■ 毛鎮(zhèn)偉季曉輝

PDCA循環(huán)在Time out執(zhí)行管理中的應(yīng)用

■ 毛鎮(zhèn)偉①季曉輝②

PDCA Time out 患者安全目標(biāo) 醫(yī)療安全

目的：推廣手術(shù)和有創(chuàng)性操作術(shù)前暫停（Time out）程序，落實(shí)國(guó)際患者安全目標(biāo)，確保正確的手術(shù)部位、操作和患者。方法：根據(jù)JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第4版）國(guó)際患者安全目標(biāo)章節(jié)中的要求，應(yīng)用PDCA循環(huán)，結(jié)合鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院實(shí)際情況，提出手術(shù)和有創(chuàng)性操作術(shù)前暫停可執(zhí)行性方案。結(jié)果：自實(shí)施手術(shù)和有創(chuàng)性操作術(shù)前暫停程序以來(lái)，未發(fā)生一例錯(cuò)誤操作或手術(shù)事件，手術(shù)和有創(chuàng)性操作前Time out執(zhí)行率由實(shí)施PDCA循環(huán)前的40%上升至實(shí)施后的100%，正確執(zhí)行率由實(shí)施PDCA循環(huán)前的52.08%上升至實(shí)施后的83.75%。結(jié)論：術(shù)前暫停程序是保障正確的病人、正確的部位、正確的操作方式的重要手段之一，是至關(guān)重要的相互交流的手段或平臺(tái)，能夠減少甚至杜絕錯(cuò)誤手術(shù)事件發(fā)生。

Author’s address：School of Public Health, Nanjing Medical University，No.140,Hanzhong Road, Nanjing, 210029, Jiangsu Province, PRC

P DCA循環(huán)作為一種有效的質(zhì)量管理方法，運(yùn)用于醫(yī)院手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量管理，對(duì)提高手術(shù)室的護(hù)理工作質(zhì)量和手術(shù)配合滿(mǎn)意度有著積極的作用，并能引導(dǎo)科室護(hù)理質(zhì)量管理工作步入標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化的軌道[1-2]。“Time out”即“術(shù)前暫?！逼?，是2004年6月由醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（joint commission on accreditation of healtheare organization，J CAHO）提出的一個(gè)新概念[3]。該機(jī)構(gòu)認(rèn)為所有的錯(cuò)誤手術(shù)都是可以且必須預(yù)防的，制定了旨在預(yù)防錯(cuò)誤手術(shù)的通用方案（Universal Protoco1），強(qiáng)制要求通過(guò)其認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以執(zhí)行。Time out程序是確保為正確的手術(shù)病人實(shí)施其正確部位的正確手術(shù)，是保障手術(shù)病人安全最基本和最重要的環(huán)節(jié)，在此時(shí)間段內(nèi)停止一切臨床活動(dòng)，參與手術(shù)的組員再一次核對(duì)病人的相關(guān)手術(shù)信息，進(jìn)行手術(shù)切皮前的最后一次核對(duì)[4-5]。

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院（以下稱(chēng)“我院”）根據(jù)J CI標(biāo)準(zhǔn)中“國(guó)際患者安全六大目標(biāo)（International Patient Safety Goals，IPSG）”和“質(zhì)量改進(jìn)與患者安全（Quality Improvement and Patient Ssfety，QPS）”的要求，將手術(shù)和有創(chuàng)性操作Time out作為重要的質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并將PDCA循環(huán)用于手術(shù)和有創(chuàng)性操作術(shù)前暫停管理，取得了顯著成效[6-8]。

1 實(shí)踐舉措

1.1 現(xiàn)狀調(diào)查與分析

根據(jù)JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第4版）國(guó)際患者安全目標(biāo)中測(cè)量要素的要求，我院于2012年1月開(kāi)始對(duì)基本情況進(jìn)行了摸底：（1）在醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)大部分手術(shù)在術(shù)前執(zhí)行Time out程序；（2）介入手術(shù)、門(mén)診小手術(shù)、拔牙等基本不執(zhí)行Time out程序；（3）臨床有創(chuàng)操作或檢查基本不執(zhí)行Time out程序。每周隨機(jī)抽查以上3類(lèi)有創(chuàng)操作或手術(shù)各20例，連續(xù)抽查1個(gè)月，共240例，有創(chuàng)操作或手術(shù)前Time out執(zhí)行率40.00%，正確執(zhí)行率52.08%（Time out執(zhí)行率 = 實(shí)際執(zhí)行Time out的例數(shù)÷抽查手術(shù)和有創(chuàng)性操作總例數(shù) ×100%；Time out正確執(zhí)行率=Time out正確執(zhí)行例數(shù) ÷Time out執(zhí)行例數(shù) ×100%）。

通過(guò)對(duì)照J(rèn) C I評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第4版）、組織人員訪談及問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)和有創(chuàng)性操作術(shù)前Time out執(zhí)行管理中存在以下問(wèn)題：核查制度不完善，未能明確Time out程序適用范圍，不同手術(shù)和有創(chuàng)性操作Time out流程不明確；手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)不統(tǒng)

一，患者在標(biāo)記手術(shù)部位時(shí)未充分參與；Time out核查記錄表單不完整，記錄形式不統(tǒng)一；人員缺乏培訓(xùn)，手術(shù)小組成員之間溝通不佳或不充分；Time out參與人員思想上不重視，Time out執(zhí)行依從性差等。根據(jù)存在的問(wèn)題制定我院有創(chuàng)操作或手術(shù)前Time out持續(xù)改進(jìn)實(shí)施計(jì)劃。

1.2 確定目標(biāo)

根據(jù)J CI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第4版）和《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）》的要求，將手術(shù)和有創(chuàng)性操作術(shù)前Time out執(zhí)行率目標(biāo)設(shè)為100%，Time out正確執(zhí)行率目標(biāo)設(shè)為100%。

1.3 完善Time out制度和實(shí)施流程

1.3.1 根據(jù)JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第4版）的要求，修訂《有創(chuàng)手術(shù)（操作）安全核查制度》，明確規(guī)定Time out程序適用于醫(yī)院開(kāi)展的所有手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)操作。

1.3.2 明確實(shí)施流程。我院錄制完成了《手術(shù)和有創(chuàng)性操作安全核查示教片》，包括（1）有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療前，由操作醫(yī)師主持，由病人本人（清醒可合作的病人）、操作醫(yī)生核對(duì)正確的病人、正確的部位及正確的操作方式，在病歷中或檢查報(bào)告單中記載“已核對(duì)患者身份、操作部位及方式”。（2）有麻醉師參與的手術(shù)，在切皮前執(zhí)行Time out程序，由麻醉師主持并記錄，三方（醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士）共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中內(nèi)容；手術(shù)結(jié)束后三方共同簽字，注明核查時(shí)間。（3）無(wú)麻醉師參與的手術(shù)，由護(hù)士主持，在手術(shù)前由病人本人（清醒可合作的病人）、手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士一起核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容由護(hù)士記錄在局麻手術(shù)安全核查表中，并簽名確認(rèn)，注明核查時(shí)間。

1.4 修訂手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度

（1）手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度適用于我院開(kāi)展的所有手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)操作。（2）手術(shù)標(biāo)記由手術(shù)主刀醫(yī)生或第一助手執(zhí)行。（3）在手術(shù)和有創(chuàng)性操作前進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，手術(shù)標(biāo)記需要病人和家屬參與，清醒病人進(jìn)行確認(rèn)時(shí)要觸動(dòng)病人的肢體方向確定左右，要得到病人的認(rèn)同；昏迷的病人進(jìn)行確認(rèn)時(shí)要請(qǐng)病人家屬參與，要得到病人家屬的認(rèn)同。（4）手術(shù)標(biāo)記使用(藍(lán)色)油性記號(hào)筆，手術(shù)切口采用單線來(lái)標(biāo)記，畫(huà)線前先畫(huà)定位點(diǎn)，最后將定位點(diǎn)連成線；穿刺點(diǎn)用“0”或點(diǎn)來(lái)表示。手術(shù)部位（不是手術(shù)切口，用于確認(rèn)左右或上下位置）的標(biāo)記用大寫(xiě)字母“YES”來(lái)表示；手術(shù)部位有紗布、石膏等敷料或包扎物時(shí)，不得標(biāo)識(shí)在敷料或包扎物上，應(yīng)去掉敷料或包扎物后進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。（5）手術(shù)部位標(biāo)記必須包括以下情況：成對(duì)器官有左右之分的手術(shù)；有多個(gè)數(shù)目之分的手術(shù)，如手指、腳趾、肋骨等；有多個(gè)層次之分的手術(shù)，如腰椎等；腹部正中切口、腹腔鏡下的雙側(cè)器官進(jìn)行單側(cè)手術(shù)時(shí)，對(duì)哪一側(cè)的器官進(jìn)行手術(shù)要有部位標(biāo)記等。（6）為一歲以?xún)?nèi)的嬰兒進(jìn)行標(biāo)記時(shí)可能會(huì)留下永久性痕跡，因此，不允許在一歲以?xún)?nèi)嬰幼兒患兒皮膚上進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記；病人拒絕在皮膚上進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記時(shí)，不得進(jìn)行標(biāo)記；以上兩種情況在《手術(shù)病人安全識(shí)別記錄單》的人形圖上進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，同時(shí)由標(biāo)記醫(yī)生在“執(zhí)行標(biāo)記醫(yī)師”欄簽字。

1.5 修訂和增加手術(shù)安全核查單

（1）修訂原衛(wèi)生部下發(fā)的《手術(shù)安全核查表》，由Time out程序主持人記錄核查時(shí)間，手術(shù)后三方分別在《手術(shù)安全核查表》上補(bǔ)簽名并記錄簽名時(shí)間。（2）增加了《局麻手術(shù)安全核查表》，在手術(shù)后醫(yī)護(hù)兩方在核查表中補(bǔ)簽名并記錄簽名時(shí)間。

1.6 加強(qiáng)培訓(xùn)與溝通

（1）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合宣傳科，選用臨床一線優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員錄制完成了《手術(shù)和有創(chuàng)性操作安全核查示教片》，并組織全院范圍內(nèi)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。（2）將示教片放置醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，供全院醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查看，并組織全院范圍內(nèi)的手術(shù)安全核查點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，及時(shí)糾正臨床出現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題。

1.7 強(qiáng)化督查和監(jiān)管

（1）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合護(hù)理部成立手術(shù)安全督查小組，每月定期抽查各類(lèi)手術(shù)和有創(chuàng)性操作Time out執(zhí)行情況。（2）將手術(shù)和有創(chuàng)性操作Time out的執(zhí)行率、正確執(zhí)行率納入《科室月度質(zhì)量安全考核細(xì)則》和醫(yī)師個(gè)人記分卡考核中，并在每月的《質(zhì)量與安全考核月報(bào)》中予以通報(bào)。

1.8 檢查階段

手術(shù)和有創(chuàng)性操作前Time out的核查由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組成的督查小組負(fù)責(zé)，每周隨機(jī)抽查3類(lèi)有創(chuàng)操作或手術(shù)各20例，連續(xù)抽查1個(gè)月，共240例。制訂了《Time out執(zhí)行率檢查表》，主要檢查內(nèi)容為（1）是否執(zhí)行了Time out程序；（2）是否進(jìn)行了手術(shù)部位標(biāo)識(shí)；（3）手術(shù)部位標(biāo)識(shí)是否規(guī)范；（4）Time out程序是否規(guī)范；（5）核查記錄是否規(guī)范等。

1.9 處理階段

處理階段是管理的總結(jié)反饋階段，是PDCA循環(huán)的關(guān)鍵階段[3]，對(duì)檢查階段收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，將分析結(jié)果匯報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、臨床科室質(zhì)量與安全管理小組。對(duì)于Time out執(zhí)行中未解決的問(wèn)

題，如手術(shù)小組成員之間溝通不佳或不充分等進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，周而復(fù)始，不斷改進(jìn)，持續(xù)推進(jìn)國(guó)際患者安全目標(biāo)的落實(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作質(zhì)量與水平。

2 結(jié)果

實(shí)施PDCA循環(huán)近一年來(lái)，我院未發(fā)生一例手術(shù)部位錯(cuò)誤、操作錯(cuò)誤和患者錯(cuò)誤的警訊事件。手術(shù)和有創(chuàng)性操作前Time out執(zhí)行率由實(shí)施PDCA循環(huán)前的40.00%上升至實(shí)施后的100%，Time out正確執(zhí)行率由實(shí)施PDCA循環(huán)前的52.08%上升至實(shí)施后的83.75%。國(guó)際患者安全目標(biāo)4（確保正確的手術(shù)部位、操作和患者）得到有效的落實(shí)和執(zhí)行。

3 討論

3.1 通過(guò)PDCA循環(huán)有效提高Time out執(zhí)行率

運(yùn)用PDCA循環(huán)，通過(guò)完善Time out制度和流程、修訂手術(shù)識(shí)別標(biāo)識(shí)制度、增加核查表單等方法，我院Time out執(zhí)行率提高至100%，有效防范了手術(shù)部位錯(cuò)誤、操作錯(cuò)誤和患者錯(cuò)誤等警訊事件的發(fā)生，說(shuō)明PDCA循環(huán)模式在Time out執(zhí)行管理中起到了明顯的作用。將PDCA循環(huán)理論引入到手術(shù)室的專(zhuān)科護(hù)理工作，是以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為前提，以切實(shí)提高手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)理水平為目的，最終達(dá)到醫(yī)護(hù)患三者滿(mǎn)意為目標(biāo)的行為[9-12]。

3.2 整合醫(yī)護(hù)資源，降低醫(yī)藥事故

手術(shù)錯(cuò)誤的相關(guān)因素較多，每一個(gè)環(huán)節(jié)都不能疏忽，一旦發(fā)生，不僅會(huì)給患者造成巨大的災(zāi)難，也會(huì)造成惡劣的社會(huì)影響。Time out程序的實(shí)施，規(guī)范了手術(shù)執(zhí)行程序，在手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、患者之間組成了工作團(tuán)隊(duì)，讓患者參與醫(yī)療安全，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感和安全意識(shí)，形成了醫(yī)護(hù)患一體化的工作模式。在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的每個(gè)環(huán)節(jié)上嚴(yán)格把關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，可以有效預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，確保手術(shù)患者的安全[13-15]。

3.3 在實(shí)踐中加強(qiáng)Time out的運(yùn)用和管理

3.3.1 適當(dāng)調(diào)整Time out的時(shí)機(jī)。結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，可把Time out的時(shí)間適當(dāng)調(diào)整，也就是說(shuō)可推遲到擺置患者的手術(shù)體位、消毒皮膚、鋪手術(shù)巾后，切開(kāi)皮膚前，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士共同進(jìn)行。

3.3.2 爭(zhēng)取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持。Time out程序的實(shí)施涉及醫(yī)院多個(gè)部門(mén)的合作，需要提高全體手術(shù)人員的核對(duì)意識(shí)，進(jìn)行全員強(qiáng)化培訓(xùn)。在推行Time out前必須首先得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可和支持，從“患者安全”角度出發(fā)，制訂出相關(guān)規(guī)章制度，明確每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)，推廣使用手術(shù)患者腕帶、手術(shù)部位標(biāo)記等輔助工具及措施，根據(jù)人力情況合理調(diào)配手術(shù)人員的工作時(shí)間，確保整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的人員各司其職，共同參與核對(duì)程序?？捎墒中g(shù)室牽頭并負(fù)責(zé)監(jiān)督制度的落實(shí)。

3.3.3 提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員核對(duì)的意識(shí)與團(tuán)隊(duì)精神。由手術(shù)室組織學(xué)習(xí)講座，要求手術(shù)科、麻醉科、手術(shù)室等手術(shù)人員必須參加（至少1次），適當(dāng)使用反面教材，以強(qiáng)化患者安全方面的教育，使大家意識(shí)到患者識(shí)別錯(cuò)誤是許多錯(cuò)誤的根本原因，吸取血的教訓(xùn)，從而提高手術(shù)人員的核對(duì)意識(shí)。另外，Time out程序講求的是手術(shù)工作人員的團(tuán)隊(duì)精神，要求主動(dòng)溝通，因此，要注重營(yíng)造團(tuán)結(jié)和諧的工作氛圍。在進(jìn)行Time out時(shí)，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士三方都應(yīng)停下手頭的其他工作，共同核對(duì)，并使用積極的語(yǔ)言交流方式。

[1] 趙紅,戴文,盧艷,等.運(yùn)用PDCA循環(huán)管理規(guī)范接臺(tái)手術(shù)時(shí)間的管理與相關(guān)護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2012,12(15):4096-4097.

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The application of PDCA in the quality control of performing time out

/ MAO Zhenwei, JI Xiaohui// Chinese Hospitals. -2015,19(3):59-61

PDCA, time-out, patient safety goals, medical safety

Objective: To promote surgery and invasive operation time out, carry out the international patient safety goals, and ensure correct surgical site, correct operation and the correct patient. Method: According to the requirements of IPSG(international patient safety goals) section in JCI (joint commission international) accreditation standards for hospitals(4 TH Edition) and our hospital actual situation, the PDCA cycle (Plan, Do, Check and Action) was applied to establish a practical scheme for operation and invasive operation time out. Results: Since the implementation of Time out , The execution rate increased from 40% to 100%，the correct execution rate increased from 52.08% to 83.75%. Conclusion: To strengthen the verification of surgical patients is an important part of medical security, which can avoid the occurrence of adverse events effectively.

2014-12-01](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，210029 南京市漢中路140號(hào)

②南京醫(yī)科大學(xué)，210029 南京市漢中路140號(hào)

季曉輝：南京醫(yī)科大學(xué)組織部部長(zhǎng)、教授

E-mail：jixiaohui@njmu.edu.cn