劉 碩 曲 淼 張明雪(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 0847)

目前，冠心病中醫(yī)診療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)尚未明確。課題組前期已對(duì)冠心病的證候要素、證候特征及證候病機(jī)演變規(guī)律進(jìn)行研究。在此基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步對(duì)冠心病合并病(心衰、高血壓、糖尿病、中風(fēng)、腎臟病)進(jìn)行研究，并且為冠心病及其合并病的中醫(yī)藥診療指南提供科學(xué)依據(jù)，本課題組設(shè)計(jì)了冠心病合并病臨床專(zhuān)家調(diào)查問(wèn)卷。本研究旨在對(duì)冠心病合并病調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行信度效度分析。

1 材料與方法

1.1 冠心病合并病臨床專(zhuān)家調(diào)查問(wèn)卷 包括冠心病合并心衰、冠心病合并高血壓、冠心病合并糖尿病(DM)、冠心病合并中風(fēng)、冠心病合并腎臟病五個(gè)部分，其中冠心病合并心衰問(wèn)卷分為四個(gè)階段(前心衰階段、前臨床階段、臨床階段、終末階段)，每階段有38個(gè)題目;冠心病合并DM問(wèn)卷分為三個(gè)階段(DM前期、DM期與慢性并發(fā)癥期)，每階段有42個(gè)題目;冠心病合并高血壓?jiǎn)柧矸譃樗膫€(gè)階段(0期、1期、2期、3期)，每階段有28個(gè)題目;冠心病合并腎臟病問(wèn)卷分為五個(gè)階段(1期、2期、3期、4期、5期)，每階段有49個(gè)題目;冠心病合并中風(fēng)問(wèn)卷分為三個(gè)階段(急性期、恢復(fù)期、后遺癥期)，每階段有26個(gè)題目。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源 通過(guò)對(duì)華北、東北、華東、中南、西南、西北六個(gè)地區(qū)300名臨床專(zhuān)家進(jìn)行冠心病合并病證候特征的問(wèn)卷調(diào)查，采用互聯(lián)網(wǎng)答題的方式。為了保證調(diào)查問(wèn)卷的有效回收率及數(shù)據(jù)的可信度，對(duì)參與調(diào)查的醫(yī)師進(jìn)行網(wǎng)上答題培訓(xùn)以熟練操作網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷系統(tǒng)，并在限定的日期內(nèi)網(wǎng)上回收問(wèn)卷。參加調(diào)查醫(yī)生分布:北京50人(16.67%)、沈陽(yáng)51人(17.00%)、南京50人(16.67%)、陜西46人(15.33%)、廣州53人(17.67%)、重慶50人(16.67%)。

1.3 測(cè)試對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn) (1)從事中醫(yī)專(zhuān)業(yè)、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療工作人員。(2)具有3年及以上連續(xù)從事冠心病及高血壓、心力衰竭、腦卒中、DM、腎臟病治療的臨床一線醫(yī)師，工作科室限定在心血管科、急診(包括ICU)科、老年病科(包括干診)、西醫(yī)院的中醫(yī)科。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SAS9.0軟件進(jìn)行分析。信度(reliability)分析主要采用Cronbach α系數(shù)法測(cè)量?jī)?nèi)在一致信度。在信度分析時(shí)，主要計(jì)算內(nèi)部信度。內(nèi)部信度也叫內(nèi)部一致性(internal consistency)，反映了條目間相關(guān)的程度，這些條目應(yīng)該反映同一獨(dú)立概念的不同側(cè)面。內(nèi)部信度通常用Cronbach α系數(shù)測(cè)量，α＞0.8表示內(nèi)部一致性極好，0.6～0.8表示較好，＜0.6表示內(nèi)部一致性較差。效度(validity)即有效性，指測(cè)量工具或手段能夠準(zhǔn)確測(cè)出所需測(cè)量的事物的程度，測(cè)量結(jié)果與要考察的內(nèi)容越吻合效度越高;反之，則效度越低。效度分為內(nèi)容效度、準(zhǔn)則效度和結(jié)構(gòu)效度。效度分析主要考察內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，通過(guò)多重因子分析判別結(jié)構(gòu)效度。本調(diào)查問(wèn)卷包括五個(gè)部分，每個(gè)部分涉及26～49個(gè)題目不等，且均可多選，因此本問(wèn)卷采用多重因子分析(MFA)的統(tǒng)計(jì)方法。MFA的具體操作包括兩步:第一步，計(jì)算各個(gè)合并病數(shù)據(jù)的主成分，根據(jù)數(shù)據(jù)中每一個(gè)元素(變量)在第一個(gè)主成分上的得分分離這些元素(變量)，從而實(shí)現(xiàn)每個(gè)數(shù)據(jù)表的正交化;第二步，將所有正交化后的數(shù)據(jù)表集中整理到一個(gè)總表，再使用非正則化的傳統(tǒng)主成分分析法計(jì)算每個(gè)問(wèn)題的因子得分和因子載荷，最后計(jì)算貢獻(xiàn)度。

2 結(jié)果

2.1 信度 五個(gè)冠心病合并病信度檢驗(yàn)Cronbach α系數(shù)均＞0.9，其中冠心病合并心力衰竭 Cronbach α值0.986508，冠心病合并DM 0.987561，冠心病合并高血壓0.989051，冠心病合并慢性腎臟病0.991526，冠心病合并中風(fēng)0.988323。表明此數(shù)據(jù)庫(kù)的信度很好。

2.2 效度

2.2.1 冠心病合并心力衰竭 冠心病合并心力衰竭部分的“前心衰階段(階段A)”、“前臨床階段(階段B)”、“臨床階段(階段C)”、“終末階段(階段D)”包含326個(gè)變量。提取的主成分可看作問(wèn)卷的維度。此部分問(wèn)卷可以歸為3個(gè)維度:問(wèn)題12～34屬于一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并心力衰竭主證維度，題目涉及體質(zhì)、胸痛、心律失常、呼吸;問(wèn)題1～11屬于一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并心力衰竭兼證維度，題目涉及水液代謝失常、面、唇、咽部及頸脈改變、軀干部不適、全身癥狀;問(wèn)題35～38屬于一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并心力衰竭舌象脈象維度，題目涉及舌象、脈象。四個(gè)階段提取的3個(gè)主成分的累計(jì)貢獻(xiàn)度分別為82.76%、83.52%、82.97%、83.44%。結(jié)果表明量表結(jié)構(gòu)清晰，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

2.2.2 冠心病合并DM 冠心病合并DM部分的“DM前期”、“DM期”、“慢性并發(fā)癥期”包含349個(gè)變量。此部分問(wèn)卷可以歸為4個(gè)維度:問(wèn)題1～7屬于一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并DM主證維度，題目涉及體質(zhì)、“三多一少”癥狀、心胸部不適;問(wèn)題15～23屬于一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并DM兼證維度，題目涉及全身癥狀、視聽(tīng)感覺(jué)、水液代謝;問(wèn)題8～14、24～32屬于一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并DM舌脈及體表變化維度，題目涉及舌象、脈象、皮膚、肢體感覺(jué);問(wèn)題33～42屬于一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并DM理化指標(biāo)維度，題目涉及血糖、胰島素、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、頭顱CT、頭顱肌電圖、眼底鏡、腎臟彩超、肢體血液圖。三個(gè)階段提取的4個(gè)主成分的累計(jì)貢獻(xiàn)度分別為88.2%、88.2%、88.9%。因子分析結(jié)果表明，量表結(jié)構(gòu)清晰，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

2.2.3 冠心病合并高血壓 冠心病合并高血壓部分的“0期”、“1期”、“2期”、“3期”包含346個(gè)變量。此部分問(wèn)卷可以歸為 4 個(gè)維度:問(wèn)題1 ～5、24、25、27、28 屬于一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并高血壓主證維度，題目涉及體質(zhì)、頭痛、頭暈;問(wèn)題6～14屬于一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并高血壓兼證維度，題目涉及視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、神識(shí)改變、伴隨癥狀;問(wèn)題15～20屬于一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并高血壓舌象脈象維度，題目涉及舌象、脈象;問(wèn)題21、22、23、26屬于一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并高血壓理化指標(biāo)維度，題目涉及血生化、血黏度、尿液分析、心電圖、彩超、高敏C反應(yīng)蛋白、眼底檢查、胸片、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。四個(gè)階段提取的4個(gè)主成分的累計(jì)貢獻(xiàn)度分別為88.9%、89.1%、89.4%、89.7%。因子分析結(jié)果表明，量表結(jié)構(gòu)清晰，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

2.2.4 冠心病合并慢性腎臟病 冠心病合并慢性腎臟病部分的“1期”、“2期”、“3期”、“4期”、“5期”包含275個(gè)變量。此部分問(wèn)卷可以歸為3個(gè)維度:問(wèn)題1～21是一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并慢性腎臟病主證維度，題目涉及體質(zhì)、水液代謝、腰部不適;問(wèn)題22～32是一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并慢性腎臟病兼證維度，題目涉及心胸部表現(xiàn)、消化功能異常、乏力、出血、全身癥狀;問(wèn)題33～49是一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并慢性腎臟病舌脈及理化指標(biāo)維度，題目涉及舌象、脈象、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、頭顱CT、腎臟彩超。五個(gè)階段提取的4個(gè)主成分的累計(jì)貢獻(xiàn)度分別為92.27%、93.77%、94.32%、93.31%、92.35%。因子分析結(jié)果表明，量表結(jié)構(gòu)清晰，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

2.2.5 冠心病合并中風(fēng) 冠心病合并中風(fēng)部分的“急性期”、“恢復(fù)期”、“后遺癥期”包含302個(gè)變量。此部分問(wèn)卷可以歸為3個(gè)維度:問(wèn)題1～15屬于一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并中風(fēng)癥狀維度，題目涉及體質(zhì)、病勢(shì)特點(diǎn)、神識(shí)變化、語(yǔ)言功能、感覺(jué)、肢體運(yùn)動(dòng)、頭面部表現(xiàn)、全身表現(xiàn);問(wèn)題16～20屬于一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并中風(fēng)舌象脈象維度，題目涉及舌象、脈象;問(wèn)題21～26屬于一個(gè)維度，稱(chēng)為冠心病合并中風(fēng)理化指標(biāo)維度，題目涉及血小板、凝血功能、空腹血糖、血漿同型半胱氨酸、頭顱CT、頭顱MRI。三個(gè)階段提取的3個(gè)主成分的累計(jì)貢獻(xiàn)度分別為82.74%、79.77%、80.77%。因子分析結(jié)果表明，量表結(jié)構(gòu)清晰，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3 討論

在疾病發(fā)展過(guò)程中，很少只見(jiàn)到單一證候，大多數(shù)疾病發(fā)展的不同階段往往表現(xiàn)為多證兼夾以及不同證候之間的轉(zhuǎn)化〔1〕。中醫(yī)受到傳統(tǒng)診療模式的影響，很難對(duì)醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)、經(jīng)驗(yàn)、直覺(jué)、感悟等進(jìn)行精確描述和測(cè)量〔2〕。近年來(lái)，關(guān)于中醫(yī)證候?qū)W的研究發(fā)展很快，用調(diào)查問(wèn)卷和量表的形式收集數(shù)據(jù)是常用的手段。信度效度的檢驗(yàn)不論是對(duì)調(diào)查問(wèn)卷還是量表的編制都是至關(guān)重要的〔3〕。

3.1 信度 冠心病合并病調(diào)查問(wèn)卷中，冠心病合并心力衰竭、冠心病合并高血壓、冠心病合并中風(fēng)、冠心病合并DM、冠心病合并腎臟病的Cronbach α系數(shù)＞0.9，說(shuō)明問(wèn)卷各部分以及問(wèn)卷整體的信度較好。

3.2 效度 根據(jù)“冠心病中醫(yī)診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)研究”課題內(nèi)容的需要，本文從大量的古今文獻(xiàn)中篩選出能夠準(zhǔn)確表達(dá)所要研究?jī)?nèi)容的條目，結(jié)合臨床專(zhuān)家診治經(jīng)驗(yàn)，編制了“冠心病合并病證候要素、證候特征及證候病機(jī)演變規(guī)律臨床專(zhuān)家調(diào)查問(wèn)卷”。根據(jù)德?tīng)柗品▽?duì)問(wèn)卷進(jìn)行三輪專(zhuān)家咨詢，最終形成專(zhuān)家共識(shí)的問(wèn)卷以確保問(wèn)卷有較好的內(nèi)容效度〔4〕。

結(jié)構(gòu)效度采用MFA的統(tǒng)計(jì)方法?？紤]使用MFA的原因:(1)數(shù)據(jù)庫(kù)中的指標(biāo)取值多為名義變量，或?yàn)橛行蜃兞?(2)問(wèn)卷中的一個(gè)問(wèn)題在數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)應(yīng)多個(gè)變量，但是若要考慮每個(gè)問(wèn)題在問(wèn)卷中的重要作用，則需要將其對(duì)應(yīng)的變量進(jìn)行綜合考慮。本研究結(jié)果提示，本調(diào)查問(wèn)卷具有良好的信度效度。但是在具體的答題過(guò)程中仍需要答題人以認(rèn)真的態(tài)度對(duì)待每一道問(wèn)題，這樣才能得出有效的結(jié)論。

1 胡鏡清.證候療效評(píng)價(jià)關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題芻議〔J〕.世界科學(xué)技術(shù)——中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2012;14(1):1242-5.

2 蘇式兵，嚴(yán)廣樂(lè).中醫(yī)復(fù)雜性研究的探索〔J〕.世界科學(xué)技術(shù)——中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2011;13(2):362-6.

3 侯艷嬌，王婧婧，張惠云，等.憤怒郁怒體質(zhì)量表信度及效度檢驗(yàn)〔J〕.世界科學(xué)技術(shù)——中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2010;12(3):368-72.

4 宇文亞，韓學(xué)杰，信富榮，等.專(zhuān)家共識(shí)法在中醫(yī)臨床實(shí)踐指南中應(yīng)用的關(guān)鍵技術(shù)要素研究〔J〕.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2012;14(6):2136-9.