沈 佳史愛(ài)武

（1.江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210017；江蘇省南京市婦幼保健院，江蘇 南京210004）

經(jīng)方臨證應(yīng)用舉隅*

沈 佳1史愛(ài)武2△

（1.江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210017；江蘇省南京市婦幼保健院，江蘇 南京210004）

經(jīng)方 臨證 小半夏加茯苓湯 五苓散 金匱腎氣丸 厚樸生姜半夏甘草人參湯 黃芪桂枝五物湯

《傷寒論》、《金匱要略》諸方，以其配伍合理、療效較高而被歷代醫(yī)家所習(xí)用，并尊稱(chēng)為“經(jīng)方”，只要方證相應(yīng)，往往效如桴鼓。筆者在學(xué)習(xí)經(jīng)方的過(guò)程中，也對(duì)此漸有體會(huì)，下面就不揣淺陋，介紹幾則應(yīng)用經(jīng)方的驗(yàn)案，以見(jiàn)一斑。

1 小半夏加茯苓湯合五苓散案

患某，男性，46歲。2005年3月29日初診?；颊連超查出“右腎積水，右輸尿管上段結(jié)石伴梗阻，上段輸尿管擴(kuò)張（2.0 cm×1.5 cm）”?，F(xiàn)癥：上腹部振水聲，大便干結(jié)如羊屎狀。舌淡薄白而潤(rùn)，脈弦緩細(xì)弱。此胃有停飲，下焦?jié)褡柚螅瑪M小半夏加茯苓湯合五苓散：法半夏15 g，生姜10片，茯苓30 g，豬苓15 g，澤瀉18 g，白術(shù)15 g，桂枝10 g，太子參18 g，3劑，水煎服。藥后癥減，大便已暢。但因公出差停藥，前癥又有反復(fù)。舌脈如前。上方太子參減為15 g，加炙內(nèi)金10 g，7劑。藥后諸癥消失。后轉(zhuǎn)他方治療腎積水與輸尿管結(jié)石。

按：患者雖檢查為腎積水、右輸尿管上段結(jié)石伴梗阻，但現(xiàn)癥為上腹部振水聲與大便干結(jié)，此類(lèi)劉渡舟在《劉渡舟傷寒臨證指要》［1］一書(shū)中所言之“水秘”也。然劉老對(duì)于水秘所出方為苓桂術(shù)甘湯與真武湯交替服用，本案則以小半夏加茯苓湯合五苓散施治，然從水飲論治，則雖二實(shí)一也。上腹部有振水聲，為胃有停飲的明證。弦脈主飲，更是佐證；而脈雖弦緩，又帶細(xì)弱之象，提示尚有氣虛。其不可解者，大便干結(jié)如羊屎也。疑為《傷寒論》陽(yáng)明篇中所說(shuō)的燥屎內(nèi)結(jié)之陽(yáng)明腑實(shí)證，而陽(yáng)明腑實(shí)證除了大便不暢外，尚有腹脹之征，此處并無(wú)。如果一方面因胃有停飲，阻滯氣機(jī)，胃氣因之不降，則腸腑傳導(dǎo)也會(huì)進(jìn)而因之失常。加之脾氣不足，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，亦是導(dǎo)致大便秘結(jié)的原因之一。再結(jié)合患者的B超檢查結(jié)果，提示其下焦水濕停聚，故而辨為“胃有停飲，下焦?jié)褡琛?，患者雖無(wú)“眩悸”，但表現(xiàn)為上腹有振水聲，頗類(lèi)“膈間有水”之述，故選小半夏加茯苓湯，另因下焦?jié)褡瑁螂讱饣焕?，脾氣虛弱，故選具有助氣化、健脾氣的五苓散合用治之，藥后果效。方僅3劑，未用通便之品，而大便即暢，經(jīng)方之威，于此可窺一斑也。

2 金匱腎氣丸案

患某，女性，54歲。于2011年12月26日初診?；颊唧w弱多病，曾因腦后時(shí)暈，查頭顱CT正常。原有足冰，服某中醫(yī)方好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)右小腿“冒火”，上半身噴火之感，無(wú)汗。易于口腔潰瘍，舌體胖大，苔潤(rùn)，脈細(xì)弱。此真寒假熱，擬溫潛之劑，金匱腎氣丸出入：黑附片15 g（先煎），肉桂10 g（后下），熟地黃15 g，山茱萸肉30 g，茯苓15 g，生山藥15 g，澤瀉15 g，黃柏15 g，砂仁10 g（后下），川懷牛膝10 g（各），生牡蠣30 g（先煎），炙甘草15 g，10劑。半年后隨訪，右小腿冒火消失，口腔潰瘍未作。

按：腎氣丸一方，出自醫(yī)圣張仲景的《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。其中的“八味腎氣丸”，即腎氣丸，因藥共八味，故稱(chēng)“八味腎氣丸”，又因出自《金匱要略》一書(shū)，故又名金匱腎氣丸，具有溫陽(yáng)補(bǔ)腎之功。本案雖表現(xiàn)為身體多處有“火”，不是“冒火”，就是“噴火”，似乎“火勢(shì)”很甚，但一來(lái)久病熱而無(wú)汗，且無(wú)感寒史，故既非風(fēng)寒束表之熱，亦非能迫汗外泄之熱，所以，與實(shí)熱證無(wú)關(guān)；二來(lái)，患者之舌（舌體胖大，判為陽(yáng)虛，其實(shí)不是筆者獨(dú)創(chuàng)，而是筆者學(xué)習(xí)火神派的經(jīng)驗(yàn)而來(lái)［2］）脈明顯提示有陽(yáng)氣不足之象，故舍癥而從脈，斷為真寒假熱。方以金匱腎氣丸，固腎陰，斂腎陽(yáng)，并用牛膝與牡蠣引熱下行，潛陽(yáng)入陰，令真陽(yáng)得充，陰寒自去，而相火自斂，不致外發(fā)為病。同時(shí)方中之黃柏、砂仁、炙甘草3藥又是封髓丹一方，亦有固陰潛陽(yáng)之功，可助腎氣丸更好地發(fā)揮作用。

3 厚樸生姜半夏甘草人參湯案

患某，女性，41歲，因“腹脹痛間作2年余，食欲不振2月”于2008年9月1日入院，住院號(hào)17359?；颊?年前始出現(xiàn)腹脹、脹甚則痛，飯后為甚，噯氣頻仍，得噯氣及矢氣后腹脹可緩解，無(wú)反酸，無(wú)惡心嘔吐。曾至淮安市中醫(yī)院查胃鏡為慢性淺表性胃炎，并查腸鏡示結(jié)腸息肉，息肉已行腸鏡下治療。2年來(lái)間斷服用中藥湯劑，腹脹未見(jiàn)明顯改善。近2月來(lái)，患者自覺(jué)食欲不振，腹脹，脹甚則痛，每于傍晚時(shí)明顯，夜間尤甚，伴有畏寒。有“剖宮產(chǎn)”史。舌體胖大邊有齒痕，質(zhì)淡紫，舌下青筋粗漲，苔薄白膩，脈緩弱。予附子理中湯合失笑散加味以溫陽(yáng)活血，理氣除脹。方藥為制附片30 g（先煎），炮姜15 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，砂仁12 g（后下），川樸15 g，腹皮12 g，法半夏12 g，焦楂曲各15 g，失笑散20 g（包煎），炙甘草3 g，4劑。藥后畏寒較前明顯減輕，仍腹脹，傍晚時(shí)明顯，夜間尤甚，次晨消失。胃鏡病理示：胃竇、胃角輕度慢性淺表性炎。舌脈如前，轉(zhuǎn)方厚樸生姜半夏甘草人參湯加減以理氣除脹，活血溫陽(yáng)，因住院代煎藥，將生姜易以干姜、砂仁。方藥為厚樸25 g，干姜15 g，法半夏15 g，黨參6 g，砂仁15 g（后下），制附片30 g（先煎），失笑散20 g（包煎），炙甘草6g，5劑。2008年9月8日2診，患者述服上方首劑后腹脹即消失，2劑因食蘋(píng)果而腹脹稍起，9月7日入夜腹脹復(fù)作。9月8日出院，入晚未發(fā)，復(fù)來(lái)求方回家。詢(xún)之，畏寒消失，口苦基本消失，食欲欠振，已知饑，稍難入寐，右脈稍弱。前方稍作增損：厚樸25 g，生姜15 g，法半夏15 g，黨參6 g，制附片10 g（同煎），失笑散20 g（包煎），生山楂30 g，神曲15 g，炙甘草3 g，10劑。2008年9月20日電話(huà)隨訪，其夫代述，腹脹大減，發(fā)作不多，納可，前方小其制。方藥為厚樸18 g，生姜15 g，法半夏15 g，黨參6 g，制附片15 g（同煎），失笑散20 g（包煎），焦楂曲各15 g，炙甘草3 g，14劑。半年后回訪，病愈未作。

按：患者初診時(shí)根據(jù)其腹脹于傍晚及夜間明顯，舌體胖大，邊有齒印，脈弱，并有畏寒，而判為中陽(yáng)不足，且據(jù)舌有紫氣斷為兼有瘀血，似乎不錯(cuò)，且用附子理中湯合失笑散后，畏寒明顯減輕。惟難解者，腹脹如故。細(xì)思此腹脹歷經(jīng)2年，諸藥不效，當(dāng)有隱情。再觀其腹脹多噯氣，且得噯氣及矢氣后則適，是脾虛中并有中焦氣滯之證，而于傍晚及夜間明顯者，是陰盛更礙氣機(jī)運(yùn)行也。故改用厚樸生姜半夏甘草人參湯以理氣除脹為主，兼以溫陽(yáng)。本方出自《傷寒論》第66條：發(fā)汗后，腹脹滿(mǎn)者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。根據(jù)經(jīng)方大家郝萬(wàn)山教授在其視頻講課中提到的經(jīng)驗(yàn)，用本方治療腹脹屬脾虛氣滯者多驗(yàn)。故參考其經(jīng)驗(yàn)以用之，并因本例有中陽(yáng)不足，仍加附子以溫陽(yáng)。一劑即癥狀消失，可見(jiàn)確如前人所述，經(jīng)方只要運(yùn)用得當(dāng)，收效較快。且二診方與初診方藥味相差無(wú)幾，主要在于厚樸及黨參的用量不同，可見(jiàn)由于藥物用量的變化，而使治療出現(xiàn)了戲劇性的變化。惟患者不遵醫(yī)囑，自食蘋(píng)果后癥狀又發(fā)，說(shuō)明蘋(píng)果之類(lèi)的水果，食后一方面易于生濕，阻礙氣機(jī)，另一方面易于傷寒，令中陽(yáng)更損。故繼守方守法，終得痊愈。另外，本案中附子的用法與一般教材上不同，沒(méi)有先煎，而是同煎。這不是筆者的創(chuàng)新，四川楊德全先生認(rèn)為小量制附子（15～20 g）不必先煎久煎，可與他藥同煎30 min即可，而陳國(guó)恒則認(rèn)為制附子不超過(guò)15 g勿需先煎［2］，另外，也與筆者親身試服附子飲片有關(guān)［3］。

4 黃芪桂枝五物湯案

患某，女性，51歲，2003年10月21日初診。有“頸椎病”史4～5年。右手背麻20余天，與活動(dòng)無(wú)關(guān)。并有右肩后疼痛，但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)亦正常，晨時(shí)醒后周身微汗出，出時(shí)心煩意亂，早上有頭暈，納可，二便調(diào)，舌淡紅苔潤(rùn)，脈弦細(xì)，左滑。此金匱所言之血痹也，擬芪桂五物湯加味：生黃芪40 g，桂枝12 g，生白芍12 g，生姜15 g，大棗7枚，當(dāng)歸9 g，7劑。10月31日2診，藥后有效，繼進(jìn)7劑。隨訪得知己病愈。

按：該患之右手背麻與右肩疼痛，類(lèi)屬西醫(yī)之頸肩綜合征，然治療用藥未從通經(jīng)活絡(luò)著手，而用黃芪桂枝五物湯者，以中醫(yī)治病，多從癥狀表現(xiàn)入手以察病機(jī)，只要方證相應(yīng)，則自有效?！督饏T要略》云“血痹……外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。其“身體不仁”，即為肢麻之謂也。本例以右手背麻為主訴，且本例苔潤(rùn)，脈弦細(xì)，是有氣血不足，故辨為“血痹”，用黃芪桂枝五物湯以調(diào)營(yíng)血，和衛(wèi)陽(yáng)，正是對(duì)證之方。又因其晨四五時(shí)（寅時(shí)，五行為木，在臟配肝）醒后汗出，出時(shí)心煩意亂，并有早上頭暈表現(xiàn)，故加當(dāng)歸以養(yǎng)肝血，兼可活血通脈也。

5 總 結(jié)

從以上所舉4則驗(yàn)案可以看出，一方面，對(duì)于一些臨床疑難病或頑固性疾病，可以根據(jù)六經(jīng)辨證的方法運(yùn)用經(jīng)方加減治療；另一方面，在臨床應(yīng)用經(jīng)方時(shí)，關(guān)鍵是要做到方證相應(yīng)，或者根據(jù)病機(jī)相符的原則運(yùn)用經(jīng)方，這樣才能取得較好的療效。

［1］ 陳明，劉燕華，張保偉．劉渡舟傷寒臨證指要［M］．北京：學(xué)苑出版社，2002：106

［2］ 張存悌．中醫(yī)火神派探討［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：268，272-273.

［3］ 沈佳．麻黃附子甘草湯應(yīng)用心得［J］．國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2012，34（9）：859.

R289.5

A

1004-745X（2015）07-1309-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.075

2015-04-03）

第二批江蘇省優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目（蘇中醫(yī)政〔2012〕51號(hào)）

△通信作者（電子郵箱：njshenjia@163.com）