米齊悅指導(dǎo) 何慶勇

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

何慶勇副主任醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)方治療心腎綜合征的經(jīng)驗(yàn)*

米齊悅1，2△指導(dǎo) 何慶勇1

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

心腎綜合征 經(jīng)方 方證 何慶勇 危重病

心腎綜合征指心及腎臟中一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙可能導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征。隨著慢性腎衰竭及慢性心力衰竭的發(fā)病率逐漸增加，心腎綜合征的發(fā)病及死亡率日益增加，其預(yù)后極差，治療困難，為臨床危重?。?］。經(jīng)方久經(jīng)臨證考驗(yàn)而療效不衰，其不僅理法思路縝密，且組方法度嚴(yán)謹(jǐn)，藥簡效宏，采用經(jīng)方治療當(dāng)是心腎綜合征的突破所在。何慶勇副主任醫(yī)師為中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房?？漆t(yī)師，擅用經(jīng)方治療危重病。何師認(rèn)為中醫(yī)治療心腎綜合征療效的源頭在于經(jīng)方，提出在辨證施治中當(dāng)以六經(jīng)辨證為綱，抓主癥而求方證對(duì)應(yīng)，重視經(jīng)方活用。何師在臨床施治中多根據(jù)方證采用大柴胡湯、豬苓湯、木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯、真武湯、澤瀉湯等經(jīng)方治療，屢獲良效。筆者有幸跟隨何師學(xué)習(xí)，每觀其臨證應(yīng)用經(jīng)方治療心腎綜合征療效頗驗(yàn)，略述其經(jīng)驗(yàn)如下，以享同道。

1 從六經(jīng)立法辨治心腎綜合征

Ronco等根據(jù)發(fā)病的急慢性及心腎之間的復(fù)雜因果關(guān)系，將心腎綜合征分為5個(gè)亞型，即Ⅰ型急性心腎綜合征、Ⅱ型慢性心腎綜合征、Ⅲ急性心腎綜合征、Ⅳ慢性心腎綜合征、Ⅴ繼發(fā)性心腎綜合征［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心腎綜合征的基礎(chǔ)治療以利尿劑為主，輔以改善患者預(yù)后的藥物，緊急情況下可行腎臟替代治療。雖然，積極治療可挽救患者的生命，但心腎綜合征患者往往長期存在心、腎功能衰竭、利尿劑抵抗等病理基礎(chǔ)使得療效有限。心腎綜合征可歸屬于中醫(yī)學(xué) “水腫”“喘證”“癃閉”“痰飲”等范疇。大多醫(yī)家認(rèn)為心腎綜合征的病機(jī)以心腎陽虛為主，陽（氣）虛血液運(yùn)行無力，日久致血脈瘀阻，水無所主，致水氣凌心，而變生諸癥［3-5］。何師體會(huì)到本病病機(jī)復(fù)雜，不僅涉及心腎，更與肝氣郁滯，胃腸壅滯，脾失健運(yùn)有關(guān)，在治療中提倡從六經(jīng)辨治出發(fā)，尋方證對(duì)應(yīng)之法。

2 經(jīng)方治療心腎綜合征的經(jīng)驗(yàn)

何師根據(jù)自己方證研究體會(huì)及臨床應(yīng)用經(jīng)方經(jīng)驗(yàn)，提出在疑難及危重病的治療中，當(dāng)以六經(jīng)辨證為綱，抓主癥求方證，重視經(jīng)方活用［6-13］。何師認(rèn)為心腎綜合征涉及多經(jīng)病變，其中以少陽、少陰、陽明為多，臨證常采用大柴胡湯、豬苓湯、木防己湯、真武湯、澤瀉湯等治療。

2.1 六經(jīng)辨證為綱 何師認(rèn)為在錯(cuò)綜繁雜的臨床表現(xiàn)中，當(dāng)選擇一種即可囊括病機(jī)又簡便易施的辨治方法，提出遵仲景六經(jīng)辨證之法，以先確定病性病位抓病證要旨，即執(zhí)六經(jīng)之牛耳而統(tǒng)百病，有是證而歸是經(jīng)。根據(jù)每經(jīng)提出的提綱脈證，可快速辨所在之經(jīng)。

心腎綜合征患者臨床上多見口渴欲飲，口苦，目眩，動(dòng)則喘憋，胃脘滿痛，四肢厥冷，精神萎靡，全身或雙下肢水腫，小便少，大便干，舌苔黃燥或焦裂，脈微細(xì)無力或沉實(shí)等癥狀。據(jù)相關(guān)提綱證條文：如論少陽病訴“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”；而少陰病為“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”；若陽明病則“陽明之為病，胃家實(shí)是也”。則見口苦、咽干、目眩者便知為少陽經(jīng)病變，而精神不振、脈微弱無力則屬少陰經(jīng)為病，若腹?jié)M硬痛、大便干、舌苔黃燥、脈沉實(shí)者則為腑氣不通所致，病在陽明。何師通過對(duì)心腎綜合征的臨床脈證的歸納，發(fā)現(xiàn)其多符合少陽、少陰、陽明經(jīng)病，提出當(dāng)從少陽、少陰、陽明病角度論治心腎綜合征。何師提出應(yīng)用六經(jīng)辨治的關(guān)鍵在于明確六經(jīng)的脈證，亦當(dāng)重視六經(jīng)臟腑的病理病證，因臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，往往不可能一概而全，多兼合他經(jīng)或出現(xiàn)不典型的癥狀，只有抓住病變本質(zhì)，才能將六經(jīng)辨證真正應(yīng)用到臨床中去。

2.2 抓主癥求方證 方證就是方劑的主治依據(jù)，和方劑對(duì)應(yīng)的不僅僅是病機(jī)，更是病機(jī)大原則之下的具體癥狀和體征，因?yàn)楹笳卟拍芨鼫?zhǔn)確地指出用方的關(guān)鍵點(diǎn)［14］。仲景將前人臨床應(yīng)用較為成熟的方劑與較為固定的病證表現(xiàn)之間的特殊對(duì)應(yīng)關(guān)系以113方方證形式固定下來，大道至簡，注重實(shí)效。即張仲景所言：“病皆與方相應(yīng)者乃服之”，何師認(rèn)為方證對(duì)應(yīng)是臨證取效的關(guān)鍵，而準(zhǔn)確提煉主癥是方證對(duì)應(yīng)的核心。

經(jīng)方之證的組合是非常嚴(yán)密的，脈證變化與方藥之間亦具很強(qiáng)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，甚至是達(dá)到了量化的水準(zhǔn)，如何在繁雜的病證中確定主癥有賴于對(duì)經(jīng)方的深度認(rèn)識(shí)及臨證的細(xì)心體悟。何師在心腎綜合征的治療過程中發(fā)現(xiàn)，患者多出現(xiàn)口干欲飲，眩暈，心悸，胸悶氣喘，胃脘部脹滿，面色黧黑，食欲差，心煩失眠，全身或雙下肢水腫，小便不利，大便干結(jié)或腹瀉等癥狀。參之《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》“按之心下滿痛者……宜大柴胡湯”；《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”及“少陰病……心煩不得眠者，豬苓湯主之”；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“膈間支飲，其人咳滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑……木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”及“少陰病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……真武湯主之”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。諸條文可見，心腎綜合征者多符合大柴胡湯、豬苓湯、木防己湯、木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯、真武湯、澤瀉湯證。何師結(jié)合臨床治療心腎綜合征體會(huì)到大柴胡湯的主癥是口苦，胃脘部滿痛拒按，大便干結(jié)；木防己湯主癥為心下痞堅(jiān)，顏面黧黑，脈沉緊；豬苓湯的主癥即口渴欲飲，水腫或小便不利，心煩不眠，舌紅少苔；真武湯的主癥是心悸，頭眩，畏寒，振振欲擗地，小便不利；澤瀉湯的主癥為眩暈，舌胖大。臨證根據(jù)上述癥狀對(duì)應(yīng)方劑，便可執(zhí)簡馭繁，使方證相應(yīng)。

2.3 重視經(jīng)方活用 徐靈胎曾言 “蓋方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化，而應(yīng)用不爽。此從流溯源之法，病無遁形矣”。何師認(rèn)為經(jīng)方應(yīng)用的要點(diǎn)在于以病機(jī)統(tǒng)病，根據(jù)病機(jī)疊方。心腎綜合征患者多迭經(jīng)各種西醫(yī)治療方案，其病機(jī)復(fù)雜，涉及多經(jīng)病變，所辨之證涉及多方，故采用兩方或多方疊用，既能囊括病機(jī)又可周全患者所苦之癥［15-16］。如癥見胃脘部滿痛、口渴欲飲、心煩不眠、小便不利、大便干結(jié)者，則符合少陽與陽明合并之大柴胡湯證又兼有少陰陰虛、水熱互結(jié)的豬苓湯證，故可采用大柴胡湯合豬苓湯施治；或癥見口苦、頭目眩暈、胸悶喘憋、腹部脹滿、面色黧黑者可選用大柴胡湯合木防己湯辨治。

何師認(rèn)為經(jīng)方活用的另一個(gè)要點(diǎn)在于藥量，雖不必盡效仲景之藥量但一定要遵守藥量配比。如大柴胡湯原方中用柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩，臨床應(yīng)用時(shí)柴胡劑量應(yīng)大于黃芩、芍藥的量；而豬苓湯應(yīng)嚴(yán)格按照《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》所載，方中各藥劑量相同或接近；木防己湯當(dāng)符合原方比例，盡量接近木防己∶桂枝∶人參是3∶2∶4的關(guān)系。又據(jù)真武湯“茯苓三兩，芍藥三兩，白術(shù)二兩，生姜（切）三兩，附子一枚（炮，去皮，破八片）”可知方中茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜比例相近，且需較大劑量。而澤瀉湯原方“澤瀉五兩，白術(shù)二兩”，即澤瀉∶白術(shù)比例最好為5∶2。

3 典型醫(yī)案

患某，女性，76歲，初診日期：2014年7月30日。主訴：間斷胸悶30余年，喘憋伴水腫2年，加重2 d?？滔掳Y：心悸、胸骨后悶痛，喘憋不能平臥，雙下肢及腰骶部重度可凹性水腫，自覺寒熱交替發(fā)作，以發(fā)熱為多，腹部脹滿，口干口苦，欲飲水，心煩失眠，納差，小便量少，夜尿每晚5～6次，大便偏干。曾在急診接受利尿劑治療2 d，效果不佳。既往史：慢性支氣管炎10余年。查體：BP 102/71 mmHg，體型偏胖，精神萎靡，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，心率99次/min，心律不齊，叩診心界擴(kuò)大，腹膨隆，有壓痛、未觸及實(shí)質(zhì)性包塊，雙下肢及腰骶部重度可凹形水腫。舌紅苔黃膩有裂紋，脈弦滑。輔助檢查如下。血常規(guī)：血紅蛋白（HGB）97 g/L，全血肌鈣蛋白I（CTNI）0.094 μg/L，氨基末端腦鈉肽前體 （NTproBNP）17684P g/mL。生化：肌酐（Cr）114.2 μmol/L，尿素氮（BUN）10.3 mmol/L，尿酸（UA）559 μmol/L。超聲心動(dòng)圖：EF 29%，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，全心大，二尖瓣退變并反流（輕度），三尖瓣反流（輕度），左心功能減低。胸片：雙肺瘀血，雙下肺炎癥，心包積液，主動(dòng)脈硬化。心電圖：心房顫動(dòng)，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，室性早搏。西醫(yī)診斷：心腎綜合征Ⅱ型。中醫(yī)診斷：喘證，水腫，辨為少陽陽明合病，兼少陰陰虛、水熱互結(jié)。治以大柴胡湯合豬苓湯：柴胡24 g，白芍9 g，生大黃6 g（后下），枳實(shí)12 g，黃芩9 g，法半夏12 g，生姜15 g，大棗12 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，阿膠珠15 g，滑石塊15 g，7劑，水煎服。服藥1劑后患者胸悶不適、喘憋明顯減輕，腹部脹感緩解，排大便順暢，小便量可。3劑后，患者雙下肢及腰骶部水腫基本消退，腹部脹感消失，二便可，口干口苦癥狀改善，寒熱交替癥狀有所緩解，納增，夜間可間斷平臥入睡。效不更方，守上方繼進(jìn)7劑。復(fù)查：血常規(guī)HGB 112 g/L；BNP 3712P g/mL。生化：Cr 96 μmol/l，BUN 6.8 mmol/L，UA 393 μmol/l。隨診2個(gè)月，患者病情穩(wěn)定。

按語：本案采用六經(jīng)辨證，參之四診資料，辨證為少陽陽明合病，兼少陰陰虛、水熱互結(jié)，方用大柴胡湯合豬苓湯。據(jù)患者心煩失眠，口渴欲飲，自覺發(fā)熱，腹部脹滿、拒按，并且按之無實(shí)質(zhì)性包塊，小便量少，大便偏干等癥狀，符合大柴胡湯證及豬苓湯證。臨證以大柴胡湯合豬苓湯原方施治，則方證相應(yīng)，患者服藥1劑后已明顯感諸癥狀緩解。

何師認(rèn)為大柴胡湯有通腑之功，對(duì)于心腎綜合征患者，水液潴留為病之所最苦，而往往利尿劑效果不佳，用通腑之法可使一部分水液及廢物從大腸而出，既能改善水腫癥狀有可減輕腎臟利尿的負(fù)擔(dān)。本例患者經(jīng)由利尿劑治療后效果不佳，陰液已傷而水濕未除又變生水熱之邪，符合豬苓湯少陰陰虛、水熱互結(jié)的病機(jī)。何師在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，心腎綜合征患者多出現(xiàn)利尿劑抵抗，而豬苓湯中有阿膠，其為血肉有形之品，富含蛋白質(zhì)，可一定程度上起到提高膠體滲透壓的作用，能夠改善患者利尿劑抵抗。

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R249.8

A

1004-745X（2015）07-1187-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.022

2015-04-01）

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81202803）

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