黃 鋼，盛國榮，姚冬芳，呂 喆，曹歡歡，李佩環(huán)，李大平，李恩昌**

(1嶺南師范學院，廣東 湛江 524048;2天津工業(yè)大學，天津 300387;3解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100048; 4西安市衛(wèi)生局，陜西 西安 710021;5西安交通大學醫(yī)學部《中國醫(yī)學倫理學》雜志編輯部，陜西 西安 710061; 6肇慶學院，廣東 肇慶 526061;7廣東醫(yī)學院，廣東 東莞 523808)

·倫理審查·

醫(yī)療技術(shù)臨床準入倫理審查的道德辯護*

黃 鋼1，6，盛國榮2，姚冬芳3，呂 喆4，曹歡歡5，李佩環(huán)6，李大平7，李恩昌5**

(1嶺南師范學院，廣東 湛江 524048;2天津工業(yè)大學，天津 300387;3解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100048; 4西安市衛(wèi)生局，陜西 西安 710021;5西安交通大學醫(yī)學部《中國醫(yī)學倫理學》雜志編輯部，陜西 西安 710061; 6肇慶學院，廣東 肇慶 526061;7廣東醫(yī)學院，廣東 東莞 523808)

從技術(shù)功能的“確定性”與“不確定性”的關系、技術(shù)功效的“可預見性”與“難預見性”的關系和技術(shù)使用的“應該”與“不應該”的關系等三個層面，對醫(yī)療技術(shù)臨床準入“能做什么”不等于“應該做什么”的倫理學辯護，試圖為醫(yī)療技術(shù)合理應用提供倫理審查的道德理論支撐。

醫(yī)療技術(shù);臨床準入;倫理審查;道德辯護

1 問題的提出

愛因斯坦說:“科學是一種強有力的工具。怎樣用它，究竟是給人帶來幸福還是帶來災難，全取決于自己，而不取決于工具。刀在人類生活上是有用的，但它也能用于殺人。”［1］眾所周知，器官移植技術(shù)是目前器官功能衰竭患者的最佳拯救手段，生命希望之光!然而，在臨床醫(yī)療實踐中，由于供體器官的匱乏，［2］種種利益的驅(qū)使，器官移植技術(shù)使用出現(xiàn)了走向拯救生命的反面的社會現(xiàn)象。無論國內(nèi)或是國外人體活體腎器官的非法買賣屢禁不止。原本拯救人體器官功能衰竭最佳的醫(yī)療技術(shù)手段，卻變?yōu)橐恍┎环ǚ肿荧@取暴利、踐踏生命的手段。因此，必須實行醫(yī)療技術(shù)評估與醫(yī)療技術(shù)準入制度管理，醫(yī)療技術(shù)準入管理制度是設置醫(yī)療技術(shù)應用的一個門檻，由政府主管部門對醫(yī)療技術(shù)作出準許使用、鼓勵使用、停止使用或禁止使用等規(guī)定、通知或命令等，包括準入管理和應用管理兩部分。具體分為醫(yī)療技術(shù)本身的準入，醫(yī)療技術(shù)的主體的準入和接受醫(yī)療技術(shù)的客體的準入，醫(yī)療技術(shù)準入制度管理是減少醫(yī)療技術(shù)應用中的消極現(xiàn)象出現(xiàn)的有力手段，促進醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進步的重要渠道。［3－5］2009年衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，該《辦法》有一個顯著的特點:醫(yī)療技術(shù)的倫理問題已被《辦法》規(guī)定作為技術(shù)分類，技術(shù)準入審查和準入申報及臨床應用中叫停的重要評價指標。［6］倫理審查成為醫(yī)療技術(shù)臨床準入的門檻，其倫理學的理論基礎是什么呢?對此本文進行如下三方面的探討，試圖為醫(yī)療技術(shù)臨床準入倫理審查提供道德理論支撐。

2 技術(shù)功能“確定性”與“不確定性”

醫(yī)療技術(shù)的功能表現(xiàn)為對人體組織、細胞、器官的結(jié)構(gòu)和功能的干預、調(diào)節(jié)或控制等作用。這種干預、調(diào)節(jié)或控制等工具性性能，除了具有治病救人的作用，也存在相關的副作用。醫(yī)療技術(shù)的雙重作用，與其技術(shù)自身先驗的“確定性”與“不確定性”相關。技術(shù)的“確定性”與“不確定性”是指技術(shù)工具性功能的可靠性和穩(wěn)定性。技術(shù)功能的可靠性與穩(wěn)定性越好，其確定性就越明確，被合理使用的可能性就越大。反之，如果一項新技術(shù)功能的確定性不明晰、不肯定，就會失去其合理使用的前提，技術(shù)的使用就無法得到合理證明?，F(xiàn)代高尖端醫(yī)療技術(shù)，更是自覺地建立在當代科學知識的基礎之上，特別是建立在當下醫(yī)學科學的最新成果之上?？茖W作為正確反映客觀事物固有規(guī)律的認識成果，它給我們提供了一個可認知的確定世界，正是這一特性為技術(shù)生成的人工物或系統(tǒng)的功能的可靠性、穩(wěn)定性提供了可靠的內(nèi)在邏輯依據(jù)，即技術(shù)的確定性。但是，科學知識同時又具有不確定性。科學的本質(zhì)就是人類借助已知的科學知識向未知的世界探索，由于人類已知的科學是有限的，未知是無限的，因此科學先驗具有不確定性。首先科學探索的對象即客觀世界是運動的、變化的、發(fā)展的、是極其復雜的。其次，科學的不確定性還來源于認識主體的局限性。因為人的感官功能是有限的，人的各種認識器官在接收外界信息時具有特定適應范圍，人類所接收到的絕不是世界的全部信息，“盲人摸象”就是范例。同時人類對未知世界的探索要受制于主體的認識能力和認知結(jié)構(gòu)，在特定時期人類的認識能力和認知結(jié)構(gòu)總體上是有限的，這種有限性決定了人的認知也只能是具體的、歷史的，只是近似地反映了客觀世界及其規(guī)律?？梢?，建立在具有不確定性特性的科學知識基礎之上的技術(shù)，是無法回避其生成的人工物或系統(tǒng)的功能先驗存在不確定性的特性。從技術(shù)生成的自身結(jié)構(gòu)要素及其相互的非線性關系看，任何一項新技術(shù)的生成，醫(yī)療技術(shù)也不例外，既要有主體性要素，還要有客體性要素及工藝性要素參與。主體性要素是指技術(shù)中人的知識、經(jīng)驗、技能等主觀性技術(shù)要素，客體性要素主要指以生產(chǎn)工具為主要標志的客觀性技術(shù)要素。如材料、儀器、設備等實物。工藝性要素指主體性要素與客體性要素結(jié)合過程、方式和方法的技術(shù)要素。三者缺少任何一個方面，都不能生成技術(shù)。［7］它們在一定條件下彼此之間相互作用、相互轉(zhuǎn)化，并且，它們之間的作用和轉(zhuǎn)化呈現(xiàn)的是非線性關系。［8］正是這種非線性關系的作用，使得整體不再是簡單的等于部分之和，而可能出現(xiàn)不同于“線性疊加”，各要素之間相互影響，相互耦合，一個變量的微小變化對其他變量具有不成比例的、甚至無法預測的影響，即1+1不等于2，變量之間的數(shù)學關系，不是直線而是曲線、曲面、或不確定的。

3 技術(shù)效用“可預見性”與“難預見性”

任何一項技術(shù)展現(xiàn)在人們面前的功能表現(xiàn)為工具性功能、社會性功能和意外性功能。［9］工具性功能是指技術(shù)生成之初預設的技術(shù)人工物或系統(tǒng)在自然屬性方面所具有的作用或性能。由于技術(shù)生成存在著先驗的“不確定性”決定了工具性功能也在存在“不確定性”，雙刃劍特性就是工具性功能“不確定性”的表征。值得指出的是:技術(shù)工具性功能的“不確定性”所致的副作用，具有隱避性、遲發(fā)性、滯后性的特征，不易被認知、難以被預見。技術(shù)的社會性功能是指使用者在使用技術(shù)過程中，依據(jù)自己需要從工具性功能而派生出來的重新賦予的功能，它因使用者的不同而不同，存在著善與惡的差別，具有社會的屬性。在醫(yī)療實踐中，產(chǎn)前診斷技術(shù)的工具性功能除了能對伴性遺傳病和先天性畸形做出診斷外，同時還具有性別鑒定的工具性功能。原本用于遺傳病和先天性缺陷胎兒的技術(shù)，也可以被技術(shù)使用者從該項技術(shù)性別鑒定的工具性功能派生出用途于生男生女社會性功能，使用者用于預防遺傳性新生兒的出生或用于決定生男生女，其社會意義完全不同。［10］由于使用者的使用目的一方面存在多元性，另一方面又具有隱蔽性，所以對其社會的效用好壞、善惡的預測判斷也存在著難預見性。技術(shù)的意外性功能則是指使用技術(shù)出現(xiàn)意外實現(xiàn)的功能。在技術(shù)功能彰顯中，使用者也許是想要實現(xiàn)技術(shù)預設工具性功能，也許是想要實現(xiàn)符合自己需求的社會性功能，但是，由于技術(shù)的工具性功能自身存在不確定性和社會性功能存在的善與惡差別性，使技術(shù)功能最終彰顯的效用卻在意料之外，意外性功能彰顯的效用，有的是符合人的目的的，有的則是違反人的愿望。這些意外性功能產(chǎn)生的意外性效用，之所以稱為意外就是因為它的發(fā)生難以預測。在醫(yī)學史上，1956年“反應?！笔紫仍诼?lián)邦德國上市推廣應用，其目的是減少孕婦妊娠初期妊娠反應。但是，該藥應用4年后，1960－1961年在聯(lián)邦德國，反應停造成大約1萬名先天畸形嬰兒，其中5000名存活。反應停事件因此而被稱為20世紀最嚴重的藥害慘案，［11］也是醫(yī)學史上醫(yī)療技術(shù)功能彰顯效用“難預見性”的例證。

4 技術(shù)使用“能做”與“應該做”

技術(shù)先驗存在著工具性功能的“不確定性”，社會功能效用的“消極性”和意外性功能“風險性”，這決定了技術(shù)的使用也可能犯錯，即便是權(quán)威技術(shù)也難以避免。所以技術(shù)的使用，不能只依據(jù)其功能“能做什么”就“可以做什么”，還必須對技術(shù)功能的“不確定性”、“消極性”和“風險性”進行倫理學評估，從倫理學角度提供“應該”與“不應該”使用技術(shù)的道德證明，使技術(shù)在符合人類倫理道德要求的匡扶下合理使用。其目的旨在以“應然”來指導“實然”，尋找技術(shù)工具理性與價值理性的平衡，推進技術(shù)與自然、與社會、與人類自身的和諧發(fā)展。工具理性是指技術(shù)合規(guī)律性，即人類的實踐活動必須遵循客觀規(guī)律，按客觀規(guī)律辦事，它考察的是工具、手段和方法是否合理的問題。工具理性合乎自然規(guī)律性只是表明其作為一種理性的產(chǎn)物(技術(shù)人工物及系統(tǒng)功能)滿足了人作為一種理性存在的需要，只是體現(xiàn)了人性的一個側(cè)面。技術(shù)的使用還要考慮技術(shù)的價值理性，還要合乎社會規(guī)律性，還要涉及社會的心理承受能力。自然規(guī)律和社會規(guī)律為技術(shù)使用設定了界限，只能在此范圍內(nèi)使用而不能逾越。對技術(shù)使用價值的理性探討其本意規(guī)約技術(shù)使用是合人的目的性，減少技術(shù)不合理使用帶來的危害。技術(shù)使用只有滿足了“求真”與“至善”統(tǒng)一和融合時，其使用的合理性才得以體現(xiàn)，即滿足工具理性的條件的同時，還必須符合技術(shù)價值理性的要求，才能在理性上得到其合理性的證明。工具理性和價值理性的融合與統(tǒng)一是判斷技術(shù)使用是否合理性的理性依據(jù)，對醫(yī)療技術(shù)使用是否合理的判斷更是如此。“醫(yī)乃仁術(shù)也”是合理使用醫(yī)療技術(shù)的永恒價值取向。

5 技術(shù)后果的不可避免性

一般而言，自然界的本然樣態(tài)是天然自然，即是非人為性、非人類性和非社會性的，而技術(shù)從最初的出現(xiàn)時起就是為了人類增強自身征服自然和改造自然的能力，也就是說，技術(shù)是以干擾、破壞天然自然為客觀基礎和前提條件來獲得自己存在和發(fā)展的并且滲透著人為性和社會性。這正是奧特加·伊·加西特所認識的，人通過連續(xù)不斷的技術(shù)“否定”自然，這種否定是人通過按照其想法和意愿，有意識、有目的地把自然事物轉(zhuǎn)變成“超自然的事物”而實現(xiàn)的。海德格爾將技術(shù)的這種反然性理解為一種“促逼”(Herausfordern)——在現(xiàn)代技術(shù)中起支配作用的解蔽乃是一種促逼，此種促逼向自然提出蠻橫要求，要求自然提供本身能夠被開采和儲藏的能量?！按俦啤币馕吨匀槐黄纫晕镔|(zhì)性、功能性的方式存在?，F(xiàn)代技術(shù)向自然提出要求，迫使自然滿足。自然不允許是其所是的存在，土地不再是土地，植物不再是植物，動物不再是動物，甚至萊茵河不再是萊茵河。在現(xiàn)代技術(shù)促逼著的解蔽下，它們變成可估計、可統(tǒng)治的單純的物質(zhì)材料，被迫放棄了自己真正的存在，成為物質(zhì)性和功能性的存在。在技術(shù)的統(tǒng)治下，不僅自然受到促逼，人也受到促逼，而且唯就人本身已經(jīng)受到促逼，自然才受到促逼。也就是說，一切技術(shù)本身都內(nèi)涵著反自然的性質(zhì)。［12］

技術(shù)后果的不可避免性是技術(shù)共性，醫(yī)療技術(shù)當然具有這種特性。因此，任何醫(yī)療技術(shù)尤其是新技術(shù)實施臨床應用的時候，都應該謹慎，技術(shù)能做什么，并不意味著就該做什么。

6 結(jié)語

當然，為醫(yī)療技術(shù)臨床準入倫理審查進行道德辯護，只是要對醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與應用進行著約束和規(guī)范，并沒有起阻擋作用，還沒有哪一種生物醫(yī)學技術(shù)因為倫理的原因而被迫永久或完全終止。因此，如何用倫理來規(guī)約醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、如何彌補當今醫(yī)療技術(shù)與倫理的分離，使二者能良性互動應該成為我們努力的方向。

［1］ 愛因斯坦.愛因斯坦文集:第3卷［M］.許良英，趙中立，張宣三.編譯.北京:商務印書館，1976:56.

［2］ 劉長秋.人體器官買賣的法律規(guī)制研究［J］.自然辯證法研究，2012，28(12):68－73.

［3］ 黃鋼.探索性醫(yī)療:倫理評估不能缺位［N］.健康報，2009－12－14(3).

［4］ 李大平，陳琴.醫(yī)療技術(shù)準入的組織與管理［J］.中國醫(yī)院管理，2006，26(5):12－15.

［5］ 黃成華，黃鋼.醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的倫理監(jiān)督和法律調(diào)控－兼對《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》的解讀［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29(9):16－18.

［6］ 衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》的通知［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/mohbgt/s9507/200903/39511.shtml，2009－03－02.

［7］ 吳國林.論技術(shù)本身的要素、復雜性與本質(zhì)［J］.河北師范大學學報:哲學社會科學版，2005，28 (4):91－96.

［8］ 李銳，鞠曉峰.基于自組織理論的技術(shù)創(chuàng)新及擴散過程研究［J］.科學學研究，2009，26 (S2):584.

［9］ 陳多聞.可持續(xù)技術(shù)還是可持續(xù)使用?［J］.科學技術(shù)哲學研究，2011，28(3):63－66

［10］李艷霞，丁世界.非法實施胎兒性別選擇的犯罪化研究［J］中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，(8):543－546.

［11］周穎.反應停致短肢畸形事件［J］.藥物不良反應雜志，2010，12(5):335－337.

［12］盛國榮.技術(shù)人性化:埃里?！じヂ迥返募夹g(shù)社會理想——兼評弗洛姆的技術(shù)人性化思想［J］.蘭州學刊，2009，(9):27－31.

［16］Winner L.Autonomous Technology:Technics－out－of－Control as a Theme in Political Thought［M］.Cambridge:Mass，MIT Press，1977:278.

Moral Defense for Ethical Review of Medical Technology Clinical Admittance

HUANG Gang1，6，SHENG Huorong2，YAO Dongfang3，LYU Zhe4，CAO Huanhuan5，LI Peihuan6，LI Daping7，LI Enchang5
(1 Lingnan Normal University，Zhanjiang 524048，China，E－mail:huanggang6108@126.com;2 Tianjin Polytechnic University，Tianjin 300387，China;3 Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital，Beijing 100048，China;4 Xi'an Bureau of public health，Xi'an 710021，China;5 Editorial Department of Chinese Medical Ethics，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China;6 Zhaoqing U-niversity，Zhaoqing 526061，China;7 Guangdong Medical College，Dongguan 523808，China)

This paper discussed the main point specifically from the three aspects which are the certainty and uncertainty of technological function，the predictability and unpredictability of technological efficiency，and“should do”or“not should do”of technological application.It presented an ethics argument of medical technology clinical admittance restriction and defends the standpoint－what we can do does not mean what we should do，aiming to provide moral theoretical support of ethical review of medical technology application.

Medical Technology;Clinical Admittance;Ethical Review;Moral Defense

R－052

A

1001－8565(2015)03－0312－03

2014－10－27〕

〔修回日期 2015－01－03〕

〔編 輯 吉鵬程〕

國家自然科學基金“醫(yī)療技術(shù)臨床準入倫理評價模型構(gòu)建及評價量表編制的研究”(71173054);廣東省哲學社會科學“十一五”規(guī)劃項目“醫(yī)療技術(shù)臨床應用的倫理評估標準體系構(gòu)建研究”(GD10CZX02)

** 通訊作者，E－mail:wenhai188@163.com