陳永燦 白 鈺

（浙江省中醫(yī)藥研究院，浙江 杭州 310007）

·醫(yī)籍研析·

清代醫(yī)家汪赤厓經(jīng)方辨治疑難重癥醫(yī)案舉隅*

陳永燦 白 鈺

（浙江省中醫(yī)藥研究院，浙江 杭州 310007）

清代醫(yī)家汪赤厓著《赤厓醫(yī)案》，擇錄治驗80余則，其特點是所選醫(yī)案多系重危和疑難病癥，是一部頗有價值的醫(yī)案著作。筆者在研讀《赤厓醫(yī)案》的基礎(chǔ)上，認(rèn)為汪赤厓善辨疑難病，善救危重病，還善用經(jīng)方。文章列舉五苓散、四逆湯加人參、大柴胡湯、小承氣湯、麥門冬湯、四逆散、酸棗仁湯等經(jīng)方辨治疑難重癥醫(yī)案9則，并加按評述。這對當(dāng)今中醫(yī)急癥臨床具有借鑒意義。

汪赤厓 經(jīng)方 疑難重癥 醫(yī)案

汪赤厓，名廷元，字瓚禾，“赤厓”是其號。汪氏系安徽歙縣人，約生活于清康熙末年至嘉慶初年（一說生于1723年，卒于1800年）。汪赤厓是清代醫(yī)家，著有《赤厓醫(yī)案》。

《赤厓醫(yī)案》系將《新安醫(yī)案摘錄》和《廣陵醫(yī)案摘錄》合集一書，凡二冊，不分卷，現(xiàn)藏于浙江省中醫(yī)藥研究院圖書館。據(jù)《中國中醫(yī)古籍總目》載，國內(nèi)僅此一家珍藏，乃清乾隆四十七年壬寅（1782年）刻本。該院盛增秀先生以此為藍(lán)本，專題整理，編撰《赤厓醫(yī)案評注》［1］。筆者曾查《中醫(yī)人物詞典》，謂“汪廷元”條：“清醫(yī)家。字瓚和。安徽歙縣人。以儒醫(yī)著名于當(dāng)?shù)?。撰有《廣陵醫(yī)案》《新安醫(yī)案》等，今未見?！保?］其中“瓚和”應(yīng)為“瓚禾”?！稄V陵醫(yī)案》又名《廣陵醫(yī)案摘錄》，《新安醫(yī)案》又名《新安醫(yī)案摘錄》，合之即是《赤厓醫(yī)案》，傳世至今。汪赤厓行醫(yī)數(shù)十年，積累有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者嘗讀其《赤厓醫(yī)案》，發(fā)現(xiàn)汪氏中醫(yī)學(xué)術(shù)豐厚，臨床醫(yī)術(shù)精湛，尤善辨疑難雜病，對救治危急重癥匠心獨具。金云槐在序中言“汪氏之于醫(yī)，其用力為甚勤，宜其術(shù)之精矣”。汪氏自跋中亦謂“因摘其疑似難辨，稍能具手眼者，錄什之一二”。

筆者體會，汪氏辨治難病，救治急癥，還喜用經(jīng)方，療效確實。汪赤厓不僅熟稔《傷寒雜病論》，而且能領(lǐng)悟仲景學(xué)說，臨證活用經(jīng)方。程瑤田在序中指出：先生“既以張仲景為太宗師，而更出入于百家之說以博其趣”。汪氏辨治處方，主張靈活應(yīng)對，特別強(qiáng)調(diào)變通。他在《赤厓醫(yī)案》中指出：“醫(yī)家貴能變通，不膠于古而亦不謬于古，乃可與言仁術(shù)?！庇终f：“夫病有前后寒熱之異，治有終始補(bǔ)瀉之殊，因時變通，不宜執(zhí)一?！辈⒏袊@：“故癥同診異，攻補(bǔ)殊施，不然刻舟求劍，鮮有不誤者矣?！蓖羰铣缟兄倬?，應(yīng)用經(jīng)方，同樣貴在變通。他說：“此可見仲景心法，活潑潑地。有謂仲景之書，不專為傷寒設(shè)者，今以治雜病，用之多驗，其理固一以貫之矣?！惫P者以為，清代醫(yī)家汪赤厓活用經(jīng)方辨治疑難重癥的經(jīng)驗，對當(dāng)今臨床極具啟發(fā)意義，值得借鑒參用。現(xiàn)舉汪氏醫(yī)案若干如次。

1 五苓散治熱病，日飲冷水二十余碗而色黯神倦

張爾公兄，山西人，販賣皮貨，九月初旬抵徽，時同事兩人皆病，醫(yī)以熱病治老者，至七日而死矣。其壯者始延予視。頭上微熱，懶言倦臥，小溲短而色赤，日夜飲冷水二十余碗，兩眼眶手爪甲魚際皆微見青色，脈則細(xì)弱而數(shù)，予審視之，是必先服表汗清熱之藥，外亡津液而水無以制，故渴飲而溲少，邪熱未除，而中寒已生，故脈虛而色黯。遂用五苓散桂枝易桂，加麥冬、干姜。服后小溲長而渴減半，再劑則絕不飲冷，神氣大轉(zhuǎn)，竟霍然以起矣。

按：《傷寒論》第71條“若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”。第72條云“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”。第74條云“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”。五苓散是仲景治療太陽蓄水證的主方，藥用豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓和桂枝，功能化氣行水，兼以解表。今患熱病，微熱，小便不利，消渴等，其臨床表現(xiàn)與五苓散證相似，然又有懶言倦臥，脈細(xì)弱而數(shù)，眼眶爪甲青黯，乃誤用發(fā)汗，已耗津液，傷及中陽所致，故汪氏用五苓散去桂枝，加肉桂、干姜、麥冬，既化氣利水，又溫中益津，藥證合拍，收效頗捷。此活用經(jīng)方之范例也。

2 四逆湯加人參治陰盛隔陽，似瘧非瘧

巴濱上翁，八旬外尚能生子，稟受異人，平日惟多痰火。偶因如君病，憂思辛苦，一日忽然寒戰(zhàn)，又即發(fā)熱煩躁，時氣候已涼，翁單衣尚不能耐，正有思坐臥泥井中之狀，脈弦大而疾，重取空虛，諸令嗣欲作瘧治，予執(zhí)不可，曰：此乃陰盛隔陽，真元欲脫之象，宜用四逆湯加人參，為對癥之方。溫服一劑而平，三劑而病旋已。

按：《傷寒論》第11條云“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”。張仲景以患者喜惡，來辨寒熱真假，于臨床實踐有指導(dǎo)意義。對于疑難重癥，病情更為復(fù)雜多變，寒熱真假確實難辨。患者“忽然寒戰(zhàn)，又即發(fā)熱”，癥如瘧病。“時氣候已涼，翁單衣尚不能耐，正有思坐臥泥井中之狀，脈弦大而疾”，貌似陽熱極盛，而汪氏透過表象，摸準(zhǔn)本質(zhì)，因脈“重取空虛”，《素問·脈要精微論》謂脈“大則病進(jìn)”，汪氏判斷“此乃陰盛隔陽，真元欲脫之象”，徑用經(jīng)方四逆加人參湯，回陽救逆，益元固脫，其膽識非同凡響。

3 大柴胡湯加減治疫病，從癥不從脈

邑尊桐岡王公，署中譚幕友病疫，神昏譫語，身熱惡熱，口苦耳聾，揚手?jǐn)S足。醫(yī)以陽癥陰脈為難治，公乃延予。予曰：此脈厥也。邪在少陽陽明，熱盛氣壅，故脈厥。但時疫與傷寒所受不同，諸名家論之祥矣。臨癥制宜，不可拘執(zhí)。如此脈癥，當(dāng)兼清下以解其毒，可無憂也。公問愈期，予曰：七日可愈。遂仿大柴胡湯，柴胡、黃芩、芍藥、枳實、石膏、大黃，為之兩解，果如期而愈，公其是加敬焉。

按：大柴胡湯為仲景治少陽兼陽明里實證所設(shè)，疏和少陽，兼下里實，藥用柴胡、黃芩、大黃、枳實、芍藥、半夏、生姜、大棗。今患非傷寒，而是時疫，且是溫疫重癥，高熱脈厥，汪氏認(rèn)為此“邪在少陽陽明，熱盛氣壅”，識證當(dāng)從癥不從脈，治療仿仲景大柴胡法，但不可拘泥，不忘清瀉解毒。治疫祛邪務(wù)盡，保津為要。故用大柴胡湯，去半夏、生姜、大棗偏于溫燥傷液之品，開啟樞機(jī)，通腑解毒，加石膏辛寒清熱，合大黃解毒通下。如此活用經(jīng)方，用治疫病，郁結(jié)散，熱毒清，如期而愈。

4 小承氣湯加味治咳嗽，潮熱

曹尊山翁四乃郎，年近三十，胸膈不寬，胃口隱隱作痛，嗽不絕聲，痰多，頰赤，至午后則發(fā)熱咽干。歙之名醫(yī)，皆以虛怯難療。近則食少而脹，肉削神疲，已逾三月矣。予為診之，左手軟弱，右寸關(guān)滑數(shù)，不似真損之脈，形雖瘦而色不夭。予曰：諸醫(yī)云何？伊謂：諸公以久咳痰多為肺損，食少肉削為脾損，頰赤發(fā)熱咽干為腎損，且以胃口脹痛，必至嘔血死，不知猶有可救否？予細(xì)詢起病之由，所嗜之物，伊云：前曾食過牛肉二次，后半月即病，因以手按其胃脘則痛甚。予恍然曰：子病得之食毒牛肉，肉積不化，故胃口脹痛，積久成熱，而咳嗽、潮熱諸病生焉。子不記憶，醫(yī)不詳問，妄言虛勞，是謂實實，以至釀成大患，尪羸至死，尚不覺悟，予今為子逐積，則諸病可已。遂以小承氣湯加牛骨灰、山楂炭下之。次日黎明，其兄叩門告予曰：昨藥真神丹也，服后腹作陣痛甚厲，頃欲大便，所下皆紫黑穢腐，胸膈寬快，熱嗽頓減矣。再與平劑調(diào)養(yǎng)，未浹旬，人已脫然，故藥惟期對癥，如以匙勘鑰，其效之神速如此。

按：前賢云“大實有羸狀，至虛有盛候”，講的是臨床辨證并非按部就班式那么簡單，除寒熱真假外，虛實同樣有真假。從本案患者的癥狀看，病象極似虛勞。汪氏診之，“左手軟弱，右寸關(guān)滑數(shù)，不似真損之脈，形雖瘦而色不夭”，細(xì)問病由，辨為“食毒牛肉，肉積不化，故胃口脹痛，積久成熱，而咳嗽、潮熱諸病生焉”，予“逐積，則諸病可已”。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》云：“脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯?！苯耠m有食積，但形體偏弱，故汪氏改用經(jīng)方小承氣湯消積導(dǎo)滯，“遂以小承氣湯加牛骨灰、山楂炭下之”。積去脾運，諸癥向愈。汪氏的確是善辨疑難重癥、善用經(jīng)方的高手。

5 麥門冬湯治虛怯喘泄

曹親母安人，年已四旬，嗽急而喘，頰赤鼻扇，片刻不能伏枕，每日約進(jìn)稀飯碗許，肌瘦便泄。前醫(yī)率用滋陰瀉火，不顧元氣之虛。故病日以深，此皆王氏《名醫(yī)雜著》一偏之見，印定后人耳目，其貽患至今不息，良可憫也。今脈虛軟而數(shù)，遂與《金匱》麥門冬湯，人參、炙粉草、麥門冬、半夏、北五味、茯苓、大棗、秔米，以甘補(bǔ)母，喘泄俱減，飲食亦入。1個月后，偶爾勞動，痰喘復(fù)作，又不得臥，前方加百合、阿膠，是夜安寢，月余即愈。

按：本案虛怯喘泄，病情已重，單施滋陰，回春乏力。汪氏深諳仲景學(xué)術(shù)，仿治“肺痿”法，認(rèn)為元氣亦虧，需氣陰雙補(bǔ)?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》云“脈數(shù)虛者，為肺痿”。又云“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”。汪氏指出“今脈虛軟而數(shù)，遂與《金匱》麥門冬湯”。以麥門冬湯加北五味、茯苓，健脾運，養(yǎng)肺陰，降逆氣，喘泄因補(bǔ)而愈。

6 四逆散治畏寒，腹痛，四肢厥逆

程渭年兄乃室，十月間覺身微熱，后復(fù)畏寒，腹痛，手足厥冷，神倦不支，醫(yī)疑其受寒，投溫?zé)嶂畡┎话病Ｆ浼乙虿Σ÷酝?，藥無少異，新喪未久，遂驚疑失措。羅衡書兄與伊有渭陽之親，因作札延予，予甚怪之，曰：癥似陰寒，脈似瘧疾，溫補(bǔ)可效，又何以加此，必體虛受邪，陽陷陰中，故陰陽之氣，不相順接，乃熱厥也。仲景四逆散，以此的對。照方服之，手足即漸回溫，腹痛畏寒大減。次早即能起床梳洗，再劑即愈。

按：《傷寒論》第337條“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也”。既言“厥”之主癥，又論“厥”之病機(jī)。明代醫(yī)家李中梓亦謂“惟氣不宣通，是以厥冷”。本案患者畏寒，腹痛，四肢厥冷，看似寒證，實為氣結(jié)熱郁之厥?！秱摗返?18條“少陰病，四逆，其人或渴，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。汪氏熟讀仲景方書，融會仲景心法，臨證辨疑釋難，處方切中肯綮。四逆散藥用柴胡、枳實、芍藥和甘草，行氣解結(jié)，透散郁熱，和解緩急。郁散氣達(dá)，厥冷自轉(zhuǎn)，果獲速效。

7 越婢湯合麻黃附子湯治腫滿，痰喘，畏寒

王惟馨翁病腫滿，痰喘，晝夜不能伏枕，已閱兩月。服五苓散、五皮飲、金匱腎氣丸，皆無效，就予診治。時在四月既望，天氣已熱，伊猶披羊裘，戴氈帽，尚凜凜有畏寒狀，脈皆浮弦而緊。予曰：醫(yī)謂諸濕腫滿，故用五苓、五皮；又謂臟寒生滿，故用金匱腎氣，而不知其脈浮緊為太陽風(fēng)水，宜開鬼門，不當(dāng)潔凈府也。用麻黃、附子、杏仁、茯苓、甘草、生姜、大棗，二劑溱溱汗出，痰喘浮腫頓平，遂不復(fù)畏寒，而衣帽已除矣。

按：本案患者病腫滿，痰喘，利水、溫腎等法無效，汪氏辨為“太陽風(fēng)水”，“宜開鬼門”，立方遣藥以宣肺發(fā)汗為主。《金匱要略·水氣病脈證并治》云“風(fēng)水，惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮而渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之”。仲景治療水氣病，尚有麻黃附子湯、杏子湯、甘草麻黃湯。今水腫，畏寒尤甚，里無郁熱，兼有陽氣不足，故取越婢湯去石膏，合麻黃附子湯加杏仁、茯苓，宣肺發(fā)汗，助陽利水?！岸╀阡诤钩觥?，諸癥悉平。

8 理中湯治暑月霍亂轉(zhuǎn)筋

王芝山兄，暑月霍亂，醫(yī)以循常治之，不應(yīng)。予往視時，兩目眶陷下，聲音不揚，舌淡無苔，身汗自出，手足轉(zhuǎn)筋不已，脈亦無神。此得之勞心，且內(nèi)復(fù)傷于暑而致然也。予以暑氣為輕，伏陰為重，且真氣內(nèi)虧，非參莫救。與人參、附子、炮姜、白術(shù)、扁豆、茯苓、肉桂、木瓜，此仿大順漿水，亦仲景治霍亂例法也。應(yīng)手而愈。次年復(fù)病，將毋同，亦用向法效。

按：仲景治霍亂有用理中丸者，有用四逆湯者，如《傷寒論》第386條“霍亂……寒多不用水者，理中丸主之”?！秱摗返?89條“既吐且利，以便復(fù)利，而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”?；魜y乃吐瀉重癥，本案患者雖暑月得病，但目陷、聲弱、轉(zhuǎn)筋、脈微，已屬危急，汪氏認(rèn)為“暑氣為輕，伏陰為重，且真氣內(nèi)虧，非參莫救”，故取理中丸、四逆湯加肉桂、茯苓、扁豆、木瓜，扶元和中，回陽救急，應(yīng)手而愈。

9 酸棗仁湯加味治痰嗽，不食，不寐，不大便

白公夫人，體素厚，偶因菀結(jié)，遂干咳無痰，不饑不食，大便不通，終夜不寐，常繞內(nèi)宅而走，如此十晝夜，人亦不倦。鎮(zhèn)江一醫(yī)，勸進(jìn)附子理中湯。予曰：今左脈弦大，右脈數(shù)大，乃陽亢陰虛，燥火內(nèi)擾，安有溫補(bǔ)之理？與《金匱》酸棗仁湯加當(dāng)歸、白芍、麥冬、麻仁、小麥，一飲即效，三飲而諸病良已。

按：《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云“虛勞，虛煩不得眠，酸棗湯主之”。酸棗湯又名酸棗仁湯，是仲景治療不寐的名方，藥用酸棗仁、知母、茯苓、川芎和甘草，功能養(yǎng)陰清熱，安神除煩。本案患者不食、不寐、不大便十有余日，干咳，“人亦不倦”，汪氏憑脈辨證：“今左脈弦大，右脈數(shù)大，乃陽亢陰虛，燥火內(nèi)擾?！庇媒?jīng)方酸棗仁湯養(yǎng)血安神潛陽，加當(dāng)歸、白芍、麥冬、麻仁、小麥，以增加養(yǎng)陰潤腸之功而取效，切不可妄用溫補(bǔ)。

［1］ 盛增秀.赤厓醫(yī)案評注［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：3.

［2］ 李經(jīng)緯.中醫(yī)人物詞典［M］.上海：上海辭書出版社，1998：286.

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.028

2015-04-01）

浙江省科技計劃中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承創(chuàng)新人才團(tuán)隊建設(shè)（2013F20006）