■ 鄭西川孫 宇郝安琪陳 霆

新一代臨床護(hù)理信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用實(shí)踐

■ 鄭西川①孫 宇①郝安琪①陳 霆①

護(hù)理信息系統(tǒng) 電子病歷 護(hù)理績效 移動護(hù)理

目的：研發(fā)新一代臨床護(hù)理信息系統(tǒng)，滿足醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)與護(hù)理精細(xì)化管理要求，克服護(hù)士工作站對護(hù)理專業(yè)本身支持不足的缺點(diǎn)。方法：分析護(hù)理工作信息需求，從護(hù)理文檔、護(hù)理質(zhì)控、移動護(hù)理以及績效管理等方面建立信息系統(tǒng)功能模型，實(shí)現(xiàn)電子化信息化支撐，并在應(yīng)用中改進(jìn)。結(jié)果：建立了新一代臨床護(hù)理信息系統(tǒng)軟件，在醫(yī)院40多個病區(qū)進(jìn)行了應(yīng)用，形成了比較完整的臨床護(hù)理信息化解決方案。結(jié)論：護(hù)理信息化是醫(yī)院臨床信息建設(shè)的重要部分，需要整體規(guī)劃建設(shè)，以保障病人醫(yī)療安全。

Author’s address：Shanghai No. 6 People's Hospital. No.600 Yishan Road, Xuhui District, Shanghai,200233,PRC

在醫(yī)院，護(hù)士一直是位于醫(yī)生、病人和健康信息系統(tǒng)之間接口信息連接的主要角色，是醫(yī)院臨床信息管理的主體部分，護(hù)士使用醫(yī)療信息系統(tǒng)完成臨床實(shí)踐、管理、科研教學(xué)等日常工作。在傳統(tǒng)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，護(hù)士工作站主體上主要由病人管理以及醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行組成。隨著臨床信息系統(tǒng)建設(shè)深入，護(hù)士工作站地位發(fā)生了重要變化，護(hù)士不但是醫(yī)生醫(yī)囑閉環(huán)的執(zhí)行者，也是病人健康信息的重要采集者。隨著物聯(lián)網(wǎng)、移動醫(yī)療的應(yīng)用，醫(yī)護(hù)患溝通協(xié)同中護(hù)士的地位更加突出[1-2]，健康護(hù)理對信息系統(tǒng)的需求一直在增加，隨著護(hù)理信息系統(tǒng)的發(fā)展，有必要對護(hù)理信息化進(jìn)行分析，加以關(guān)注。

1 目的

上海市第六人民醫(yī)院護(hù)士工作站經(jīng)過多次升級改進(jìn)，主要功能實(shí)現(xiàn)了病人入出轉(zhuǎn)、病區(qū)床位管理、醫(yī)囑審核整理打印、藥品領(lǐng)藥處理以及檢查檢驗(yàn)處理等。在醫(yī)院臨床信息工作流程中，完成了病區(qū)臨床病人日常醫(yī)囑處理與信息中轉(zhuǎn)。隨著臨床信息系統(tǒng)建設(shè)深入，對護(hù)士工作站在護(hù)理質(zhì)控、護(hù)士管理、護(hù)理文檔處理以及護(hù)士績效管理提出了更高要求，面向區(qū)域電子健康檔案、物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)采集以及臨床信息共享，醫(yī)院迫切需要開發(fā)新一代臨床護(hù)理信息系統(tǒng)[3]。其主要目標(biāo)是：結(jié)合臨床數(shù)據(jù)中心與臨床大數(shù)據(jù)需求，新護(hù)理信息系統(tǒng)應(yīng)能共享病人健康信息，支持病人臨床信息的可視化和標(biāo)準(zhǔn)化組織；簡化護(hù)士文檔書寫流程，能夠?qū)崿F(xiàn)護(hù)理文檔電子化，支持護(hù)士各類護(hù)理文檔書寫與生成；實(shí)現(xiàn)移動護(hù)理過程中的數(shù)據(jù)采集，能夠在護(hù)理文檔生成中實(shí)現(xiàn)信息整合；支持護(hù)士績效考核，對工作數(shù)質(zhì)量提供精細(xì)化數(shù)據(jù)支持。

設(shè)計開發(fā)新一代臨床護(hù)理信息系統(tǒng)，并進(jìn)行應(yīng)用實(shí)踐，能將醫(yī)院護(hù)理信息化提升到一個新層次。利用信息化手段，通過與醫(yī)生電子病歷應(yīng)用相匹配，一體化提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，保障病人醫(yī)療安全。

2 方法

2.1 護(hù)理信息需求分析

護(hù)士將在病人健康照顧過程中承擔(dān)了許多角色與責(zé)任，是健康信息系統(tǒng)主要使用者，臨床醫(yī)療計劃主體參與者和主要執(zhí)行者。護(hù)士任務(wù)可以主要?dú)w結(jié)為4大類：（1）病人管理。包括病人床位管理、建立護(hù)理診療計劃，各種圖表、病人預(yù)約、各種檢查通知單打印、病人告知書簽字等。（2）任務(wù)代理。醫(yī)生醫(yī)囑管理以及處理，各種檢查、治療、手術(shù)等執(zhí)行情況記錄。護(hù)士是醫(yī)囑執(zhí)行的主體操作，也是醫(yī)囑閉環(huán)的執(zhí)行者，同時在臨床診療任務(wù)執(zhí)行中，需要產(chǎn)生大量文檔記錄。（3）護(hù)理功能。包括與患者溝通、對臨床診療操作進(jìn)行解釋以及提供病人護(hù)理治療操作，同時護(hù)士也是病人健康宣教的主要進(jìn)行者。（4）績效評估。護(hù)理排班，日常工作量統(tǒng)計，各類統(tǒng)計以及績效評估等。

隨著臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)的移動化、個性化，病人對護(hù)士健康護(hù)理的需求一直在增加，護(hù)士對信息系統(tǒng)的依賴性增強(qiáng)。隨著醫(yī)療信息化的深入，護(hù)理健康信息在病人診療決策以及臨床信息共享中作用越來越明顯，病人健康護(hù)理信息利用處理涉及到單獨(dú)知識框架，從而對護(hù)理信息化建設(shè)產(chǎn)生了新需求。以前HIS系統(tǒng)中護(hù)士工作站只是醫(yī)生醫(yī)囑處理的中轉(zhuǎn)者，沒有從整體上考慮護(hù)理自身工作特殊性，對護(hù)理文檔以及數(shù)據(jù)元組成分析不夠，護(hù)士只是醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)的使用者和消費(fèi)者。隨著臨床大數(shù)據(jù)時代到來，護(hù)理健康信息采集以及數(shù)據(jù)管理越來越重要，病人護(hù)理健康信息成為醫(yī)院臨床信息化主要部分，特別是健康管理、移動技術(shù)以及物聯(lián)網(wǎng)等應(yīng)用，臨床護(hù)理信息系統(tǒng)成為臨床信息化建設(shè)的重要內(nèi)容[4]。

2.2 護(hù)理文檔電子化

護(hù)理文檔按功能分為5類：護(hù)理病歷、護(hù)士執(zhí)行單、管理記錄、中間記錄以及轉(zhuǎn)接記錄。護(hù)理文檔標(biāo)準(zhǔn)化對醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)研究有特別重要意義。目前護(hù)理信息系統(tǒng)存在不少問題，不利于護(hù)士工作的電子化。主要問題有：（1）護(hù)士重復(fù)無效勞動，醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、核對、執(zhí)行記錄轉(zhuǎn)抄以及反復(fù)核對，花費(fèi)了護(hù)士大量時間，病人床號、姓名等基本信息重復(fù)書寫，加劇了時間浪費(fèi)。醫(yī)囑電子化后，護(hù)士仍然核對系統(tǒng)電子醫(yī)囑與打印醫(yī)囑一致性，浪費(fèi)時間。（2）文書糾錯。有些護(hù)理文檔要求不能有修改痕跡，如體溫單、護(hù)理記錄單，出現(xiàn)書寫錯誤，整頁重寫，耗費(fèi)了護(hù)士大量時間。（3）各種文檔格式、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。信息系統(tǒng)各自為政，無統(tǒng)一格式與內(nèi)容規(guī)范，不利于質(zhì)量評價與控制。（4）護(hù)士信息共享。如病區(qū)領(lǐng)料單、病案回收、耗材信息等數(shù)據(jù)共享困難，導(dǎo)致部分護(hù)理文檔手工填寫，占據(jù)護(hù)士大量時間。

護(hù)理文檔電子化不是簡單紙質(zhì)文檔電子化復(fù)制，需要對其內(nèi)容提煉。其主要過程：（1）消除冗余和重復(fù)文檔；（2）從多學(xué)科角度通過標(biāo)準(zhǔn)化來加強(qiáng)臨床護(hù)理的質(zhì)量和報告；（3）定義和規(guī)范所有患者常見的臨床文檔數(shù)據(jù)元素；（4）臨床護(hù)理文檔標(biāo)準(zhǔn)化；(5)實(shí)現(xiàn)理想的臨床文檔工作流。醫(yī)囑執(zhí)行文檔是護(hù)理文檔的重要內(nèi)容，對形成閉環(huán)醫(yī)囑有重要作用。由護(hù)士、藥劑師和其他衛(wèi)生保健提供者實(shí)施治療過程信息，應(yīng)該與電子醫(yī)囑一起形成臨床閉環(huán)工作流。護(hù)理醫(yī)囑經(jīng)常與護(hù)理干預(yù)交替使用，護(hù)理干預(yù)描述了為護(hù)理治療而使用的活動和行為。

2.3 移動信息采集

移動護(hù)理是移動醫(yī)療的重要基礎(chǔ)，護(hù)士作為醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行者和病人健康信息采集者，需要借助移動信息技術(shù)來解決工作中面臨的問題。發(fā)展移動護(hù)理信息系統(tǒng)需要做好護(hù)理信息規(guī)劃，移動終端與固定電腦綜合考慮，一體化設(shè)計。需要移動中進(jìn)行信息采集的，使用移動設(shè)備解決，需要進(jìn)行綜合展現(xiàn)的，在固定護(hù)士站解決，二者相互配合，共同為提高護(hù)理工作效率、提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量和保障病人安全協(xié)同工作，而不是單獨(dú)建設(shè)移動護(hù)理應(yīng)用，形成新的信息孤島。

現(xiàn)階段移動護(hù)理重要工作內(nèi)容：（1）實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)，解決醫(yī)囑執(zhí)行記錄問題，防止醫(yī)療差錯；（2）解決護(hù)理管理信息采集問題，實(shí)現(xiàn)移動過程數(shù)據(jù)采集；（3）解決醫(yī)護(hù)移動醫(yī)療協(xié)同問題，實(shí)現(xiàn)特殊情況下的醫(yī)護(hù)溝通配合，實(shí)現(xiàn)基于信息化的臨床醫(yī)療協(xié)同；（4）病人健康宣教問題，實(shí)現(xiàn)基于流程的病人參與醫(yī)療過程，變被動醫(yī)療為主動參與；（5）通過移動方式實(shí)現(xiàn)院內(nèi)檢驗(yàn)、檢查等危急值自動提醒，解決醫(yī)護(hù)技等部門長期存在的信息溝通不暢問題。

2.4 護(hù)理決策支持

目前大多數(shù)護(hù)理計劃系統(tǒng)還不是決策支持系統(tǒng)。護(hù)理決策支持系統(tǒng)可以促進(jìn)對病人護(hù)理的理性決策。這類系統(tǒng)目前功能仍有限，護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理決策系統(tǒng)輸出之前，應(yīng)理性地加以識別，確保系統(tǒng)提供適當(dāng)建議。

臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)關(guān)鍵是護(hù)理知識庫建設(shè)，基于知識庫的決策支持系統(tǒng)向護(hù)士針對病人個體化情況推薦解決護(hù)理問題的方法，評判關(guān)于護(hù)理最有利的情況。利用計算機(jī)系統(tǒng)捕獲或封裝人類專家在一個特定領(lǐng)域的知識。利用人工智能原理，特別是專業(yè)知識的符號表示來在指定領(lǐng)域做出決定；納入知識庫系統(tǒng)對決策的影響反饋。護(hù)理決策支持目前還有許多工作，仍有涉及到法律責(zé)任未解決的問題，如使用患者電子病歷時的隱私、機(jī)密性和數(shù)據(jù)完整性。通過集成到護(hù)理信息系統(tǒng)和醫(yī)院/衛(wèi)生信息系統(tǒng)的專家系統(tǒng)，通過源數(shù)據(jù)捕獲通知護(hù)理推薦可能，可以顯著影響護(hù)士循證實(shí)踐，提高病人臨床護(hù)理質(zhì)量。

3 結(jié)果

3.1 主要功能實(shí)現(xiàn)

新一代臨床護(hù)理信息系統(tǒng)在護(hù)理質(zhì)控分析基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了病人醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理文檔、移動護(hù)理、護(hù)士績效等信息化支持。在我院40個病區(qū)運(yùn)行，實(shí)際應(yīng)用取得了良好效果。提升了病人醫(yī)療安全，護(hù)士通過病人腕帶信息校驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了病

人身份的電子核對，病人輸液、用血、用藥等得到了保障；護(hù)士文書處理時間大大減少，護(hù)理文書質(zhì)量得到保障；護(hù)理績效評估數(shù)據(jù)真正實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作的精細(xì)化管理。圖1是護(hù)理文檔處理的界面截圖，護(hù)士通過錄入病人相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理文檔的后臺自動生成；圖2是護(hù)士績效評估的數(shù)據(jù)顯示界面截圖。

3.2 移動數(shù)據(jù)采集與信息展現(xiàn)

移動護(hù)理信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行閉環(huán)、護(hù)理文檔生成、護(hù)理管理以及醫(yī)護(hù)協(xié)同等功能，移動信息采集減輕了護(hù)士日常處理文書的工作量，提升了病人醫(yī)療安全。軟件應(yīng)用表明，我院移動護(hù)理系統(tǒng)具有架構(gòu)設(shè)計合理、滿足護(hù)理日常工作以及硬件方便實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)。通過移動護(hù)理軟件應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了病人臨床信息統(tǒng)一展示、醫(yī)囑執(zhí)行閉環(huán)、病人腕帶校驗(yàn)、靜脈藥物核對等，后臺程序發(fā)現(xiàn)選擇到醫(yī)生所需病人數(shù)據(jù)時，軟件系統(tǒng)以時間秩序顯示病人的相關(guān)診療數(shù)據(jù)，這些臨床數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)值也一并顯示，方便醫(yī)生進(jìn)行信息對比。該數(shù)據(jù)允許以X ML形式進(jìn)行導(dǎo)出，支持Windows以及Android環(huán)境的瀏覽器顯示。與護(hù)士站配合，能實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作量報表、績效管理，形成完整的綜合一體化護(hù)理信息化解決方案。

圖1 病人護(hù)理文檔處理界面

圖2 護(hù)士績效報表數(shù)據(jù)顯示界面

4 討論

護(hù)理信息化建設(shè)涉及一系列組織變革，管理者必須評估變革對整個組織的影響，同時發(fā)展計劃來激勵各部門來參與實(shí)現(xiàn)和適應(yīng)改變。應(yīng)用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)護(hù)理實(shí)踐和病人護(hù)理，是目前醫(yī)療健康現(xiàn)代化的需求，也是護(hù)理健康專業(yè)本身的需要。在臨床醫(yī)療中，護(hù)士使用各種方法來服務(wù)病人。計算機(jī)信息系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的手段，醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展，病人健康信息共享與協(xié)同的建設(shè)，將不可避免對護(hù)理專業(yè)內(nèi)容形成沖擊和影響。鑒于目前社會、政府醫(yī)療改革和信息技術(shù)趨勢,臨床護(hù)理信息化的改變和擴(kuò)張不可避免。

護(hù)士是醫(yī)療保健提供機(jī)構(gòu)的最大群體組織，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療現(xiàn)代化的一個重要因素，其績效表現(xiàn)影響著整個組織能力。從護(hù)理專業(yè)本身和病人信息共享需求出發(fā)，進(jìn)行新一代臨床護(hù)理信息系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)院臨床信息化建設(shè)的必然選擇。

[1] J ablonskiS, LayR, MeilerC,et al. First International Workshop on Data Integration in the life Sciences (DILS 2004),Process Based Data Logistics: A solution for Clinical Integration Problems[C]. Springer Verlag,LNBI 2994: 2004.

[2] 鄭西川,孫宇,于廣軍，等.基于物聯(lián)網(wǎng)的智慧醫(yī)療信息化10大關(guān)鍵技術(shù)研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué),2013,34(1):10～14.

[3] Noumeir R. 2005 International Hospital Information Technology Forum and Chinese Hospital Information Network Conference,Beijing,July,2005: Achieving Real Interoperability with Integrating H eal thcare E nterpri se Process[C],Bei j i ng,2005:223-231.

[4] 鄭西川,秦環(huán)龍,張建國.跨醫(yī)院患者臨床信息數(shù)據(jù)訪問方案的實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2007,28(7):41-43.

Application and construction on new generation of clinical nursing information system

/ ZHENG Xichuan, SUN Yu, HAO Anqi, CHEN Ting// Chinese Hospitals. -2015,19(3):64-66

nursing information system, EMR, nursing performance, mobile nursing

Objectives: To develop a new generation of clinical nursing information system to match the requirement of medical health big data, mobile internet and refine management of nursing and to overcome the shortages that the nurse workstation plays inadequate role on supporting professional nursing service. Methods: The nursing information needs were analyzed. The information system function model in aspects of nursing document quality control, mobile nursing and performance management was established to assure information technology support and application. Result: A new generation of clinical nursing information system software was developed and applied in more than 40 departments in our hospital and the nursing related informatization was shaped. Conclusions: Nursing informatization is an important part of hospital information construction and needs to overall planning and construction to ensure patient safety.

2014-08-26](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①上海市第六人民醫(yī)院，200233 上海市宜山路600號

鄭西川：上海市第六人民醫(yī)院計算機(jī)中心高級工程師

E-mail：zhengxc116@163.com