習(xí)。

喉不返神經(jīng)由于變異率低，容易被忽視，故損傷的概率較大。但如果醫(yī)師能夠提高警惕，嚴(yán)格按照操作流程進行解剖，或者術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，就可以盡可能地避免損傷喉不返神經(jīng)。

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（本文編輯：吳立波）

Anatomical Technique and Clinical Significance of the Non-recurrent Laryngeal Nerve in Thyroid Surgery

HAN Guo-da，BAI Xi-yong，LU Zhi-liang.The Frist Department of Oncological Surgery，Cangzhou Center Hospital，Cangzhou 061001，China

Objective To explore the anatomical technique of the non-recurrent laryngeal nerve and to summarize the experience of how to discern and prevent the injury of this nerve in thyroid surgery.Methods The clinical data of 2 385 cases of thyroid surgery exposing the recurrent laryngeal nerve from January 2005 to December 2011 in the Department of Oncology of Cangzhou Center Hospital were analyzed retrospectively to analyze the finding and exposing of the recurrent laryngeal nerve during the surgery.Results Among all the cases，2 818 recurrent laryngeal nerves were exposed.All non-recurrent laryngeal nerves in the right-lateral neck were found in 6 cases and the incidence was 0.21%.There were four typeⅡnon-recument laryngeal nerves，and two typeⅢ.One case of typeⅢ was found having postoperatively vocal cord paralysis due to accidental nerve injury.Conclusion The incidence of non-recurrent laryngeal nerve is low，and the non-recurrent laryngeal nerve is always found in the right-lateral neck which is easy to be injured.Cutting cord-like things should be very cautious before conform the recurrent laryngeal nerve during operation.If the recurrent laryngeal nerve wasn′t found in regular position，we should take the existence of non-recurrent laryngeal nerve into consideration.

Thyroid diseases；Surgical procedures，operative；Recurrent laryngeal nerve；Non-recurrent laryngeal nerve

R 653.2

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.022

061001河北省滄州市中心醫(yī)院腫瘤外一科

韓國達，061001河北省滄州市中心醫(yī)院腫瘤外一科；

E-mail：hanguoda@163.com

2014-02-22；

2014-10-05）