范洋溢，徐　燕，高旭光

·個(gè)案報(bào)告·

腿痛趾動(dòng)綜合征一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

范洋溢，徐燕，高旭光

腿痛趾動(dòng)綜合征（PLMT）是一種罕見的以自發(fā)性下肢疼痛和足趾不自主運(yùn)動(dòng)為特征的臨床綜合征，其病因和病理機(jī)制不明，有多種治療方法，但多數(shù)療效欠佳。本文報(bào)道了1例PLMT患者的臨床資料并結(jié)合既往文獻(xiàn)對(duì)PLMT的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理檢查、病因和發(fā)病機(jī)制以及治療和預(yù)后進(jìn)行了總結(jié)。

周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病；GABA激動(dòng)劑；腿痛趾動(dòng)綜合征

范洋溢，徐燕，高旭光.腿痛趾動(dòng)綜合征一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（3）：345-347. ［www.chinagp.net］

Fan YY，Xu Y，Gao XG.Painful legs and moving Toes syndrome：a case report and literature review［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：345-347.

1　病例簡(jiǎn)介

患者，女，29歲，未婚。因“創(chuàng)傷后右足疼痛、行走困難2年”于2013年11月入院。患者2年前夏天（2011年7月）排練舞蹈時(shí)不慎扭傷右踝，出現(xiàn)右踝部腫脹和疼痛。此后于步行、負(fù)重后右踝及足背呈灼樣疼痛并蔓延及小腿，休息后癥狀可減輕甚至完全緩解?；颊咧v述天氣寒冷時(shí)癥狀加重，保暖后癥狀有所減輕。為避免右踝損傷加重和疼痛，患者行走時(shí)主要靠左腿負(fù)重。1年半前（2012 年1月）家人發(fā)現(xiàn)患者在安靜狀態(tài)下右足趾出現(xiàn)不自主背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)。4個(gè)月前（2013年7月）患者感到左踝不適，不能負(fù)重，行走時(shí)呈撕裂感，臥床休息4 ～5周癥狀改善不明顯，并且左側(cè)足趾也出現(xiàn)類似的不自主異常運(yùn)動(dòng)，遂到本院就診?；颊呒韧眢w健康。入院后一般內(nèi)科系統(tǒng)查體正常，安靜狀態(tài)下可見雙側(cè)足趾重復(fù)出現(xiàn)無節(jié)律性的伸屈運(yùn)動(dòng)，檢查者將手放在患者的足背部，異常運(yùn)動(dòng)可減輕。神經(jīng)系統(tǒng)查體無定位體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.53×109/L〔參考范圍：（3.50～9.50） ×109/L〕，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.615（參考范圍：0.400～0.750），淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.333（參考范圍：0.200～0.500），血紅蛋白123 g/L（參考范圍：115～150 g/L），血小板計(jì)數(shù)175×109/L〔參考范圍：（125～350） × 109/L〕；尿常規(guī)：比重1.010（參考范圍：1.003～1.030），酸堿度6.5（參考范圍：4.5～8.0），葡萄糖陰性，蛋白陰性，酮體陰性，白細(xì)胞0/HP（參考范圍：0～5/HP），紅細(xì)胞0/HP（參考范圍：0～3/HP）；便常規(guī)：隱血陰性，蟲卵未見，原蟲未見，紅細(xì)胞0個(gè)/μl，白細(xì)胞0個(gè)/μl；生化檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）9 U/L（參考范圍：7～40 U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）15 U/L（參考范圍：13～35 U/L），肌酐46 μmol/L（參考范圍：20～106 μmol/L），尿素氮3.95 mmol/L（參考范圍：2.90～8.20 mmol/L），肌酸激酶59 U/L（參考范圍：24～200 U/L），血糖4.8 mmol/L（參考范圍：3.3～6.1 mmol/L），膽固醇3.10 mmol/L（參考范圍：2.90～6.50 mmol/L），三酰甘油0.53 mmol/L（參考范圍：0.45～1.70 mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.19 mmol/L（參考范圍：1.00 ～2.20 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇1.67 mmol/L（參考范圍：1.90～3.50 mmol/L）；血銅藍(lán)蛋白223 mg/L（參考范圍：220～580 mg/L）。顱腦CT及頸椎、胸椎和腰椎MRI檢查均正常。右側(cè)踝關(guān)節(jié)MRI檢查顯示外踝周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)積液（見圖1）。腦電圖檢查正常，肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度均正常。診斷為PLMT，遂給予巴氯芬10 mg/次，加巴噴丁300 mg/次，3次/d，治療1周，患者癥狀無緩解，遂出院。2014年9月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，患者出院后于當(dāng)?shù)卦\所進(jìn)行針灸治療，但下肢疼痛及足趾不自主運(yùn)動(dòng)無明顯改善，擬前往北京協(xié)和醫(yī)院行肉毒素局部注射治療。

圖1　右側(cè)踝關(guān)節(jié)MRI影像Figure 1 MRI of the right ankle

2　討論

2.1臨床表現(xiàn) 由于PLMT少見，其發(fā)病率和患病率并不清楚。Hassan等［2］對(duì)76例PLMT患者綜合分析顯示，PLMT好發(fā)于女性（占66%），發(fā)病年齡為24～86歲，平均58歲。Bhargava等［3］報(bào)道，最小發(fā)病年齡為11歲，最大為88歲。多為散發(fā)，僅有1篇文獻(xiàn)報(bào)道母女共同患有PLMT［4］。

PLMT主要臨床表現(xiàn)為下肢遠(yuǎn)端疼痛，伴足趾不自主運(yùn)動(dòng)，可一側(cè)或雙側(cè)起病。首發(fā)癥狀常為出現(xiàn)疼痛，常先于運(yùn)動(dòng)癥狀數(shù)天至數(shù)年出現(xiàn)。疼痛特點(diǎn)多為持續(xù)性足部或小腿疼痛，常被描述為針刺樣、撕裂樣、放電樣、燒灼樣、麻木感或痛性痙攣，比運(yùn)動(dòng)癥狀更令患者痛苦［2］，但也有少數(shù)患者疼痛并不明顯，僅表現(xiàn)為蟻?zhàn)邩?、緊束樣、沉重或冰冷等不適感。雖然部分患者的疼痛類似于神經(jīng)樣痛，但疼痛并非沿著神經(jīng)根和皮節(jié)分布［3］。PLMT與不寧腿綜合征患者的表現(xiàn)不同，行走或運(yùn)動(dòng)并不能使疼痛減輕［3］。

PLMT的不隨意運(yùn)動(dòng)多發(fā)生于下肢遠(yuǎn)端，患者均累及腳趾，呈屈曲、外展和內(nèi)收樣動(dòng)作。不隨意運(yùn)動(dòng)明顯時(shí)可以累及近端關(guān)節(jié)，個(gè)別患者可波及到大腿肌肉。多數(shù)患者的不隨意運(yùn)動(dòng)為持續(xù)性，也有間歇出現(xiàn)者；有時(shí)運(yùn)動(dòng)癥狀常被患者忽略，而由家人或檢查的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。一些患者通過有意識(shí)控制可使足趾運(yùn)動(dòng)暫時(shí)停止，一旦注意力不集中時(shí)足趾又重新出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)。也有患者將注意力集中時(shí)患趾表現(xiàn)為更劇烈的大幅度運(yùn)動(dòng)。如同多數(shù)的不隨意運(yùn)動(dòng)一樣，在緊張或疼痛時(shí) PLMT患者足趾不隨意運(yùn)動(dòng)越發(fā)明顯，在睡眠時(shí)消失，但高旭光等［5］觀察到PLMT患者睡眠時(shí)足趾運(yùn)動(dòng)減弱，并非完全消失，甚至有增強(qiáng)者。疼痛通常與不自主運(yùn)動(dòng)在同一側(cè)，但也有個(gè)別患者在對(duì)側(cè)［6］。

個(gè)別患者疼痛和運(yùn)動(dòng)癥狀也可累及身體其他部位，從而衍生出PLMT的變異型，如臂痛指動(dòng)（painful arm and moving fingers，PAMF）、手痛指動(dòng)（painful hands and moving fingers，PHMF）、肢體疼痛/肢端運(yùn)動(dòng)（painful limbs/moving extremeties，PLME）及不伴肢體疼痛的肢端運(yùn)動(dòng)（painlesslimbs/moving extremeties）［7］。疼痛和運(yùn)動(dòng)有一定的關(guān)系，如果疼痛停止，異常運(yùn)動(dòng)也會(huì)停止。但有時(shí)二者分離，在部分患者中運(yùn)動(dòng)異常并不隨著疼痛的減輕而得到改善。在個(gè)別使用肉毒素治療的患者中，運(yùn)動(dòng)異常得到緩解，但疼痛依然持續(xù)存在［2］。

2.2神經(jīng)電生理檢查 部分患者存在體感誘發(fā)電位異常：潛伏期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度減慢，提示外周至中樞感覺傳導(dǎo)通路損害。周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度可為正常，也可出現(xiàn)外周神經(jīng)、神經(jīng)根損害的表現(xiàn)。肌電圖檢查可出現(xiàn)兩種非特異性表現(xiàn)：一種為隨機(jī)、無規(guī)律及不規(guī)則的遠(yuǎn)端肌肉放電，持續(xù)80～1 000 ms；另一種為斷續(xù)、有一定規(guī)律、持續(xù)時(shí)間與前一種相當(dāng)?shù)募‰娀顒?dòng)，與拮抗劑和鄰近肌肉的收縮有關(guān)，肌肉收縮頻率1.5～200.0 Hz不等［2，8］。

2.3病因及發(fā)病機(jī)制 PLMT的確切病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，除部分患者為特發(fā)性起病外，已報(bào)道的可能病因包括周圍神經(jīng)損傷、多發(fā)或單發(fā)神經(jīng)?。ㄌ悄虿?、酒精中毒、踝管綜合征、腰椎管狹窄、肥大性單發(fā)神經(jīng)炎）、維生素B12缺乏、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、IgG單克隆丙種球蛋白病、帶狀皰疹性脊髓炎、脊髓壓迫癥、橋本甲狀腺炎、肝豆?fàn)詈俗冃浴IV感染以及精神安定藥物等多種不同的臨床情況［8］。周圍神經(jīng)病變和局部創(chuàng)傷被認(rèn)為是最常見的病因，如本例患者即為右足部創(chuàng)傷誘發(fā)起病。在國(guó)內(nèi)報(bào)道的其余病例中，1例無誘因［9］，3例則伴有肝豆?fàn)詈俗冃裕?］。

目前，關(guān)于PLMT疼痛及不自主運(yùn)動(dòng)起源的部位及產(chǎn)生機(jī)制仍存在爭(zhēng)議。Hassan等［2］對(duì)76例PLMT患者進(jìn)行回顧性分析表明，PLMT最常見的病因?yàn)橹車窠?jīng)及神經(jīng)根病，疼痛的性質(zhì)多為針刺樣、放電樣、燒灼樣和麻木感等，具有神經(jīng)痛樣特點(diǎn)；一些存在局部椎間孔狹窄［7］或椎管狹窄［10］導(dǎo)致神經(jīng)根病變的患者在手術(shù)解除壓迫后癥狀緩解，均提示病變部位為周圍神經(jīng)。但在另外一部分合并肝豆?fàn)詈俗冃裕?1］和橋本甲狀腺炎［12］等累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者中，并未發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)損害的證據(jù)；且部分患者為單側(cè)局部創(chuàng)傷或周圍神經(jīng)病卻出現(xiàn)雙側(cè)疼痛及不自主運(yùn)動(dòng)［2］；周圍神經(jīng)及神經(jīng)根局部阻滯不能完全、持續(xù)緩解癥狀，提示病變部位不僅限于周圍神經(jīng)。病變可能自周圍神經(jīng)的一部分沖動(dòng)傳入脊髓，進(jìn)入局部中間神經(jīng)元環(huán)路引起肢體不自主運(yùn)動(dòng)。而周圍神經(jīng)或神經(jīng)根病可引起脊髓傳入神經(jīng)纖維的功能改變，傳入的神經(jīng)沖動(dòng)逆行作用在高位腦干和皮質(zhì)下進(jìn)而引起上述部位神經(jīng)元的重構(gòu)和整合，后者造成對(duì)下級(jí)靶神經(jīng)元興奮/抑制性傳入的失衡，而傳入神經(jīng)功能改變和中樞神經(jīng)元重構(gòu)程度的不同也可導(dǎo)致PLMT臨床表現(xiàn)的多樣化。據(jù)此，Alvarez等［8］認(rèn)為不自主運(yùn)動(dòng)起源于脊髓或更高級(jí)的中樞（如基底核）；而疼痛則可源于中樞或周圍神經(jīng)，周圍神經(jīng)病或局部軟組織損傷可能是引起上述功能改變和神經(jīng)元重構(gòu)的誘發(fā)因素。此外，Drummond等［13］報(bào)道的2例PLMT患者，提示寒冷、驚恐等引起交感神經(jīng)活動(dòng)增加的因素可誘發(fā)疼痛加重及足部不自主運(yùn)動(dòng)，局部交感神經(jīng)干阻滯后伴隨局部皮溫升高等交感神經(jīng)活動(dòng)抑制疼痛和部分不自主運(yùn)動(dòng)獲得緩解，提示交感神經(jīng)活動(dòng)參與PLMT發(fā)病機(jī)制。但上述緩解維持?jǐn)?shù)小時(shí)至數(shù)天，之后疼痛及不自主運(yùn)動(dòng)再發(fā)，表明交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)并非唯一的發(fā)病機(jī)制，交感神經(jīng)元電活動(dòng)可能對(duì)受累部位傷害性感受器的沖動(dòng)發(fā)放起易化作用。

2.4治療及預(yù)后 PLMT無自發(fā)緩解的傾向，但目前尚無統(tǒng)一的治療方案。巴氯芬、苯二氮卓類、三環(huán)類抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、非甾體類藥物以及左旋多巴等均見于既往文獻(xiàn)報(bào)道，但多數(shù)療效欠佳。γ氨基丁酸能藥物（如加巴噴丁和普瑞巴林）通過抑制脊髓和背根神經(jīng)節(jié)突觸前電壓依賴鈣離子通道起到較好的止痛效果，隨著疼痛的減輕不自主運(yùn)動(dòng)也獲得改善［8］。對(duì)存在神經(jīng)根或脊髓壓迫的患者局部手術(shù)減壓可能有效［7］。局部神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯、交感神經(jīng)干阻滯可緩解疼痛及減少不自主運(yùn)動(dòng)，但多數(shù)患者療效不持久，需要重復(fù)治療［13］。肉毒素A能夠通過減少肌梭沖動(dòng)傳入降低γ神經(jīng)元環(huán)路的活性以及中樞的敏感性，對(duì)受累部位的肌肉局部注射肉毒素A可緩解疼痛及不自主運(yùn)動(dòng)，間斷重復(fù)注射一段時(shí)間后部分患者可獲得完全緩解［9，14］。

即使有上述治療手段，仍有部分患者療效欠佳，少部分患者隨著病程發(fā)展癥狀逐漸加重；治療效果欠佳者及病情進(jìn)行性加重者在年齡、性別、疼痛性質(zhì)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查等方面并無明確獨(dú)自的特點(diǎn)。

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（本文編輯：賈萌萌）

Painful Legs and Moving Toes Syndrome：A Case Report and Literature Review

FAN Yang-yi，XU Yan，GAO Xu-guang.Department of Neurology，the People′s Hospital of Peking University，Beijing 100044，China

Painful legs and moving toes（PLMT）is a rare syndrome characterized by spontaneous neuropathic pain and peculiar involuntary movements in the lower limbs，especially the toes and feet.The cause and pathology of the disease is still unclear，and numerous treatment have been reported but with little success.The article reported a case of PLMT and reviewed clinical data about the clinical presentation，electrophysiologic features，etiology，treatment and prognosis of this disease.

Peripheral nervous system diseases；GABA agonists；Painful legs and moving toes

R 745

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.024

100044北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

腿痛趾動(dòng)綜合征（painful legs and moving toes，PLMT）是由Spillane等［1］于1971年首先報(bào)道的一種極少見綜合征，臨床以自發(fā)性下肢疼痛，同時(shí)出現(xiàn)足趾的不自主運(yùn)動(dòng)為特征，一側(cè)或雙側(cè)下肢均可受累，也可雙側(cè)下肢交替出現(xiàn)。PLMT的病因和病理機(jī)制目前尚不明確，盡管有一些治療方法，但部分患者的療效并不令人滿意。本文回顧性分析1例PLMT患者的臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

2014-03-15；

2014-10-02）