■ 錢文麗

基于入院計劃單填寫完整率的病案質(zhì)量持續(xù)改進

■ 錢文麗①

入院計劃單 病案質(zhì)量 PDCA

目的：探討基于入院計劃單填寫完整率的病案質(zhì)量管理持續(xù)改進方案。方法：應(yīng)用PDCA質(zhì)量改進方法對病案書寫質(zhì)量進行持續(xù)改進，將病歷書寫質(zhì)量中需要實現(xiàn)的目標、內(nèi)容分解為計劃階段、執(zhí)行階段、檢查階段和總結(jié)處理階段。通過發(fā)現(xiàn)問題，制定目標，培訓(xùn)人員，加強檢查力度和質(zhì)量反饋，在每個循環(huán)末總結(jié)成績，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，并將解決發(fā)現(xiàn)的問題作為下一循環(huán)工作的目標。結(jié)果：PDCA質(zhì)量改進方法可以明顯提高病歷書寫質(zhì)量，入院計劃單填寫完整率顯著提高。結(jié)論： PDCA的質(zhì)量改進模式是一個行之有效的管理方法，使醫(yī)院病案書寫質(zhì)量沿著一條規(guī)范化、螺旋式的上升軌道運行發(fā)展。

Author’s address：Medical Records Department of Zhengzhou People’s Hospital, No.33, Huanghe Road, Jinshui District, Zhengzhou, 450003, Henan Province, PRC

聯(lián)合委員會國際部(Joint Commission International,JCI）認證的質(zhì)量管理理念和體系對高水平的醫(yī)療服務(wù)和高效科學的醫(yī)院管理起到保障作用，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的基礎(chǔ)，是反映滿足服務(wù)對象需求能力的特性總和[1]。作為與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)的病案質(zhì)量，它是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，病案書寫質(zhì)量足以反映醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平、個人素質(zhì)及醫(yī)院管理水平。

2012年筆者參與了某院JCI認證，評審最終高分通過，病案方面滿分通過。本文就JCI認證評審中病案書寫質(zhì)量管理實踐做一下詳細介紹。

1 JCI標準下的病案書寫質(zhì)量管理

按照JCI標準，醫(yī)院建立了質(zhì)量管理委員會，制定病案質(zhì)量監(jiān)控標準。醫(yī)院實行JCI標準之前的病歷書寫規(guī)范是按照國家衛(wèi)生計生委和河南省衛(wèi)生計生委頒布的標準制定的，JCI標準要求的很多內(nèi)容在我國的病案書寫規(guī)范中并未涉及。為了統(tǒng)一標準，質(zhì)量管理委員會組織人員根據(jù)國家衛(wèi)生計生委、JCI雙標準，制定了新的病歷表單體系和病案質(zhì)量監(jiān)控標準。按照新的表單體系和病歷質(zhì)量監(jiān)控標準，對臨床科室的每位人員進行培訓(xùn)，使其盡快熟悉新的表單和監(jiān)控標準[1]。

以往的醫(yī)院質(zhì)量管理往往采取一刀切的方法，由上級衛(wèi)生部門下達評審標準，設(shè)定檢查分值，由各級部門派專家到醫(yī)院輪番檢查、評定。各醫(yī)院不管以往基礎(chǔ)差異，均按照評審標準要求而努力湊分數(shù)，最后以分數(shù)高低論英雄[2]。

J CI推崇“PDCA”的質(zhì)量持續(xù)改進理念，即找出醫(yī)院最薄弱、最需改進的環(huán)節(jié)，通過不斷地“計劃、執(zhí)行、檢查、行動”，使質(zhì)量獲得螺旋式的提高[3]。JCI專家建議各科室應(yīng)有1～2項質(zhì)量改進項目，由于各科室精力有限，應(yīng)找出工作中最薄弱、最需要改進的某點進行質(zhì)量監(jiān)控。在加強病案書寫質(zhì)量管理中，筆者運用PDCA質(zhì)量改進方法對病案書寫質(zhì)量進行持續(xù)改進[4]。

新的病歷表單體系和病案質(zhì)量監(jiān)控標準實施一個月后，病案科從每個臨床科室抽取10份出院的歸檔病歷進行統(tǒng)計分析。分析結(jié)果顯示，執(zhí)行情況最差的是按照JCI標準新添加的一個表單：入院計劃單（24小時初始醫(yī)療評估），入院計劃單的填寫完整率只有10.64%。為此，病案科選取病歷中的入院計劃單各項填寫完整率作為質(zhì)量改進項目。

2 病案書寫質(zhì)量改進報告

2.1 制定計劃

病歷入院計劃單中醫(yī)師和護士需要填寫的主要內(nèi)容包括：入院初步診斷、檢查計劃、治療方案、護理計劃、手術(shù)方案、麻醉方案、預(yù)期效果、預(yù)計住院天數(shù)、預(yù)計住院費用、出院計劃、醫(yī)師簽名、護士簽名、患者（家屬）簽名。筆者發(fā)現(xiàn)該表單在全院的執(zhí)行情況不是很好，為了促進該表單的完整正確填寫，決定針對該表單設(shè)計《病歷入院計劃單填寫缺陷表》進行質(zhì)量改進?！恫v入院計劃單填寫缺陷表》檢查的指標包括：入院初步診斷、檢查計劃、治療方案、護理計劃、手術(shù)方案、麻醉方案、預(yù)期效果、預(yù)計住院天數(shù)、預(yù)計住院費用、出院計劃、醫(yī)師簽名、護士簽名

和患者（家屬）簽名。如果該指標填寫符合要求，檢查者用Y ES（Y）表示；如果填寫不符合要求，檢查者用NO（N）表示。

本項目自2012年2月份開始。病案科從當月歸檔病歷中隨機抽取400份病歷進行統(tǒng)計分析，擬將病歷中入院計劃單填寫完整率控制在90%以上。

表1 2012年2月-5月《入院計劃單》填寫情況比較

2.2 執(zhí)行階段

2.2.1 制定并組織醫(yī)護人員學習《入院計劃單填寫規(guī)范》。質(zhì)量管理委員會組織人員制定了《入院計劃單填寫規(guī)范》，詳細規(guī)定了《入院計劃單》中每個指標的填寫規(guī)則。隨后在醫(yī)院層面和科室層面組織醫(yī)護人員學習《入院計劃單填寫規(guī)范》，相互交流學習心得。

2.2.2 電腦桌面、護士站患者一覽表上使用警示語，提醒該表單的填寫。

2.2.3 為獲取準確信息，強調(diào)記錄前充分進行醫(yī)、護、患三者之間的充分有效溝通。護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)生溝通核實，避免醫(yī)護雙方在收集病人資料過程中因信息來源的誤差問題而產(chǎn)生醫(yī)護評估不一致。

2.2.4 要求科室內(nèi)部統(tǒng)一工作程序，詳細制定該表單的填寫流程，建立班組內(nèi)負責制，如發(fā)生漏填寫或填寫不及時的現(xiàn)象，由班組內(nèi)醫(yī)生或護士負責。

2.3 檢查階段

病案科每周隨機到各科室檢查運行病歷《入院計劃單》填寫情況，并將檢查中的共性問題匯總后于次周公布，督促各科室改進；個別問題單獨與醫(yī)護人員進行溝通與整改。病案科在每周的歸檔病歷中隨機抽取100份對《入院計劃單》的填寫情況進行前后的對比、統(tǒng)計。

2.4 處理階段

重點分析病歷中《入院計劃單》填寫缺陷的改進情況。為了評價PDCA循環(huán)在病案書寫質(zhì)量管理中的效果，通過新的病案質(zhì)量監(jiān)控標準對終末病歷進行評分，然后進行逐項討論、分析，對分值較低的薄弱環(huán)節(jié)進行整改，把成功的措施作為下一輪循環(huán)的動力和依據(jù)，本輪PDCA循環(huán)終止。將改進效果不理想的缺陷和新統(tǒng)計出的發(fā)生率較高的其他病歷書寫缺陷，進入下一輪PDCA循環(huán)進行重點管理。

3 統(tǒng)計學分析

按照《入院計劃單填寫規(guī)范》的要求，對入院計劃單的各項信息：入院初步診斷、檢查計劃、治療方案、護理計劃、手術(shù)方案、麻醉方案、預(yù)期效果、預(yù)計住院天數(shù)、預(yù)計住院費用、出院計劃、醫(yī)師簽名、護士簽名、患者（家屬）簽名進行檢查，對各項填寫情況進行統(tǒng)計分析。

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。各項填寫完整率進行Χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2012年2月-5月《入院計劃單》填寫情況見表1。

4 討論

實踐證明，通過4個月的PDCA質(zhì)量管理，入院計劃單各項指標的填寫質(zhì)量均比以前有顯著提高，入院計劃單各項填寫合格率也達到90%以上的目標。說明病歷書寫質(zhì)控整合PDCA質(zhì)量改進法可以明顯提高病歷書寫質(zhì)量，值得在病歷書寫質(zhì)量管理中推廣。

本文針對病歷書寫質(zhì)量中存在的問題，運用PDCA質(zhì)量改進法，通過發(fā)現(xiàn)問題，制定目標，培訓(xùn)人員，加強檢查和質(zhì)量反饋力度，在每個循環(huán)末總結(jié)成績，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，并將解決發(fā)現(xiàn)的問題作為下一循環(huán)工作的目標，在質(zhì)量改進的過程中，醫(yī)護人員牢固掌握了病歷書寫相關(guān)內(nèi)容，從而使病案書寫質(zhì)量控制沿著一條規(guī)范化、螺旋式的上升軌道運行發(fā)展。我院三級質(zhì)控與PDCA質(zhì)量管理循環(huán)法并行，通過兩種方法的互補整合，彌補了原來單一方法的不足和缺陷，從而使病案管理質(zhì)量控制體系更加完善。

[1] 何超.通過JCI評審提升醫(yī)院科學管理水平[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(9):609-610.

[2] 倪潔,林琳,趙琦.J C I標準下PD C A在IC U護理工作中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,28(6):444-446.

[3] 戴艷紅.醫(yī)院評審中 PDCA 管理工具的應(yīng)用[J].中國病案,2013,14(9):25-27.

[4] 初紅.PDCA 循環(huán)法在終末病案質(zhì)控中的應(yīng)用[J].中國病案，2013,14(7):21-22.

Hospital admission schedule integrity rate based Medical record continuous quality improvement

/ QIAN Wenli// Chinese Hospitals. -2015,19(3):72-73

hospital admission schedule, medical record quality, PDCA

Objectives: To discuss hospital admission schedule integrity rate based medical record continuous quality improvement method. Methods: Applying by PDCA quality improvement method, the objective and content of medical record quality control were divided into 4 processes involves plan, do, check and action. The advantages and disadvantages were summarized when a circle was end and countermeasures and objective of the next circle were designed. Results: PDCA quality improvement method could significantly promote medical record quality and hospital admission schedule integrity rate was significantly increased. Conclusions: PDCA mode is an effective management approach to continuous improving medical record quality.

2014-12-10](責任編輯 張曉輝)

①鄭州人民醫(yī)院病案科，450003 鄭州市金水區(qū)黃河路33號

錢文麗：鄭州人民醫(yī)院病案科病案信息技師

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