江松平

（浙江省青田縣中醫(yī)院，浙江 青田 323900）

·臨證經(jīng)驗·

經(jīng)方治療糖尿病周圍神經(jīng)病變急性癥狀臨床舉隅

江松平

（浙江省青田縣中醫(yī)院，浙江 青田 323900）

經(jīng)方 糖尿病 周圍神經(jīng)病變 臨床經(jīng)驗

筆者通過臨床案例的診治，介紹傳統(tǒng)經(jīng)方辨證治療糖尿病周圍神經(jīng)病變急性癥狀的臨床體會，認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變雖多屬慢性過程，但可有急性癥狀臨床表現(xiàn)。治療糖尿病及其并發(fā)癥要打破傳統(tǒng)“陰虛燥熱”的病機之囿，應(yīng)當(dāng)精確辨證施治方為上策。

1 舌體強硬案

患某，女性，65歲，2014年4月24日初診。糖尿病史12年，舌體麻木灼熱感年余，加重并伴舌體強硬感3 d來診?；颊呓陙沓Ｉ焐嘤诳谕庖詼p灼熱之感，外院內(nèi)分泌科診斷為糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變。予服彌可保等未效。同時伴乏力，肢重，口膩，夜寐欠安，在注射胰島素，并服氨氯地平等降壓藥，血糖血壓控制尚穩(wěn)。近3 d來舌體出現(xiàn)強硬感，心生恐懼，來院求治。觀其舌體尚能伸出，語言清晰，未見口眼歪斜等中風(fēng)癥象。舌紅，苔中后黃膩，略糙，脈細(xì)。結(jié)合整體情況，診為濕熱阻滯脈絡(luò)之舌強。予四妙丸、黃連導(dǎo)赤湯、防已黃芪湯加減：蒼術(shù)5 g，炒黃柏6 g，薏苡仁20 g，淡竹葉6 g，防已10 g，生黃芪12 g，赤小豆12 g，黃連3 g，燈芯草2 g，滑石顆粒10 g，白豆蔻顆粒3 g，浙貝母10 g，連翹6 g。5劑。二診：患者藥后5劑，感覺舌體強硬感顯減，舌體麻木灼熱有所減輕，唯感仍舌苔略厚，予前方加黃芩10 g，藿香6 g，同時蒼術(shù)加5 g，炒黃柏6 g。再進6劑。三診：藥后舌體麻灼感明顯減輕.舌苔轉(zhuǎn)薄白略膩，小便不暢感，再加車前子10 g（包煎），6劑。四診：因頸肩拘攣不適來診，訴前藥后舌體麻灼感已除。前方去藿香、燈芯草、滑石、白豆蔻、加葛根15 g，忍冬藤15 g，天麻10 g。5劑。

按：臨床發(fā)現(xiàn)濕濁中阻型糖尿病患者逐漸增多，體質(zhì)量超重者多，而缺乏典型癥狀。這說明生活方式改變后新發(fā)糖尿病的中醫(yī)證型發(fā)生了變化［1］。該患舌體麻木灼熱年余，近伴舌強感，結(jié)合脈癥，目前顯屬濕熱內(nèi)蘊之象，故予四妙丸清熱燥濕為先；心開竅于舌，舌體灼熱，當(dāng)導(dǎo)熱從小便而出，予黃連導(dǎo)赤湯投之；黃芪防已湯益氣健脾、祛風(fēng)清熱利水。前后四診，皆以清熱化濕為則，熱去濕清，則舌麻強硬灼熱自除。

2 長期腹瀉急性加重案

患某，女性，71歲，2014年11月4日初診。患者有糖尿病史15年，初因藥疹外院治療未效來診，經(jīng)清熱祛風(fēng)中藥治療后已愈。患者近5年來腹瀉，每天甚至達10余次，痛苦異常，近1周腹瀉加重，并伴黏液血絲，便前下腹疼痛。在上級醫(yī)院診為糖尿病并發(fā)胃腸神經(jīng)病變，予援生力維、彌可保、米雅、雙岐桿菌、匹維溴胺等治療未效。并伴失眠，口苦口干，曾腸鏡檢查示慢性結(jié)腸炎，1周前外院查大便常規(guī)示白細(xì)胞（+）。察其舌淡質(zhì)暗邊瘀斑、苔薄白膩微黃、脈細(xì)。暫予清熱化濕、理氣化滯為先、葛根芩連湯合香連丸、四逆散加減：黃連6 g，黃芩10 g，葛根12 g，馬齒莧15 g，六神曲10 g，枳殼10 g，炒白芍12 g，木香6 g，雞內(nèi)金12 g，甘草5 g。3劑后復(fù)診，大便次數(shù)顯減，因時有眼晴干澀，流淚，原方加訶子10 g，白蒺藜10 g。再予3劑。大便基本正常，每天1次，再予原方加烏梅、赤石脂善后。共治療3周，腹瀉未作。因近日飲食不慎，大便次數(shù)增多，無腹痛，再予原方5劑，隨訪未發(fā)。

按：糖尿病胃腸病變是糖尿病常見的并發(fā)癥，患者所發(fā)生的病變主要在其食管到直腸消化道各個部分，一般表現(xiàn)為食管功能障礙和糖尿病胃輕癱、便秘等［2］，但臨床上糖尿病并發(fā)胃腸自主神經(jīng)病變表現(xiàn)不一，該患者以腹瀉為主，病程時間長，近來癥狀加重，當(dāng)屬虛實夾雜之證。既不可一味清熱利濕以祛邪，也不可一味收斂固澀以止瀉。初治以葛根芩連合四逆散加減，待癥有減，始參以訶子、烏梅、赤石脂之輩固斂大腸以善后。

3 足趾劇痛案

患某，女性，85歲，2014年3月3日初診。糖尿病20余年，長期服用二甲雙胍等西藥，血糖控制不理想，曾短暫胰島素治療。近1個月來左足第三趾疼痛，夜間加重，痛勢劇烈，呈電灼樣刺痛。伴頭暈、肢體麻木，經(jīng)彌可保、維生素B1、丹參注射液、夏天無等治療未效，近在上級醫(yī)院診為糖尿病周圍神經(jīng)病變，血栓閉塞性脈管炎可能。舌偏暗尖邊瘀點，苔薄白膩中有剝脫，脈細(xì)澀。予活血化瘀通絡(luò)方：丹參12 g，赤芍12 g，牡丹皮10 g，水蛭顆粒3 g（沖服），紅花6 g，川芎10 g，延胡索10 g，牛膝12 g，天麻顆粒6 g（沖服），生甘草5g，生薏苡仁15 g。5劑后復(fù)診，藥后足趾夜間疼痛減輕，略有胃脹，左第3足趾皮膚略紅，加一枝黃花10 g，陳皮6 g，5劑；三診因尿頻，時有口干，予原方加金櫻子10 g，芡實10 g，桑螵蛸3 g，鐵皮石斛6 g，5劑。四診，予原方10劑。至今足趾疼痛未發(fā)。

按：現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為糖尿病瘀血病理表現(xiàn)較普遍，貫穿于本病始末，瘀血阻絡(luò)是導(dǎo)致糖尿病血管神經(jīng)并發(fā)癥產(chǎn)生和加重的根本原因［3］，本例高齡患者，夜間痛甚，結(jié)合舌脈癥象，證屬瘀血阻絡(luò)，不通則痛，久治不效可能有足趾壞疽之虞。當(dāng)于活血化瘀之中兼以通絡(luò)，筆者喜用水蛭顆粒少量沖服，一可充分發(fā)揮藥效，二則可減煎劑之腥味，和入化瘀之劑中，常有良效。

4 體 會

對于糖尿病病機的認(rèn)識，古今文獻多從陰虛、燥熱著眼，“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”似乎已經(jīng)成為對糖尿病病機認(rèn)識的一種定式，然而隨著時代的變化，糖尿病患者往往合并肥胖、高血脂、高血壓等病癥，從糖尿病病機復(fù)雜、終生難愈的特點而言，在其緩慢的發(fā)展過程中，病機不可能是一成不變的，因此必須抓住其病機的動態(tài)演變規(guī)律，才能做到靈活施治，證變藥也變［4］。同時，慢性過程中常有急性的發(fā)作或加重。雖然胰島素等西藥能較好控制血糖，但對于很多的并發(fā)癥仍缺乏有效的干預(yù)治療措施，而中醫(yī)藥在這方面有著非常豐富的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗。對于不同的并發(fā)癥或同一并發(fā)癥的不同階段，我們要根據(jù)不同的情況進行辨證論治，不可拘泥于糖尿病陰虛燥熱之囿，因于瘀者活血祛瘀、因于痰者化痰導(dǎo)濁、因于濕熱者清熱化濕、因于虛而不榮者益氣養(yǎng)血、滋補肝腎等，不一而足。

結(jié)合糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變患者急癥的診治過程，筆者體會到只要辨證精確，中藥方劑治療糖神經(jīng)并發(fā)癥確有療效，值得日后總結(jié)學(xué)習(xí)。

［1］ 馬玉棋．化濁清熱湯治療糖尿病濕熱困脾型患者40例臨床觀察［J］．中醫(yī)雜志，2011，52（16）：1392-1394．

［2］ 吳凌康，李春雯，史亮亮，等．血清瘦素及其可溶性受體異常與2型糖尿病合并脂肪肝的關(guān)系及益氣養(yǎng)陰活血法的干預(yù)作用［J］．中國中醫(yī)藥科技，2011，18（3）：177．

［3］ 陳利國，馬民，屈援，等．糖尿病血瘀證研究進展［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（2）：114-116.

［4］ 李賽美，朱章志．經(jīng)方研究與臨床發(fā)微［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：269．

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.021

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