王素莉 姥 勇 陳 偉 朱 巍 (中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院內分泌科，天津 300163)

糖尿病足是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，其潰瘍面愈合較慢。如何有效的治療，促進創(chuàng)面的愈合對患者具有重要的意義〔1〕。創(chuàng)面下浸潤注射胰島素可以加速其創(chuàng)面的再上皮化作用，有利于創(chuàng)面的愈合，而且對全身血糖也有較好的控制作用。局部應用胰島素注射治療是臨床治療難愈合性創(chuàng)面的熱點，但是有關胰島素的濃度和安全性的報道較少〔2〕。本研究對糖尿病足患者實施創(chuàng)面局部注射胰島素治療，并觀察其對全身血糖和創(chuàng)面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月我院收治的糖尿病足患者40例，均符合糖尿病足的診斷標準〔3〕，且近期血糖平穩(wěn)、創(chuàng)面無明顯的肉芽組織生長。排除治療期間死亡者、入院時肢體已經(jīng)完全壞死者、主動出院或者放棄治療者。按隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組各20例。研究組男11例，女9例;年齡59～85〔平均(69.2±0.3)〕歲;病程3～20年，平均(8.9±0.5)年。對照組男12例，女8例;年齡60～85〔平均(69.4±0.6)〕歲;病程3～20年，平均(9.1±0.3)年。兩組患者年齡、性別以及病程比較均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均清除創(chuàng)面壞死和結痂組織，并保留未明顯壞死液化的神經(jīng)和肌腱，應用生理鹽水清潔創(chuàng)面。對照組:將計算劑量胰島素的全量于腹部皮下注射，在潰瘍創(chuàng)面的基底部浸潤注射用生理鹽水1 ml稀釋的胰島素，2次/d。研究組:將常規(guī)皮下注射的胰島素的計算劑量的一半應用生理鹽水稀釋到1 ml，并浸潤注射在足潰瘍創(chuàng)面的基底部，另外的一半劑量常規(guī)行腹部皮下注射，2次/d。兩組均治療7 d。

1.3 評價指標 (1)創(chuàng)面肉芽組織生長程度〔4〕:(原始的創(chuàng)面面積－無肉芽組織覆蓋的創(chuàng)面面積)/原始的創(chuàng)面面積×100%。(2)檢測創(chuàng)面的 CD34，計算微血管的密度(MVD)〔5〕:取兩組患者的創(chuàng)面組織，應用甲醛固定，并且常規(guī)脫水、石蠟包埋和切片，進行染色，觀察CD34的表達情況，然后采用Weidner法計算MVD的值。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件，計量資料用s表示，應用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組全身血糖情況比較 研究組空腹血糖維持在(9.5±0.3)mmol/L，對照組維持在(9.4±0.2)mmol/L，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=4.192，P=0.104)。

2.2 兩組創(chuàng)面情況比較 治療后研究組創(chuàng)面肉芽組織生長(59.2±0.1)%顯著優(yōu)于對照組的(24.8±0.7)%(t=10.038，P=0.023);研究組創(chuàng)面組織每200倍視野中MVD為(11.3±0.4)個，顯著多于對照組的(5.9±1.2)個(t=11.923，P=0.019)。

3 討論

隨著醫(yī)學的發(fā)展，近年來，胰島素抗炎作用以及其非降糖的作用越來越受到臨床工作者的青睞。有文獻報道〔6〕，胰島素具有擴張血管、保護血管內皮、抗血小板的聚集、抗動脈硬化以及保護心肌的作用，可促進創(chuàng)面的愈合。有研究用局部注射或者濕敷治療糖尿病的難愈合創(chuàng)面，但胰島素的滲透作用差，創(chuàng)面會有許多滲出物和壞死的組織，應用胰島素濕敷的效果并不理想〔7〕。局部注射胰島素能使創(chuàng)面的局部保持較高的血藥濃度，而且其發(fā)揮作用的時間也顯著延長。許多研究發(fā)現(xiàn)〔8，9〕，不同途徑給予的胰島素其吸收量和作用時間會有較大的差別，而且局部注射對全身血糖無顯著影響，創(chuàng)面下浸潤應用小劑量胰島素具有較好的安全性。本研究提示創(chuàng)面局部注射胰島素對全身血糖也有影響，有利于全身血糖的控制，和以往研究結果不同〔10〕，可能和本研究例數(shù)較少、局部應用胰島素存在個體化的反應有關。

糖尿病足是血糖高、血管病變、感染以及神經(jīng)病變等多種因素相互作用的結果，在血管的病變中主要累及動脈系統(tǒng)，但是其靜脈系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)累及較輕，局部注射胰島素能正常吸收而進入血液循環(huán)，和其他部位注射胰島素作用相類似，均可以達到降低血糖的作用〔11〕。CD34是微血管形成的重要的標志物，新生的血管中CD34表達水平比較高，而抗CD34的抗體進行標記能較好地區(qū)分新生的血管和成熟的血管。根據(jù)新生血管中CD34的水平能計算出微血管的量〔12〕。本研究和其他研究結果具有一致性〔10〕，提示創(chuàng)面局部注射胰島素有助于創(chuàng)面愈合，促進新生血管生成。有學者認為糖尿病足潰瘍面愈合較慢，和局部高血糖有很大的關系〔13〕。局部注射胰島素能充分發(fā)揮其降糖作用，減少高血糖代謝產(chǎn)生的中間產(chǎn)物堆積，而且胰島素還能發(fā)揮局部非降糖作用，各種作用綜合發(fā)揮更有利于創(chuàng)面的愈合。

綜上所述，糖尿病足是糖尿病的常見并發(fā)癥，創(chuàng)面局部注射胰島素有利于全身血糖的控制，促進創(chuàng)面的愈合和微血管生成。但是其具體的作用機制尚不清楚，有待進一步研究。

1 馬付堅，黃承樂，黎榮能，等.糖化血紅蛋白≥6.2%作為診斷閾值對糖尿病篩查的價值〔J〕.廣西醫(yī)學，2013;35(12):1642-5.

2 李 玲，臧莎莎，宋光耀，等.糖尿病足潰瘍的危險因素與治療進展〔J〕.中國全科醫(yī)學，2013;16(27):3159-63.

3 Ali Alzahrani H，Sehlo MG.The impact of religious connectedness on health-related quality of life in patients with diabetic foot ulcers〔J〕.J Relig Health，2013;52(3):840-50.

4 張兆新，呂 磊，劉小龍，等.濕性療法對糖尿病足潰瘍創(chuàng)面血管化影響的相關研究〔J〕.西南國防醫(yī)藥，2012;22(1):8-11.

5 劉 姝，李 強.糖尿病足的多學科治療〔J〕.臨床薈萃，2013;28(5):596-600.

6 徐少輝，陳桂麗，黃 萍，等.封閉式負壓引流聯(lián)合前列地爾治療糖尿病足潰瘍臨床療效觀察〔J〕.廣西醫(yī)科大學學報，2013;30(6):950-2.

7 Dinh T，Tecilazich F，Kafanas A，et al.Mechanisms involved in the development and healing of diabetic foot ulceration〔J〕.Diabetes，2012;61(11):2937-47.

8 程 繡，郗玉芝，張 英，等.應用光子治療儀及游離皮片修復糖尿病足潰瘍的療效與護理〔J〕.中國美容醫(yī)學，2013;22(19):1987-8.

9 李 炯，唐 博，羅文軍，等.負壓封閉引流技術治療糖尿病足潰瘍38例臨床分析〔J〕.重慶醫(yī)學，2013;36:4448-50.

10 李小璐，馬雅玲.不同病程糖尿病大鼠視網(wǎng)膜病變的研究〔J〕.寧夏醫(yī)科大學學報，2013;35(8):890-3，封4.

11 馬曉梅.創(chuàng)面局部注射胰島素對糖尿病足潰瘍患者全身血糖及潰瘍面微血管密度的影響〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(18):4434-5.

12 Kalra S，Balhara YP，Baruah MP，et al.Forum for injection techniques，India:the first Indian recommendations for best practice in insulin injection technique〔J〕.Indian J Endocrinol Metab，2012;16(6):876-85.

13 王曉麗，常向云，孫 侃，等.不同程度糖尿病足潰瘍風險患者血漿胰島素樣生長因子1水平的變化及意義〔J〕.中國全科醫(yī)學，2011;14(15):1632-4.