何蕾

（山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

華明珍教授從脾論治心悸理論初探*

何蕾

（山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

脾 心悸 心脾兩虛 華明珍

華明珍教授從事中醫(yī)臨床工作50年，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚。其為全國(guó)第四批及第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師及博士生導(dǎo)師。筆者做為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，有幸?guī)煶腥A明珍教授學(xué)習(xí)、侍診，親聆恩師教誨，獲益良多。華教授中醫(yī)理論扎實(shí)深厚，臨證診病，審證求因，辨證精準(zhǔn)，立方遣藥，靈活精妙。在心悸病證的臨床診治中，華教授認(rèn)為心脾兩臟母子相系，氣血互動(dòng)，經(jīng)脈相連，脾與心在生理、病理上互相影響，息息相關(guān)，治療心悸注重從脾論治，效果顯著。

心悸包括驚悸、怔仲，是指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證［1］。金·成無(wú)己《傷寒明理論》中對(duì)心悸的定義為“悸者，心忪是也。筑筑惕惕然動(dòng)，怔怔忪忪不能自安者是也”［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種原因引起的心律失常，如心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯及心功能不全、神經(jīng)官能癥等都可以歸入心悸范疇辨治。心悸之證，有輕有重，有短暫陣發(fā)者，有發(fā)作無(wú)休止者，華明珍教授認(rèn)為其發(fā)病或由驚恐惱怒，動(dòng)搖心神以致心神不寧；或由久病體虛，勞累過(guò)度，耗傷氣血，心神失養(yǎng)而發(fā)。本病與精神因素、氣血不足、心陽(yáng)衰弱、水飲內(nèi)停、瘀血內(nèi)阻等有關(guān)，雖有實(shí)證、虛證之分，但臨床多見(jiàn)虛證和虛實(shí)夾雜之證。而無(wú)論虛證還是虛實(shí)夾雜，追根溯源，心悸之發(fā)病與脾臟功能失調(diào)關(guān)系最為密切。

1 心與脾相關(guān)的生理、病理基礎(chǔ)

華教授指出心居于上焦，脾居中焦，雖然從形體上看，兩者以膈為界，互不相連，但二者之間以脾胃之支脈、大絡(luò)、經(jīng)筋緊密聯(lián)系，在生理結(jié)構(gòu)上手少陰心經(jīng)與足太陰脾經(jīng)經(jīng)氣互通，相互影響。心主血，脾統(tǒng)血，血成為心脾相關(guān)的重要媒介；脾胃居心下，脾土賴心陽(yáng)溫煦，方能運(yùn)化水谷，胃陽(yáng)得心陽(yáng)溫煦，則能腐熟水谷，而脾胃納運(yùn)正常，則氣血生化有道，心之氣血也得濡養(yǎng)，則心陽(yáng)愈壯。

在五行關(guān)系中，脾屬土，心為火，心為脾之母，脾為心之子，心與脾母子相生，相互為用。母子為病，皆可相互傳變，脾胃虛弱，子盜母氣則子病及母，母氣亦虛。華教授分析倘若心氣、心陽(yáng)不足，火不暖土，則脾失健運(yùn)，使得水谷精微化生不足，氣血衰少，此為“母病及子”。而脾胃虛弱，氣血生化乏源，心無(wú)以養(yǎng)，致心脾兩虛，或脾虛不運(yùn)，痰濕水飲內(nèi)生，循經(jīng)脈上凌于心，或脾虛不運(yùn)，宗氣不足，運(yùn)血無(wú)力，瘀血阻滯心脈，乃為“子病及母”。正如《針灸甲乙經(jīng)》有“脾病則上母不寧”之說(shuō)。因此心與脾的關(guān)系無(wú)論在生理上還是在病理上都極為密切，此皆為華教授從脾論治心悸的理論依據(jù)。

2 脾病致悸的發(fā)病機(jī)理

心主血脈，“脈者，血之府也”，脾胃為后天之本、氣血生化之源，所以華教授認(rèn)為心中氣血之盈虧，實(shí)由脾胃之盛衰來(lái)決定。陰陽(yáng)互根，心陽(yáng)之強(qiáng)弱，根于心血之盈虧，亦取決于脾之盛衰。若脾胃虛弱，氣血化生乏源，心血虧虛，心失所養(yǎng)，其溫煦功能減弱，則可致心陽(yáng)虛衰，陽(yáng)虛心無(wú)所主，心悸乃由內(nèi)生，正如《丹溪心法·驚悸怔忡》中云“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”。

脾在志為思。華教授認(rèn)為現(xiàn)今社會(huì)人們工作緊張勞累、生活瑣事繁多，心理壓力大，長(zhǎng)期憂思不解，勞傷心脾，陰血暗耗，心神失養(yǎng)而成心悸。此外華教授指出現(xiàn)代人往往因?yàn)楣ぷ麝P(guān)系及不良生活習(xí)慣，飲食不節(jié)，或饑飽無(wú)常，或過(guò)食肥甘醇酒，亦可損傷脾胃，正如“飲食自倍，腸胃乃傷”之說(shuō)，脾胃不運(yùn)，氣血化生乏源，血脈不充，心失營(yíng)血充養(yǎng)，則發(fā)為心悸。

脾主運(yùn)化水液，能把人體所攝入的水谷精微經(jīng)過(guò)吸收和轉(zhuǎn)化以達(dá)到滋養(yǎng)、濡潤(rùn)全身的作用，正所謂“水精四布，五經(jīng)并行”。若脾運(yùn)化水液的功能失調(diào)，水液不能被正常的布散而停滯于體內(nèi)，便會(huì)產(chǎn)生水濕、痰飲等病理產(chǎn)物，痰飲不化，痰飲之邪循心脾互通之經(jīng)脈上凌于心，心陽(yáng)受水濕、痰飲之陰邪困擾，心陽(yáng)不能溫煦推動(dòng)心之正常功能，亦可發(fā)為心悸。

此外痰火擾心、瘀血痹阻之心悸，華教授認(rèn)為也可追溯到脾病的根源。思慮傷脾，思則氣結(jié)，氣機(jī)郁結(jié)化火，脾主運(yùn)化水液之職失司，水飲停聚為痰，痰火互結(jié)上擾，心神不寧而發(fā)心悸；憂思惱怒，肝郁脾傷，氣血運(yùn)化衰少，氣不行血，脾不運(yùn)化水飲，聚飲為痰，痰濁飲邪阻滯經(jīng)脈，血運(yùn)受阻，皆可促使瘀血形成，瘀血內(nèi)生，氣血失暢，心脈阻滯，亦可為悸。

3 心悸治療應(yīng)以脾胃為重

雖然心悸的治療多根據(jù)辨證論治有滋陰清火、溫補(bǔ)心陽(yáng)、化氣行水、活血化瘀、清熱化痰兼以寧心安神等治則［3］。而從脾與心悸的發(fā)病關(guān)系上來(lái)看，華教授指出治悸應(yīng)以脾為重中之重，注重調(diào)理脾胃之氣不失為有效及治本之法。正如《備急千金要方》云：“心勞病者補(bǔ)脾氣以益之，脾旺則感于心矣?！保?］

脾病所致之心悸，臨床往往表現(xiàn)為以脾氣、脾陽(yáng)虛為基礎(chǔ)，同時(shí)兼見(jiàn)心血不足、心氣虧虛之證為主，典型臨床表現(xiàn)為心悸氣短，失眠多夢(mèng)，并伴有神疲乏力，健忘、眩暈，面色無(wú)華，口唇色淡，納呆腹脹，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。辨證多屬于氣血不足、心脾兩虛之證，華教授善用益氣健脾、補(bǔ)血養(yǎng)心之歸脾湯為基礎(chǔ)方治療?！捌⒉貭I(yíng)，營(yíng)舍意”，歸脾湯意在補(bǔ)脾之營(yíng)，如王旭高所言“思慮傷脾之營(yíng)，勞碌傷脾之氣。歸脾湯補(bǔ)脾之營(yíng)也；補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾之氣也”［5］。華教授指出方中人參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣健脾，滋養(yǎng)陰血，為治脾虛血少之本的主藥。脾營(yíng)旺則心血自充，心神得營(yíng)血充養(yǎng)，則悸動(dòng)可止，且方中茯神、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志等都是養(yǎng)心安神之品，故本方用于脾虛營(yíng)血虧少所致之心悸尤為相宜。臨證應(yīng)用時(shí)，如氣短乏力等氣虛癥狀甚者，可加重人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草的用量，并少佐肉桂，取少火生氣之意；汗出肢冷，神疲，脈結(jié)或代等脾陽(yáng)虛衰累及腎陽(yáng)虧虛者，可加制附子、肉桂溫腎陽(yáng)以助脾陽(yáng)之運(yùn)化；心煩、口干、口渴等心陰不足者，可加麥冬、生地、沙參、玉竹、五味子滋養(yǎng)陰液；納呆腹脹、不欲飲食者，可加陳皮、枳殼、谷芽、麥芽、山楂、神曲、雞內(nèi)金行氣和胃、消食導(dǎo)滯；虛煩不眠、多夢(mèng)者，可加合歡皮、夜交藤、柏子仁、龍齒、珍珠母養(yǎng)心鎮(zhèn)驚安神；虛陽(yáng)外越，自汗、盜汗者，加麻黃根、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥?zhǔn)諗恐购埂?/p>

由于脾陽(yáng)虛，運(yùn)化失常，水濕不運(yùn)，飲邪停滯，而見(jiàn)心悸氣短、微喘、頭暈?zāi)垦?、胸脘滿悶、惡心吐涎、納少便溏、下肢浮腫之悸，則為陽(yáng)虛水泛、水氣凌心之證，華教授認(rèn)為此證之悸，僅僅用補(bǔ)脾之營(yíng)、健脾之氣的方法，已不能治療水濕之邪，此時(shí)宜合用溫陽(yáng)化飲、健脾化痰之苓桂術(shù)甘湯，除痹阻心脈的痰飲陰邪以通利心陽(yáng)，有助于心陽(yáng)的恢復(fù)，此亦為“寓通于補(bǔ)”之意。

心悸之陰虛火旺證，治療多以交通心腎為主，而華教授認(rèn)為脾升胃降，脾胃為人體氣機(jī)升降的樞紐，亦為心腎相交的樞紐。在交通心腎的治療基礎(chǔ)上，注重調(diào)理脾胃，酌加補(bǔ)氣健脾、行氣調(diào)中之藥，使之坐鎮(zhèn)中洲，運(yùn)化如常，轉(zhuǎn)樞有權(quán)，脾胃升降協(xié)調(diào)，則人體氣機(jī)升降有序，心腎交通，水火既濟(jì)，有利于心腎不交之心悸之證的恢復(fù)。正如《證治準(zhǔn)繩》中指出“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，以脾上交于心，下交于腎故也”。

此外，華明珍教授指出脾虛氣弱而致?tīng)I(yíng)虧血少、氣血不足，脾陽(yáng)不運(yùn)之痰飲內(nèi)阻，往往導(dǎo)致血運(yùn)失暢，瘀血內(nèi)生，尤其強(qiáng)調(diào)在病程較長(zhǎng)的病例中，不能忽視瘀血對(duì)心悸病情的影響，可視具體病情酌加丹參、三七粉、桃仁、紅花等活血化瘀之品，祛瘀通陽(yáng)，以利心悸向愈。華教授也指出，在調(diào)補(bǔ)脾胃中要注意補(bǔ)而不滯，既不能礙胃，又不可戀邪，脾胃健運(yùn)，則可化源充足，以致氣血生，津液足，精氣復(fù)，心悸之疾才可不復(fù)發(fā)而趨痊愈。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，57歲，2014年5月26日就診。心悸反復(fù)發(fā)作半年，加重1月。半年前勞累及情緒波動(dòng)后出現(xiàn)心慌心悸，偶伴有胸悶氣短，無(wú)胸痛，自服養(yǎng)心氏癥狀略有減輕。1月前勞累后感心慌加重，自覺(jué)心中空落感，心慌心悸時(shí)作，胸悶氣短，活動(dòng)后尤甚，善太息，神疲乏力，倦怠懶言，頭暈，時(shí)有汗出，納呆食少，失眠多夢(mèng)，大便溏，舌淡，苔白，脈細(xì)、結(jié)代。查心電圖示：頻發(fā)室性早搏。既往有高血壓病史5年余。華明珍教授診斷為心悸，證屬心脾兩虛，治以益氣健脾、補(bǔ)血養(yǎng)心，方選自擬心悸方加減。藥物組成：太子參18 g，黃芪24 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸15 g，木香6 g，龍眼肉10 g，酸棗仁24 g，遠(yuǎn)志10 g，五味子10 g，珍珠母18 g，夜交藤18 g，龍齒18 g，丹參15 g，炙甘草10 g，苦參12 g，龍骨18 g，牡蠣18 g。3劑水煎分服。2診：患者訴服上方后心悸稍安，胸悶氣短減輕，自覺(jué)四肢沉重乏力，前方加白扁豆10 g，薏苡仁18 g，繼服5劑。3診：患者心悸、胸悶氣短明顯好轉(zhuǎn)，納食睡眠改善，無(wú)明顯汗出，脈細(xì)，前方去龍骨、牡蠣，白術(shù)加至15 g，繼服7劑。4診：患者諸癥基本消失，脈平。復(fù)查心電圖示：正常范圍。前方繼服7劑鞏固療效，隨訪3月未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：此患者因勞倦傷脾，脾運(yùn)失常，氣血生化不足，心失所養(yǎng)，故出現(xiàn)心悸；血虧氣虛，故神疲乏力，少氣懶言、氣短；氣虛不能外固其表，浮陽(yáng)外越而汗出；脾陽(yáng)不運(yùn)，無(wú)以溫養(yǎng)于心，心氣虧虛，心脈閉阻，故見(jiàn)胸悶，心中空落感；血虛不能榮養(yǎng)心神、腦竅，故頭暈、失眠多夢(mèng)；脾主四肢，脾虛失運(yùn)，濕濁阻滯，故見(jiàn)乏力、四肢沉重；脾胃虛弱，脾不運(yùn)化水谷，故見(jiàn)納呆食少，大便溏。治療以益氣健脾、補(bǔ)血養(yǎng)心為本，兼以潛陽(yáng)、化濕、安神之法，方中太子參、黃芪、白術(shù)、炙甘草健脾之氣助脾運(yùn)化，當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)血安神，補(bǔ)益心脾，酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤、珍珠母、龍齒寧心定志，養(yǎng)心安神，龍骨、牡蠣、五味子收斂止汗，苦參、白扁豆、薏苡仁清熱化濕利水，木香、丹參理氣醒脾，活血通絡(luò)。方與證對(duì)，則患者氣血得復(fù)，脾運(yùn)健旺，血脈充盈，心血充盛，濕濁得化，浮陽(yáng)收斂，心神得養(yǎng)，心悸自平，諸癥得愈。

［1］ 張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：103.

［2］ 成無(wú)己.傷寒明理論［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1990：810.

［3］ 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：126-135．

［4］ 唐·孫思邈.備急千金要方［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010：386.

［5］ 柳寶詒.柳選四家醫(yī)案［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997：149．

R249.8

A

1004-745X（2015）07-1184-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.020

2015-03-12）

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