■ 王茂生林巧文

基于大病不出縣的專科建設(shè)4S模式研究

■ 王茂生①林巧文①

縣級(jí)醫(yī)院 ?？平ㄔO(shè) 大病不出縣

實(shí)現(xiàn)大病不出縣，關(guān)鍵在于提升縣級(jí)醫(yī)院的?？萍夹g(shù)能力?？h級(jí)醫(yī)院?？平ㄔO(shè)具有共性，包括基本人才（Staff）、自身技術(shù)（Skill）、?？祁愋停⊿tyle）、系統(tǒng)建設(shè)（System）共4個(gè)要素。課題組經(jīng)過對(duì)全省58家縣醫(yī)院分析，歸納了省內(nèi)縣醫(yī)院服務(wù)能力居首位的高州市人民醫(yī)院（簡(jiǎn)稱高州醫(yī)院）的專科建設(shè)4S模式，并認(rèn)為高州進(jìn)行重點(diǎn)專科的選擇、借力和建設(shè)的方法，其他縣醫(yī)院可以選擇性借鑒。但是要注意差異化發(fā)展?？颇芰?，選擇打造縣域高技術(shù)型?？苹蚧パa(bǔ)型?？疲x擇有擔(dān)當(dāng)?shù)淖兏镄驮洪L(zhǎng)。

Author's address：Gaozhou People’s Hospital, No.89, Xiguan Road, Gaozhou, 525200, Guangdong Province, PRC

1 縣醫(yī)院?？平ㄔO(shè)面臨的共性問題

從2011年以來，在醫(yī)改以縣級(jí)醫(yī)院為重點(diǎn)和大病不出縣等系列新政下，政策支持、財(cái)政投入和醫(yī)保廣覆蓋都增強(qiáng)了縣域群眾就醫(yī)的便利性，“看得起病”在很多縣域已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)。但是，在我國(guó)中西部尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，縣醫(yī)院的服務(wù)能力提升水平仍與群眾就醫(yī)需求相差甚遠(yuǎn)。截至2013年，我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院數(shù)量占醫(yī)院總數(shù)的47%，而診療人次卻只占醫(yī)院總診療人次的34%，縣域患者的外轉(zhuǎn)率更是超過20%[1]。2014年下半年廣東全省58個(gè)縣及縣級(jí)市的縣域內(nèi)住院率為80.2%，58個(gè)縣只有高州市、連州市、臺(tái)山市3個(gè)縣的縣域內(nèi)住院率超過90%[2]，與“縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣”的醫(yī)改目標(biāo)仍有很大距離。

要實(shí)現(xiàn)大病不出縣的醫(yī)改目標(biāo)，縣級(jí)醫(yī)院必須具備“技術(shù)優(yōu)”的專科實(shí)力。但是，縣醫(yī)院發(fā)展普遍存在人才缺乏、技術(shù)落后、資金不足的困境，完全依靠自身力量改變技術(shù)現(xiàn)狀的可能性微小。然而，縣級(jí)醫(yī)院的專科建設(shè)也有共性，都要考慮有什么人、需要什么技術(shù)、走怎樣的專科建設(shè)路子、各個(gè)?？迫绾蜗到y(tǒng)化建設(shè)等問題。若要有突破與發(fā)展，在初期能動(dòng)地借助外力援助很有必要，這樣才可能找到一條適合自己的?？平ㄔO(shè)之路。

2 高州醫(yī)院4S模式的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)

課題組在研究全省58個(gè)縣醫(yī)院的?？平ㄔO(shè)中發(fā)現(xiàn)，高州醫(yī)院地處經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的粵西山區(qū)，也曾深受缺人、缺技術(shù)、缺錢所困，卻在實(shí)踐中探索出實(shí)現(xiàn)“技術(shù)優(yōu)”的?？平ㄔO(shè)4S模式，包括基本人才（Staff）、自身技術(shù)（Skill）、?？祁愋停⊿ ty l e）、系統(tǒng)建設(shè)（System）共4個(gè)要素。這種?？平ㄔO(shè)4S模式是根據(jù)所需要發(fā)展的?？频娜瞬呕A(chǔ)、自身技術(shù)基礎(chǔ)，客觀瞄準(zhǔn)縣域醫(yī)療需求，評(píng)估技術(shù)發(fā)展前景，整體規(guī)劃專科品牌，主動(dòng)地持續(xù)借力培養(yǎng)本土人才團(tuán)隊(duì)，形成符合縣情適合本院的某?？瓢l(fā)展經(jīng)驗(yàn)。以此為基礎(chǔ)，在院內(nèi)推廣其成功的經(jīng)驗(yàn)，由點(diǎn)帶面，打造多學(xué)科系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院?？平ㄔO(shè)全面升級(jí)，技術(shù)能力全面提升。

2.1 省縣資源對(duì)接，“一借一長(zhǎng)”改變?nèi)瞬偶夹g(shù)短板

?？平ㄔO(shè)首要解決人才（Staff）、技術(shù)（Skill）2個(gè)關(guān)鍵“S”，高州醫(yī)院以“一借一長(zhǎng)”的省縣對(duì)接方式改變自身的人才技術(shù)短板。“借”就是借外腦，柔性引進(jìn)人才，把我國(guó)省部級(jí)醫(yī)院各個(gè)?？祁I(lǐng)域的頂尖專家請(qǐng)進(jìn)來指導(dǎo)手術(shù)，不求專家為我所有，只求專家為我所用，實(shí)現(xiàn)與國(guó)內(nèi)先進(jìn)技術(shù)的對(duì)接；“長(zhǎng)”就是長(zhǎng)內(nèi)功，把醫(yī)療骨干送出去，送到北京、上海、廣州的醫(yī)療中心進(jìn)修學(xué)習(xí)，培養(yǎng)?？苹谋就寥瞬?，實(shí)現(xiàn)專科先進(jìn)技術(shù)在本院的落地，形成具有本院特色的?？平ㄔO(shè)類型。以心臟外科建設(shè)為例，20多年前選擇醫(yī)療界的高精尖領(lǐng)域心臟外科技術(shù)作為突破，是醫(yī)院一開始就結(jié)合高州超過100萬(wàn)的當(dāng)?shù)厝丝谥行呐K病常見，病源豐富，離省城400多公里且交通極不便利，高州群眾就近治好心臟病的需求強(qiáng)烈。而且心臟手術(shù)在當(dāng)時(shí)縣級(jí)醫(yī)院是禁區(qū)，技術(shù)開展既能滿足群眾就醫(yī)需求，又具有在全國(guó)縣醫(yī)院中建立該技術(shù)領(lǐng)先性的前景，還能帶動(dòng)從診斷、檢驗(yàn)、影像到麻醉、重癥監(jiān)護(hù)等相關(guān)聯(lián)學(xué)科技術(shù)的發(fā)展。因此，高州醫(yī)院定位高處，以心臟外科為?？平ㄔO(shè)切入點(diǎn)和突破點(diǎn)，以高難的技術(shù)贏取患者對(duì)于醫(yī)院的信任。心臟外科的突破堅(jiān)持四步走：第一步，醫(yī)院三顧茅廬，感動(dòng)外院專家，獲得鏈接外界先進(jìn)技術(shù)的機(jī)會(huì)；第二步，借外腦，全領(lǐng)域請(qǐng)進(jìn)來，把北京阜外醫(yī)院小兒、成人等各個(gè)領(lǐng)域?qū)＜艺?qǐng)進(jìn)院指導(dǎo)查房、手術(shù)，以他人之長(zhǎng)補(bǔ)自己的技術(shù)短板；第三步，長(zhǎng)內(nèi)功，成建制送出去，包括醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士等手術(shù)鏈條上一個(gè)團(tuán)隊(duì)同時(shí)派往北京阜外醫(yī)院學(xué)習(xí)和觀摩，學(xué)以致用，完成外來技術(shù)在本院的轉(zhuǎn)化，強(qiáng)大自己的技術(shù)人才；第四步，技成型，歷經(jīng)醫(yī)院內(nèi)部政策傾斜不變，三任院領(lǐng)導(dǎo)層持續(xù)努力，歷史性耐心，高州醫(yī)院本土的心外技術(shù)團(tuán)隊(duì)終于形成，2014年完成心臟手術(shù)2571例，成為廣東省“十一五”醫(yī)學(xué)特色?？?、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)心外科學(xué)分會(huì)常委單位，成為具有一定技術(shù)優(yōu)勢(shì)的高技術(shù)型?？?。

然而，要滿足不同病種患者的醫(yī)療需求，僅有一個(gè)優(yōu)勢(shì)專科是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須系統(tǒng)化提升各個(gè)?？频募夹g(shù)能力。高州醫(yī)院把心臟外科建設(shè)高技術(shù)型?？疲⊿tyle）的成功經(jīng)驗(yàn)在院內(nèi)推廣，以點(diǎn)帶面，推進(jìn)多專科的系統(tǒng)化建設(shè)（System）。例如發(fā)展骨科，就直接把整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)送到北京積水潭醫(yī)院學(xué)習(xí)；發(fā)展胸外科，就長(zhǎng)期借力廣東省人民醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)技術(shù)的吸收與二次創(chuàng)新等。目前，高州醫(yī)院多專科系統(tǒng)化建設(shè)已見成效：建成5個(gè)省級(jí)臨床?？?、4個(gè)高校重點(diǎn)學(xué)科、1個(gè)廣東博士后創(chuàng)新實(shí)踐基地，其中胸外科成為省重點(diǎn)臨床?？啤⑹♂t(yī)學(xué)會(huì)胸外科學(xué)分會(huì)副主任委員單位，骨外科與神經(jīng)內(nèi)科成為省重點(diǎn)臨床?？?，重癥醫(yī)學(xué)科成為省重點(diǎn)扶持建設(shè)臨床專科，吸引了廣東省心血管病研究所博士、廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院博士后以及中山大學(xué)分子醫(yī)學(xué)博士等52名高端人才倒流而來就職，形成了以本土人才為主的286名高級(jí)職稱人才隊(duì)伍。醫(yī)院整體技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量得到較好提升，2014年8月晉升為三級(jí)甲等醫(yī)院。廣東省衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)全省58個(gè)縣（市）醫(yī)院調(diào)查了237種常見病疑難病和233種關(guān)鍵技術(shù)手術(shù)的開展情況：高州醫(yī)院能診治的常見病疑難病達(dá)231種、可開展的關(guān)鍵技術(shù)手術(shù)182種，2014年住院量9.7萬(wàn)人次中外轉(zhuǎn)病人僅58人次，高州醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力綜合評(píng)價(jià)在全省縣醫(yī)院排名第一，高州市2014年下半年縣域內(nèi)住院率達(dá)到96.3%，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)大病不出縣[3]。

?？葡到y(tǒng)建設(shè)，除了加強(qiáng)以人才技術(shù)為核心建設(shè)外，高州醫(yī)院還建立各種有效載體來維護(hù)并提升?？频姆?wù)能力。

2.2 以星級(jí)服務(wù)增加?？粕?/p>

開展星級(jí)服務(wù)：實(shí)行無(wú)假日醫(yī)院，周末和節(jié)假日專家出診；成立醫(yī)院志愿者服務(wù)隊(duì)，照顧孤兒患者；實(shí)行醫(yī)療糾紛專家聽證會(huì)，檢討醫(yī)療行為，并反饋給全院中層干部，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。星級(jí)服務(wù)好壞主要由病人說了算，醫(yī)院每個(gè)月考核一次，每季度動(dòng)態(tài)評(píng)星一次，職工帶星上崗。病人通過星數(shù)感受個(gè)體服務(wù)的質(zhì)量、檔次，對(duì)服務(wù)水平起到監(jiān)督、倒逼提高的作用。

2.3 以常態(tài)化公益拓展?？破放?/p>

120救護(hù)車跨市（縣）免費(fèi)出車：2014年120救護(hù)車免費(fèi)出車同比增長(zhǎng)31.6%，日出車最高達(dá)50次，一年為患者減負(fù)500萬(wàn)元。把每年暑期定為救心月：一年來籌到662萬(wàn)善款，其中醫(yī)院投入530萬(wàn)元，為746名全國(guó)各地的貧困心臟病兒治愈心臟病。醫(yī)護(hù)人員既上臺(tái)做手術(shù)，又為“救心”無(wú)償獻(xiàn)血1萬(wàn)毫升。兒童術(shù)后康復(fù)出院，全院11個(gè)黨支部400多黨員進(jìn)行家訪。把晉升三甲醫(yī)院日定為慈善日：常態(tài)化開展各種公益惠民活動(dòng)，已為500名術(shù)后病人免費(fèi)復(fù)查。

2.4 以平價(jià)強(qiáng)化專科美譽(yù)度

大型手術(shù)大型檢查偏低收費(fèi)，如心臟換瓣3萬(wàn)元/例、冠脈搭橋4.5萬(wàn)元/例，脊柱側(cè)彎矯形5萬(wàn)元/例、腔鏡切食道癌3萬(wàn)元/例、胰頭癌切除2萬(wàn)元/例，3.0T磁共振680元/部位，雙源128排螺旋CT也按普通CT收費(fèi)。還開設(shè)平價(jià)診室5間，提供平價(jià)藥包25個(gè)。2014年已晉升三甲綜合醫(yī)院的高州醫(yī)院次均住院費(fèi)用9742.3元，相比較同年廣東全省三甲綜合醫(yī)院次均住院費(fèi)用13881元[4]，僅占70%。隨著技術(shù)、服務(wù)、公益、平價(jià)的社會(huì)效益累積效應(yīng)，高州醫(yī)院的就醫(yī)群體在擴(kuò)大，贏取了規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院滾動(dòng)發(fā)展，也保障了公益平價(jià)的可持續(xù)性。

3 討論

3.1 差異化發(fā)展專科能力

醫(yī)院?？频南到y(tǒng)規(guī)劃與頂層設(shè)計(jì)非常重要，必須明確?？平ㄔO(shè)的基本原則、目的及類型，堅(jiān)持以人才技術(shù)為核心建設(shè)。?？平ㄔO(shè)原則：有帶頭作用，能取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。?？平ㄔO(shè)目的：不只是為了建一個(gè)?？?，搞尖端技術(shù)吸引病人；而是以其為依托，充分發(fā)揮示范作用和技術(shù)輻射作用，帶動(dòng)全院其他學(xué)科人才與技術(shù)的建設(shè)，為醫(yī)院的全面發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。?？平ㄔO(shè)類型：可以顯著差異化，既可選擇打造縣域內(nèi)的高技術(shù)型?？?，也可選擇開展適宜技術(shù)的互補(bǔ)型?？频?，要因縣而異，因院而異，形成符合自己醫(yī)院且能在自己醫(yī)院內(nèi)推廣的專科建設(shè)類型。

高技術(shù)型專科適用于離省會(huì)城市較遠(yuǎn)、交通便利性差的縣醫(yī)院。在發(fā)展的起步階段，縣醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)不足以吸引到周邊或更遠(yuǎn)地區(qū)的患者。但是如果本地人口眾多，這種人口紅利就會(huì)給醫(yī)院發(fā)展提供一個(gè)天然的市場(chǎng)?？h醫(yī)院贏得這個(gè)市場(chǎng)的難度最小，以此做好前期發(fā)展會(huì)是取得突破的基礎(chǔ)?？梢葬槍?duì)縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病和近3年縣外轉(zhuǎn)診率排名前5位的大病病種，重點(diǎn)開設(shè)相關(guān)?？?，通過省縣技術(shù)對(duì)接，軟性地把省城優(yōu)質(zhì)的人才技術(shù)資源引入縣，打造當(dāng)?shù)乜h域內(nèi)甚至是鄰近幾個(gè)縣域內(nèi)的高技術(shù)品牌?？疲蔀橐粋€(gè)區(qū)域性的高技術(shù)醫(yī)療中心。例如從當(dāng)?shù)囟喟l(fā)病、急重病適宜就近治療的群眾需求出發(fā)，重點(diǎn)建設(shè)神內(nèi)科；從業(yè)務(wù)量及業(yè)務(wù)收入高的?？魄熬俺霭l(fā)，重點(diǎn)建設(shè)腫瘤內(nèi)科；從學(xué)科之間促進(jìn)完善的整體規(guī)劃出發(fā)，重點(diǎn)建設(shè)重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等。

互補(bǔ)型?？七m用于離省會(huì)城市較近、交通便利的縣醫(yī)院。特別是本地人口偏少，很難避免大醫(yī)院虹吸現(xiàn)象，所以不適宜打造高技術(shù)?？疲梢蚤_展適宜技術(shù)，走互補(bǔ)型專科建設(shè)路線。把目標(biāo)鎖定在治療常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)學(xué)科，與周邊大醫(yī)院形成互補(bǔ)，讓大醫(yī)院治療疑難雜癥，自身則利用醫(yī)保報(bào)銷的價(jià)格優(yōu)勢(shì)、人性化的服務(wù)優(yōu)勢(shì)，留住本地患者在縣內(nèi)看常見病，做康復(fù)。

3.2 遴選有擔(dān)當(dāng)?shù)膭?chuàng)新型院長(zhǎng)

課題組經(jīng)過對(duì)全省58家縣醫(yī)院服務(wù)能力資料分析、40家醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)問卷調(diào)查以及對(duì)粵東、西、北11家縣醫(yī)院實(shí)地調(diào)研，認(rèn)為廣東58所縣級(jí)醫(yī)院可以分為超強(qiáng)型、優(yōu)質(zhì)型、較好型、較弱型4種類型，超強(qiáng)型、優(yōu)質(zhì)型和部分較好型醫(yī)院具有3個(gè)共同特點(diǎn)：政府支持的政策比較到位、遴選的院長(zhǎng)比較優(yōu)秀、醫(yī)院自主建設(shè)專科的成效比較明顯。由此總結(jié)出在塑造提升縣醫(yī)院的?？颇芰^程中，政府的簡(jiǎn)政放權(quán)比資金投入更重要，一個(gè)有能力、肯擔(dān)當(dāng)?shù)膭?chuàng)新型院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)院進(jìn)行?？苿?chuàng)新性發(fā)展也很重要。

政府為縣醫(yī)院遴選出優(yōu)秀院長(zhǎng)，要支持醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)。同時(shí)，優(yōu)秀的院長(zhǎng)在醫(yī)院管理層面不僅要敢想，也就是突破固有思維，知道什么樣的?？瓢l(fā)展思路是有利于群眾、有利于醫(yī)院的；更要敢做，也就是在依法依規(guī)的前提下，善于爭(zhēng)取政府的政策支持，帶領(lǐng)員工按照這個(gè)思路堅(jiān)定地走下去。在這樣的基礎(chǔ)上，自我改革，不等靠要；分析當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)，鎖定優(yōu)先發(fā)展的?？?；集中現(xiàn)有資源，主動(dòng)走出去，牽手大醫(yī)院，借力發(fā)展?？疲蛟旒夹g(shù)團(tuán)隊(duì)；再通過專科發(fā)展帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)技術(shù)完善及大病不出縣；同時(shí)堅(jiān)持平價(jià)醫(yī)療，在看得好病的同時(shí)，讓百姓看得起病。

3.3 借鑒?？平枇ㄔO(shè)的方法

高州醫(yī)院如今能開展各種?？频南冗M(jìn)技術(shù)，例如心臟手術(shù)業(yè)務(wù)在規(guī)模和技術(shù)上到了一定高度，是努力順應(yīng)了當(dāng)?shù)乜h域群眾就近治大病需求的結(jié)果，盡管當(dāng)時(shí)“違反”了行政規(guī)定闖了“禁區(qū)”。如今欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣醫(yī)院，如果按照市場(chǎng)規(guī)律發(fā)展?？疲欠褚馕吨膭?lì)像高州一樣闖技術(shù)準(zhǔn)入的“禁區(qū)”？不是的。高州醫(yī)院?？频膯吸c(diǎn)突破，學(xué)科系統(tǒng)的多點(diǎn)有效建設(shè)，本質(zhì)在于向外學(xué)習(xí)交流引進(jìn)人才一直沒有中斷，是在敢借外力、善借外力、能借到外力的過程中始終落腳于自身能力的建設(shè)和培養(yǎng)自己的人才。并且為了吸引、留住人才，高州醫(yī)院注重筑巢引鳳，搭建公正公平的學(xué)術(shù)平臺(tái)，分配向臨床一線傾斜、向高技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)崗位傾斜，提升技術(shù)人才積極性和忠誠(chéng)度，對(duì)職工生老病死全程照顧，設(shè)立職工子女教育獎(jiǎng)學(xué)金，提升職工幸福感。所以，高州?？平ㄔO(shè)之于其他縣醫(yī)院的意義，在于高州進(jìn)行各個(gè)重點(diǎn)專科的選擇、借力和建設(shè)的方法。目前，我國(guó)正在全面推進(jìn)依法治國(guó)，縣級(jí)醫(yī)院必然要堅(jiān)守依法行醫(yī)的底線，在專科建設(shè)中可以選擇性借鑒高州局部或某個(gè)環(huán)節(jié)點(diǎn)的有益經(jīng)驗(yàn)，而不是對(duì)“禁區(qū)”的突破，更不是一成不變地全盤照搬，這樣才有可能客觀有效地提升專科能力并滿足縣域群眾大病不出縣的醫(yī)療需求。

[1] 我國(guó)力爭(zhēng)2 0 2 0年基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣 [E B/OL].（2014-08-31）.http:// epaper.gmw.cn/gmrb/html/2014-08/31/ nw.D110000gmrb_20140831_5-04.htm?div=-1.

[2] 廣東省衛(wèi)生計(jì)生委.2014年廣東省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)[EB/OL].（2015-04-31）. http://www.gdwst.gov.cn/a/wstj/2015061013357.html

[3] 廣東省衛(wèi)生計(jì)生委政務(wù)中心.數(shù)據(jù)解讀縣域醫(yī)療服務(wù)能力及發(fā)展情況（2015年4月）[Z].

[4] 去年全省醫(yī)療糾紛下降兩成 [E B/OL]. (2015-03-11).http://epaper.southcn.com/nfdaily/ html/2015-03/11/content_7406514.htm.

4S mode of special discipline building based on serious disease treating in county level hospital /

WANGMaosheng， LIN Qiaowen// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：40-42

county level hospital, special discipline building, serious disease treating in county level hospital

The key factor of achieving serious disease treating in county level hospital is promotion the special discipline capacity in county level hospital. The common factors of special discipline building include staff, skill, style and system. Based on the analysis on 58 county hospitals, 4s mode of special discipline building in Gaozhou hospital whose medical service capacity was the No.1 was summarized. Some experience such as key discipline selection and building can be referred by other county level hospitals. The other county level hospital should combine their own situation to build technical special discipline or complementary discipline when refers Gaozhou hospital’s experience.

2015-07-08］（責(zé)任編輯 郝秀蘭）

2015年廣東省醫(yī)改辦重點(diǎn)決策咨詢研究項(xiàng)目

①高州市人民醫(yī)院，525200 高州市西關(guān)路89號(hào)

林巧文：高州市人民醫(yī)院宣傳科長(zhǎng)

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