■ 岑 玨許 巖郭永瑾陳建平趙 明厲傳琳曹建文高解春

醫(yī)院內(nèi)部績效考核評(píng)估體系研究

■ 岑 玨①許 巖①郭永瑾①陳建平①趙 明①厲傳琳①曹建文②高解春③

公立醫(yī)院 內(nèi)部績效考核 考核評(píng)估體系

在簡要分析上海市級(jí)醫(yī)院內(nèi)部績效考核與分配體系中現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上，從內(nèi)部績效考核的主要方法、考核指標(biāo)體系構(gòu)建和績效考核與收入分配的關(guān)聯(lián)模式等角度，回顧和梳理相關(guān)理論和主要方法，并明確各方法的適用條件。

Author's address：Shanghai Shenkang Hospital Development Center, No.2, Kangding Road, Shanghai, 200041, PRC

影響績效的因素主要包括醫(yī)療服務(wù)市場、患者選擇、利益集團(tuán)和政府監(jiān)管等外部因素以及醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)、管理體制和激勵(lì)機(jī)制等內(nèi)部因素。醫(yī)院績效考核包括外部績效考核和內(nèi)部績效考核兩個(gè)層面：外部績效考核一般是有關(guān)評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院整體績效的考核；內(nèi)部績效考核是對(duì)醫(yī)院各工作條線、各部門和各級(jí)各類人員績效的考核。本文以內(nèi)部績效考核為主要研究對(duì)象。

1 改革前上海市級(jí)醫(yī)院內(nèi)部績效考核和分配存在的主要問題

1.1 考核方法有待進(jìn)一步完善

改革前，市級(jí)醫(yī)院對(duì)臨床科室的考核相對(duì)成熟，但對(duì)職能科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元等考核比較粗放。對(duì)醫(yī)護(hù)人員的考核與分配一般由各科室開展，在醫(yī)院層面缺乏有力的規(guī)范指導(dǎo)；疾病疑難程度與風(fēng)險(xiǎn)等關(guān)鍵要素缺乏科學(xué)的測量手段，崗位工作量的評(píng)價(jià)尚未能全面反映醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

1.2 經(jīng)濟(jì)效益激勵(lì)過大，科研教學(xué)激勵(lì)和不良醫(yī)療行為約束不足

醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金主要取決于工作量、工齡職稱以及調(diào)整后的醫(yī)院收支結(jié)余。 研究數(shù)據(jù)顯示，市級(jí)醫(yī)院獎(jiǎng)金總額中，與經(jīng)濟(jì)效益相關(guān)的分配比例高達(dá)90%，其中與收支結(jié)余相關(guān)的獎(jiǎng)金比例超過50%。與此相對(duì)，市級(jí)醫(yī)院科教獎(jiǎng)勵(lì)占獎(jiǎng)金總額比例低于2%，部分醫(yī)院沒有獨(dú)立的科研獎(jiǎng)勵(lì)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)教研發(fā)展的需要。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與精神文明、醫(yī)德等方面的獎(jiǎng)懲多采用扣款方式，多數(shù)醫(yī)院尚無法體現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的有效考核。

1.3 績效考核與薪酬分配存在脫鉤現(xiàn)象

分配體系與績效考核聯(lián)系不夠緊密，考核分配對(duì)醫(yī)院發(fā)展的導(dǎo)向作用不強(qiáng)，對(duì)精英骨干的凝聚力量不夠。部分醫(yī)院考核結(jié)果未應(yīng)用于收入分配，或僅根據(jù)少量考核指標(biāo)對(duì)分配進(jìn)行微調(diào)。

綜上所述，市級(jí)醫(yī)院內(nèi)部績效與分配制度改革，需要解決的問題包括：如何改進(jìn)考核方法、如何優(yōu)化考核內(nèi)容和考核體系、如何處理好績效考核與薪酬分配之間的關(guān)系等。

2 內(nèi)部績效考核主要方法

國際上使用較多的內(nèi)部績效考核方法主要包括目標(biāo)管理法（MBO）、關(guān)鍵績效指標(biāo)法（KPI）、360度績效考核、平衡計(jì)分卡、卓越績效模式等。不同考核方法各有優(yōu)缺，關(guān)注角度也有所不同。其中，關(guān)鍵績效指標(biāo)法指標(biāo)體系精煉，能夠集中反映醫(yī)院的關(guān)鍵績效，因此在實(shí)踐中具有很強(qiáng)的可操作性；平衡計(jì)分卡方法因?yàn)橥黄屏素?cái)務(wù)作為惟一指標(biāo)的衡量工具，做到了多個(gè)方面平衡，在境內(nèi)外醫(yī)院績效考核中得到了廣泛應(yīng)用。如果能夠?qū)⒍喾N思想相互融合，構(gòu)建出來的評(píng)價(jià)體系將會(huì)具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)構(gòu)和較強(qiáng)的適應(yīng)能力。

3 公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系構(gòu)建

3.1 考核指標(biāo)確定

確定考核指標(biāo)是開展內(nèi)部績效考核的基礎(chǔ)。一般來說，不同類型、不同服務(wù)重點(diǎn)的醫(yī)院，各類科室（部門），各級(jí)各類醫(yī)院員工的考核指標(biāo)確定都有所不同。在選擇考核指標(biāo)時(shí)，往往結(jié)合考核對(duì)象特點(diǎn)，綜合采取多種方法。常用考核方法包括專家咨詢法、基本統(tǒng)計(jì)量法、聚類分析法、主成分分析法、變異系數(shù)法等。

3.2 考核權(quán)重設(shè)定

指標(biāo)確定后，需要對(duì)每個(gè)指標(biāo)確定一個(gè)權(quán)重系數(shù)，用來權(quán)衡指標(biāo)在體系中的重要程度。一般分為主觀賦權(quán)法和客觀賦權(quán)法兩種。主觀賦權(quán)法充分反映專家對(duì)評(píng)估對(duì)象在長期工作中總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)，主要有經(jīng)驗(yàn)定權(quán)法、德爾菲法、定性排序和定量轉(zhuǎn)化法、對(duì)比排序定權(quán)法、灰色定權(quán)法、模糊定權(quán)法和層次分析法等。實(shí)際中使用較多的是層次分析法。客觀賦權(quán)法是從實(shí)際數(shù)據(jù)出發(fā)，對(duì)數(shù)據(jù)分布和各指標(biāo)實(shí)際水平之間進(jìn)行調(diào)整，主要方法有因子分析法、相關(guān)系數(shù)法、TOPSIS法和秩和比法等。一般認(rèn)為，采用主、客觀結(jié)合的賦權(quán)法確定賦權(quán)值既考慮了人們主觀上對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的重視程度，又考慮了各項(xiàng)指標(biāo)原始數(shù)據(jù)之問的相互聯(lián)系及它們對(duì)總體評(píng)價(jià)指標(biāo)的影響，適用性好。

3.3 公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核核心要素

3.3.1 崗位工作量。崗位工作量是核定崗位工資的基礎(chǔ)要素。鑒于當(dāng)前全成本核算績效分配模式下簡單崗位工作量測量方法未能有效結(jié)合不同醫(yī)療服務(wù)所需的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)因素等資源投入情況，難以反映實(shí)際工作量和服務(wù)質(zhì)量，將績效率（風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)）引進(jìn)到崗位工作量的考核中，逐步建立起較為科學(xué)的崗位工作量測算方法是提升內(nèi)部績效考核的科學(xué)化、專業(yè)化、精細(xì)化水平的必然要求。測算績效率的主要方法有RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值體系）和DRGs（相關(guān)疾病診斷分組）。根據(jù)兩種方法各自特點(diǎn)，RBRVS主用于手術(shù)科室疾病和醫(yī)療處置項(xiàng)目的績效率測定，DRGs主要用于內(nèi)科非手術(shù)科室疾病的績效率測定。

3.3.2 服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系績效是醫(yī)療服務(wù)組織以患者為中心，通過管理職責(zé)的明確、醫(yī)療資源的管理、醫(yī)療服務(wù)的實(shí)現(xiàn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的測量分析和改進(jìn)等活動(dòng)，增加和創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的總和。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法可以分為定性評(píng)價(jià)方法和定量評(píng)價(jià)方法。其中，定量評(píng)價(jià)以其效度及敏感度高、客觀性強(qiáng)以及操作簡便等成為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要方法。評(píng)價(jià)指標(biāo)從內(nèi)容上可分為診斷質(zhì)量指標(biāo)和治療質(zhì)量指標(biāo)，前者主要包括門診與出院診斷符合率、入院與出院診斷符合率等；后者則主要包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率等終末指標(biāo)。

3.3.3 患者滿意度。患者滿意度是醫(yī)護(hù)服務(wù)滿足患者需要程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。滿意度評(píng)價(jià)內(nèi)容可分為兩個(gè)層面：一是患者對(duì)就診醫(yī)院滿意程度的評(píng)價(jià)；二是患者對(duì)直接接受治療服務(wù)及后續(xù)服務(wù)的評(píng)價(jià)。醫(yī)院對(duì)患者滿意度的評(píng)價(jià)方法包括問卷調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和電話回訪等形式。問卷調(diào)查一般分為對(duì)門診患者問卷調(diào)查和對(duì)住院患者問卷調(diào)查，針對(duì)從患者中反饋的各種信息，醫(yī)院對(duì)患者滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并及時(shí)反饋相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員?，F(xiàn)場調(diào)查是由醫(yī)院工作人員主動(dòng)和患者進(jìn)行面對(duì)面交流，了解患者入院后的真實(shí)感受以及醫(yī)院服務(wù)中存在的缺陷，面對(duì)面的交流方式增加了醫(yī)院人性化服務(wù)的內(nèi)涵，取得的效果好于問卷調(diào)查，但實(shí)施更費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。電話回訪常用于對(duì)出院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，對(duì)每個(gè)出院患者在其出院后兩周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解病情恢復(fù)情況，做必要的健康指導(dǎo)，并進(jìn)行滿意度調(diào)查。

4 內(nèi)部績效考核與收入分配關(guān)聯(lián)模式

4.1 傳統(tǒng)關(guān)聯(lián)模式

傳統(tǒng)模式主要包括計(jì)件績效分配模式、綜合績效考核分配模式、收支結(jié)余計(jì)獎(jiǎng)模式三種。計(jì)件績效分配模式是確定每項(xiàng)服務(wù)的計(jì)件工資率，將員工收入和服務(wù)量直接掛鉤。該模式有助于激勵(lì)工作量的提升，體現(xiàn)了多勞多得與風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值相結(jié)合原則，但無法反映各科室或病種的勞動(dòng)價(jià)值差異，醫(yī)務(wù)人員可能淡化醫(yī)療質(zhì)量，忽略成本控制。綜合績效考核分配模式，從服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效率等三個(gè)方面構(gòu)建指標(biāo)進(jìn)行考核。該模式綜合考核多種要素，兼顧不同科室和病種的勞動(dòng)價(jià)值差異，反映科室的綜合運(yùn)行效率，但指標(biāo)選擇難度較大，同時(shí)受到信息化水平的制約。收支結(jié)余計(jì)獎(jiǎng)模式，以醫(yī)院成本核算為前提，各科室為分配單元，強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，該模式有助于推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化的經(jīng)濟(jì)管理，獎(jiǎng)金核算更為直觀、可操作，但科室的勞動(dòng)價(jià)值單純以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為依據(jù)，導(dǎo)致部分醫(yī)院和科室片面追求收支結(jié)余，同時(shí)也忽視了不同科室的特點(diǎn)差異。

4.2 以崗位工作量為基礎(chǔ)的考核分配模式

以崗位工作量為基礎(chǔ)的考核分配模式能夠打破不合理價(jià)格體系的束縛，解決傳統(tǒng)分配模式中的一些問題，具體方法包括點(diǎn)數(shù)法和模塊法兩種。點(diǎn)數(shù)法以結(jié)合崗位特點(diǎn)計(jì)算的工作量積點(diǎn)作為分配主要依據(jù)，遵循按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量取酬和按工作績效取酬的基本改革思路，體現(xiàn)質(zhì)量、效率、效益優(yōu)先，同時(shí)兼顧公平。該模式下不同的考核指標(biāo)可以通過點(diǎn)數(shù)統(tǒng)一度量，考核可以在科室的基礎(chǔ)上細(xì)化到醫(yī)療組，對(duì)效率激勵(lì)明顯，但是對(duì)于醫(yī)護(hù)質(zhì)量或其他難以用點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)的考核要素可能會(huì)體現(xiàn)不足，對(duì)科主任或?qū)W科帶頭人的管理權(quán)威可能有一定削弱。模塊法將考核體系分為月度、季度和年度考核：月度考核以工作量為基礎(chǔ)，以KPI指標(biāo)考核結(jié)果為系數(shù)，注重效率和效益；季度以質(zhì)量和效率為主，包括質(zhì)控、滿意度、成本控制，有增量獎(jiǎng)；年度考核內(nèi)容中提煉了月度和季度有偏差關(guān)鍵指標(biāo)，如藥占比、平均住院日、均次費(fèi)用等，再加上科教情況。該模式方法設(shè)計(jì)和操作簡單，可以依據(jù)績效指標(biāo)的特點(diǎn)采用不同的量化方式，但考核目標(biāo)容易分散，可能造成導(dǎo)向不清晰。

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public hospitals, internal performance assessment system, performance assessment system

This paper starts with a brief analysis on the existing problems of Shanghai municipal hospitals' internal performance assessment and salary system. The relevant theory and main methods on three topics including internal performance assessment methods, the assessment index system construction, performance assessment and income distribution association patterns are discussed.

2015-06-15］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）

上海市軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目（14692106300）

①上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，200041 上海市康定路2號(hào)

②上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，200233 上海市宜山路600號(hào)

③上海市紅十字會(huì)，200040 上海市北京西路1465號(hào)

高解春：上海市紅十字會(huì)黨委書記

E-mail：gaojc33@hotmail.com