楊靜華 朱艷霞 曹雅君 査月芳 楊玉杰，＊

1.河北省胸科醫(yī)院 （石家莊，050041）；2.河北省無極縣醫(yī)院；3.河北省趙縣人民醫(yī)院

文獻報道，妊娠合并結(jié)核病患者占妊娠婦女的2%～7%［1］。妊娠和分娩可誘發(fā)活動性結(jié)核病，患重癥結(jié)核病婦女妊娠結(jié)局不良［2］。如果在產(chǎn)前積極做出診斷、給予規(guī)律的抗結(jié)核治療及健康指導，可能會改善母兒預后。本文對本院妊娠期合并肺結(jié)核患者病歷資料進行回顧性分析，探討不同診治時機對產(chǎn)婦及妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2004年10月～2014年3月本院診治妊娠期合并肺結(jié)核患者50例，平均年齡25（20～36）歲；孕周16～36周；初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。50例既往身體健康，無密切結(jié)核接觸史；就診時病史最長5周，最短1周。按照治療時機分為產(chǎn)前診治組（28例）和產(chǎn)后診治組（22例）。產(chǎn)后治療組患者為外院轉(zhuǎn)來，產(chǎn)前有呼吸道癥狀，誤診為呼吸道感染，給予抗感染及對癥治療。

1.2 治療方案

產(chǎn)前診治組患者妊娠期給予異煙肼0.3g／次，1次／日；利福平0.45g／次，1次／日；乙胺丁醇0.75g／次，1次／日治療。分娩后增加吡嗪酰胺0.5g／次，3次／日。產(chǎn)后診治組患者采用標準方案治療（同上述分娩后治療方法）。均給予保肝藥及升白細胞藥物預防抗結(jié)核藥的副作用，部分患者給予增強免疫力治療，其中結(jié)核中毒癥狀嚴重者同時給糖皮質(zhì)激素及相應的對癥治療。

1.3 比較項目

統(tǒng)計比較兩組結(jié)核類型、重癥結(jié)核、并發(fā)癥、產(chǎn)婦預后及嬰兒存活、低出生體重兒比例。

1.4 統(tǒng)計分析方法

應用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗度a＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核病情

產(chǎn)后診治組發(fā)生急性血行播散型肺結(jié)核10例（10／22），合并結(jié)核性腦膜炎8例（8／22），肺外結(jié)核14例（14／22）；產(chǎn)前診治組分別為2例（2／28）、1例（1／28）和2例（2／28），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。產(chǎn)后42d統(tǒng)計，產(chǎn)前診治組28例中除1例因藥物性肝損傷、膽酶分離轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院繼續(xù)治療外，其余27例（27／28）病情穩(wěn)定；產(chǎn)后診治組中3例（3／10）因結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦疝死亡，1例（1／22）因摔倒后脾破裂，手術(shù)后確診脾結(jié)核，繼續(xù)抗結(jié)核治療，1例（1／22）因多漿膜腔積液繼續(xù)住院治療，2例（2／22）因并發(fā)結(jié)核性腹膜炎反復盆腹腔積液繼續(xù)住院治療，其余15例（15／22）病情穩(wěn)定。

2.2 妊娠結(jié)局

產(chǎn)前診治組24例（24／28）孕足月分娩，其中3例（3／24）低體重兒；3例（3／24）早產(chǎn)（2例低體重兒、1例死亡）；1例孕21周胎死宮內(nèi)引產(chǎn)?？傆媼雰捍婊?6例（26／28）；低體重兒5例（5／26）。產(chǎn)后診治組8例（8／22）孕足月分娩，其中6例低體重兒；10例（10／22）早產(chǎn)（5例低體重兒，5例死亡）；4例胎死宮內(nèi)引產(chǎn)?？傆媼雰捍婊?3例（13／22）；低體重出生11例（11／13）。產(chǎn)前診治組足月分娩、嬰兒存活比例高于產(chǎn)后診治組（P＜0.05）；而早產(chǎn)兒和低體重兒比例均低于產(chǎn)后診治組（P＜0.05，P＜0.01）。

3 討論

有學者認為妊娠期婦女血中雌激素水平增高對結(jié)核菌生長有利，結(jié)核病情隨妊娠而加重［2］；孕婦微血管通透性增加有利于結(jié)核菌進入血液，分娩時第二產(chǎn)程產(chǎn)婦用力使肺內(nèi)壓增加，容易發(fā)生咯血，分娩后膈肌下降，使肺組織擴張，易引起結(jié)核菌在肺內(nèi)播散，故認為妊娠和分娩是育齡婦女急性血行播散型肺結(jié)核的重要誘因［1］。也有學者認為隨妊娠時間增加，子宮逐漸增大，膈肌上升，腹腔、胸腔內(nèi)壓增高，使肺組織萎縮，有利于肺結(jié)核空洞關閉及病灶的穩(wěn)定與修復。另外，妊娠期新陳代謝增加，營養(yǎng)狀況改善，吸收利用物質(zhì)能力增強，可及時補充結(jié)核病的能量消耗［3－4］。

進入化療時代且隨著化療藥物不斷進展，多數(shù)學者都充分肯定了化療的作用，認為妊娠合并肺結(jié)核與非妊娠結(jié)核病患者對化療藥物具有同樣好的反應，但診治時機與孕產(chǎn)婦預后有關。雷素英等［5］報道48例妊娠合并肺結(jié)核病例，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后診治組血行播散型肺結(jié)核發(fā)生率為55.6%，合并結(jié)核性胸膜炎的發(fā)生率為44.4%，均顯著高于產(chǎn)前診治組的9.5%和0，產(chǎn)后診治組的病死率為18.5%，產(chǎn)前診治組無死亡病例發(fā)生。本資料顯示妊娠期合并肺結(jié)核患者產(chǎn)后診治組急性血行播散型肺結(jié)核、合并結(jié)核性腦膜炎、肺外結(jié)核比例均顯著高于產(chǎn)前診治組。

結(jié)核病可嚴重危害胎兒的健康，罹患粟粒型結(jié)核時結(jié)核菌可通過血循環(huán)播散，在子宮內(nèi)膜上形成病灶，從而導致胎兒缺氧，發(fā)育遲緩或流產(chǎn)、早產(chǎn)。另外，重癥結(jié)核或活動性結(jié)核病由于發(fā)熱、消耗及營養(yǎng)不良等也同樣可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限等。妊娠合并活動性肺結(jié)核，如未給予及時治療，可導致胎兒感染、胎死宮內(nèi)，圍生期死亡率可高達30%～40%［2，5－7］。有學者對妊娠期合并肺結(jié)核患者不同診治時機與孩子生存質(zhì)量相關性進行研究，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后診治組孩子患病率和病死率分別為69.79%和8.33%，顯著高于產(chǎn)前診治組13.33%和0，產(chǎn)前診治組孩子患病率和病死率與正常孕婦相同［8］。本資料顯示妊娠期合并肺結(jié)核產(chǎn)前診治組嬰兒存活比例高于產(chǎn)后診治組；低體重兒發(fā)生比例低于產(chǎn)后診治療組。

韓丹等［9］報道7例中晚期妊娠合并肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療，7例分娩嬰兒均存活（其中1例為早產(chǎn)兒），無畸形，未感染宮內(nèi)結(jié)核病。隨訪觀察嬰幼兒無聽力、視力損害，語言、動作、心理發(fā)育均正常，患者癥狀均緩解，痰菌陰轉(zhuǎn)，X線胸片顯示病灶明顯吸收。認為合理、及時的抗結(jié)核治療不僅有利于中晚期妊娠結(jié)核病患者的臨床治愈，而且對嬰幼兒生長發(fā)育未見明顯不良影響。同結(jié)核病患者一樣，妊娠期合并肺結(jié)核患者應規(guī)律、聯(lián)合治療［10］，異煙肼雖然可通過胎盤屏障，但毒性反應小，至今未發(fā)現(xiàn)致畸作用，是妊娠期結(jié)核病患者使用廣泛且安全可靠的藥物，乙胺丁醇也可透過胎盤屏障，胎盤內(nèi)血藥濃度約為母體血藥濃度的30%左右，其對幼畜具有一定的影響，但對人類胎兒的影響一直以來沒有證實，是妊娠合并結(jié)核病患者的常用藥物［11－12］。一般認為異煙肼（FDA C級）、乙胺丁醇（FDA B級）、吡嗪酰胺（FDA C級）相對安全，妊娠前3個月不能應用利福平，對于妊娠前3個月發(fā)現(xiàn)有活動性結(jié)核患者，建議待結(jié)核病情控制后擇期終止妊娠。

綜上所述，妊娠期一旦確診為肺結(jié)核，就應該在產(chǎn)前積極抗結(jié)核治療，可減少產(chǎn)后重癥肺結(jié)核的發(fā)生率，減少胎兒的患病率和病死率，改善胎兒生存質(zhì)量，規(guī)范抗結(jié)核治療對嬰幼兒生長發(fā)育未見明顯不良影響。

［1］ 李金蓮.妊娠合并粟粒型肺結(jié)核17例［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21（6）：343.

［2］ Vallejo JG，Starke JR.Tuberculosis and pregnancy［J］.Clin Chest Med，1992，2（16）：693－697.

［3］ 高官聚，李登瑞，張文宇，等.實用結(jié)核病學［M］.石家莊：河北人民出版社，2004：235－242.

［4］ 林影，蔣佩茹.妊娠合并肺結(jié)核23例臨床分析［J］.中華傳染病雜志，2010，2（1）：49－52.

［5］ 雷素英，潘瑩.妊娠期合并肺結(jié)核診治時機與產(chǎn)婦預后的關系［J］.中國防癆雜志，2002，24（1）：24.

［6］ Kim DK，Kim HJ，Kwon SY，et al.Nutritional deficit as a negative prognostic factor in patients with miliary tuberculosis［J］.Eur Respir J，2008，32（4）：1031－1036.

［7］ Ormerod P.Tuberculosis in pregnancy and puerperium［J］.Thorax，2001，56（6）：494－496.

［8］ 雷素英，李銀生，郭玉鳳.妊娠期患肺結(jié)核診治時機與孩子生存質(zhì)量的相關性［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2010，33（15）：26－28.

［9］ 韓丹，陳志飛，劉妍麗，等.抗結(jié)核治療對中晚期妊娠結(jié)核病患者的嬰幼兒生長發(fā)育影響［J］.中國防癆雜志，2013，35（5）：361－364.

［10］ 謝惠安，陰國太，林善梓，等.現(xiàn)代結(jié)核病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，23（18）：461－462.

［11］ Laib VR，Sheffield JS.Tuberculosis in pregnancy［J］.Clin Perinato，2012，32（3）：739－747.

［12］ 夏應勇.抗菌藥物在妊娠期和哺乳期的應用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2013，11（22）：260－262.