萬海軍

(1 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內科，江蘇 南京 210002，xsx1980ren@sohu.com;2 75600部隊醫(yī)院，廣東 深圳 518048)

消化內鏡診治新技術面臨的倫理問題及對策

萬海軍1，2

(1 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內科，江蘇 南京 210002，xsx1980ren@sohu.com;2 75600部隊醫(yī)院，廣東 深圳 518048)

消化內鏡診治技術發(fā)展中出現(xiàn)的倫理問題有:擴大內鏡治療指征，侵犯病人選擇權;醫(yī)療費用增加，病人不能平等享受醫(yī)療;人員技術參差不齊，患者不能享受公平醫(yī)療;父權式醫(yī)患關系盛行，忽視患者的自主權等。針對這些問題提出一些建議:以人為本，充分尊重患者選擇權;規(guī)范醫(yī)療行為，提倡平等醫(yī)療;規(guī)范化訓練，爭取人人享受公平醫(yī)療;構建良好的醫(yī)患關系，尊重患者的自主權。

消化內鏡;新技術;醫(yī)學倫理;自主權

近年來，隨著消化內鏡技術的快速發(fā)展，誕生了各種各樣的醫(yī)學新名詞，諸如經自然腔道內鏡外科術(NOTES)、經口內鏡下環(huán)行肌切開術(POEM)、內鏡下多環(huán)黏膜套扎切除術(EMBM)、內鏡黏膜下剝離術(ESD)、SPYGLASS膽道鏡、超聲內鏡引導下的細針穿刺技術(EUS－FNA)、內鏡黏膜下挖除術(ESE)、經黏膜下隧道內鏡切除術(STER)、內鏡全層切除術(EFTR)等，體現(xiàn)了我國消化內鏡技術領域的進步，給廣大患者帶來了很多實際利益。但我們在看到醫(yī)學進步的同時，不能忽視伴隨其出現(xiàn)的問題，諸如內鏡檢查治療的嚴重并發(fā)癥、過度醫(yī)療等，以及由此帶來的醫(yī)學倫理問題。如何能夠更好、更快的發(fā)展并推廣內鏡新技術，同時又能有效合理的避免和減少在這一過程中所涉及的倫理問題，成為目前消化內鏡領域亟待解決的問題。本文主要論述了消化內鏡新技術在診治中可能涉及的倫理關系、倫理問題以及相應的對策。

1 倫理問題

1.1 擴大內鏡治療指征，侵犯病人選擇權

隨著人們對健康的重視和內鏡的廣泛開展，消化道早癌的發(fā)現(xiàn)率近年來呈逐漸升高趨勢。而早癌的治療方式，一直是內外科醫(yī)生爭論的焦點。比如，某些早期胃癌、早期食管癌，無絕對手術禁忌證，它們的治療一直被消化內科、胃腸外科和心胸外科醫(yī)生密切關注。很多術前影像學檢查(CT、MRI、EUS、PET－CT等)均未能發(fā)現(xiàn)有明確的周圍侵犯和淋巴結轉移，但常規(guī)外科手術后病理與術前有很大的出入，這是醫(yī)學的不確定性所致，是醫(yī)學允許的醫(yī)療差錯。這也給了極少數醫(yī)生一個極大的心理安慰，反正手術后效果也就如此，與微創(chuàng)治療不相上下，還不如順便練練技術，以一個“合理的理由”將此類病人納入治療適應證。不可否認，隨著內鏡技術的日臻成熟，內鏡醫(yī)師可以巧妙地利用手中的內窺鏡，使得原本需要傳統(tǒng)外科剖腹手術治療的癌前病變、癌前疾病，現(xiàn)在變得簡單，并且達到傳統(tǒng)手術可能達不到的效果。這就導致個別內鏡醫(yī)師對待病人時人文關懷弱化，［1］盲目追求精湛的內鏡技術，利用醫(yī)患之間的信息不對稱，過于強調新技術的作用，無限擴大了內鏡治療的適應證，淡化了內鏡治療的風險，忽視了生物心理社會醫(yī)學模式的根本要求，忽視了治療過程中對病人本身的關心、關懷和尊重，本質上誘導病人做出不太明智的選擇，容易造成病人軀體和精神上的雙重傷害。

1.2 醫(yī)療費用增加，病人不能平等享受醫(yī)療

內鏡技術飛速發(fā)展的同時促進了內鏡診療器械的進步，不管是普通胃腸鏡、超聲內鏡、還是內鏡治療相關器械、設備都很昂貴，不管是公立醫(yī)院，還是私立醫(yī)院，成本的收回是一個重要問題。［2］有些醫(yī)院將科室的創(chuàng)收、醫(yī)務工作者的績效考核與經濟效益掛鉤，出現(xiàn)醫(yī)院、科室、醫(yī)務人員過分關注經濟效益的局面。結果可能導致為了經濟利益而使用不合理的治療手段，即原本可以臨床觀察或藥物治療的，給予了內鏡微創(chuàng)治療，原本可以選擇常規(guī)手術方式的，成了高新技術的試驗品。比如發(fā)生在胃腸道的表淺小息肉(直徑小于2cm)，完全可以使用EMR或EPMR的方式將其切除，但最終可能使用ESD的方式拿下病灶，因為ESD的手術費用要高于EMR或EPMR費用的2～3倍。這很容易滋生過度醫(yī)療行為，給病人增加生理、心理和經濟負擔，甚至可能會造成不可挽回的損傷。由于新技術產生的高昂醫(yī)療費用，自然而然將病人群體分為兩個集團，即付得起醫(yī)療費的和付不起醫(yī)療費的，使得人人享受平等醫(yī)療的設想不能實現(xiàn)。原本病人根據病情自行選擇治療方式，演變?yōu)樾录夹g選擇病人。這都與醫(yī)學本質背道而馳，是不符合醫(yī)學倫理要求的，更違背了《希波克拉底誓言》。

1.3 人員技術參差不齊，病人不能享受公平醫(yī)療

國內開展消化內鏡的醫(yī)療機構發(fā)展水平與經濟發(fā)展現(xiàn)狀相似，同樣存在地區(qū)差異。開展內鏡新技術、新項目比較成熟、貼近國際水平的醫(yī)療機構、醫(yī)療人員，大多數集中在一些經濟發(fā)達地區(qū)的綜合性醫(yī)院，而在中西部欠發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療資源配置不齊全、基礎設施較薄弱、內鏡室工作人員安全觀念不強、內鏡操作人員技術不熟練等現(xiàn)象在一定程度上仍然存在，甚至出現(xiàn)極少數內鏡中心缺少患者心肺意外時所必需的搶救藥品和器械;有些醫(yī)院尚未開展無痛胃腸鏡，也沒有專職的麻醉醫(yī)師全程參與鎮(zhèn)靜麻醉，而是由內鏡醫(yī)師或護士臨時代替;有些內鏡操作醫(yī)生剛剛掌握胃腸鏡檢查技術，通過外單位專家為數不多的幾次幫帶，或借助觀看外出學術會議現(xiàn)場演示，就倉促上陣……而病人對生存需求的渴望以及對生活質量的追求日益增長，病員流動形式不僅僅局限于本區(qū)域內，逐漸擴展至區(qū)域間。而醫(yī)療資源亦隨著新技術的出現(xiàn)呈現(xiàn)區(qū)域性流轉。導致新技術比較成熟的地區(qū)醫(yī)療資源明顯優(yōu)于不成熟地區(qū)，不同地區(qū)的病人享受醫(yī)療的權利呈現(xiàn)參差不齊狀況，這種不平等性呈逐漸增大趨勢，這與全社會人人公平享受醫(yī)療資源的大方向背道而馳。

1.4 父權式醫(yī)患關系［3］盛行，忽視患者的自主權

傳統(tǒng)的西方醫(yī)學認為，父權式醫(yī)患關系賦予醫(yī)生全權照顧病人的責任與義務，這個義務的內容包含了以病人的最大利益為出發(fā)點，替病人做決定，不管此決定本身事實上是否符合病人自己的價值觀和意愿。［4］很多醫(yī)生認為:病人缺少足夠的醫(yī)學知識和判斷能力來權衡不同治療方案的利害得失。而醫(yī)生受過嚴格科學的專業(yè)訓練和臨床實踐，因此有良好的判斷力來決定何種治療手段是符合病人最大利益的。所以，出現(xiàn)很多醫(yī)生在醫(yī)患溝通時會有意地根據病人的受教育程度遺漏、簡化一些重要醫(yī)療信息，因為他們認為病人聽不懂這些新技術的醫(yī)學術語，跟他們談了也是白談，或者認為病人原本就不想聽，只想知道結果如何;甚至醫(yī)生會擔心病人知道過多關于內鏡手術風險的信息后，會出現(xiàn)選擇困難綜合征，無法評價風險——獲益比是否合理，不如直接“幫助”病人做出選擇。因此，在這種傳統(tǒng)的“命令—服從”式的父權主義的醫(yī)療模式下，病人想要了解病情，參與決定的權利及意愿是不可能得到尊重的。這種觀念使得很多醫(yī)生對待病人的態(tài)度發(fā)生畸變，眼中只有疾病，沒有病人，只有命令與服從，沒有商討與選擇。醫(yī)療活動中的醫(yī)患關系也演變?yōu)樾蘩砉づc故障機器的關系，侵犯了病人的知情權、選擇權，埋下了醫(yī)患矛盾的隱患。

2 對策

2.1 以人為本，充分尊重病人選擇權

消化內鏡技術憑借自身的優(yōu)勢，展現(xiàn)出旺盛的生命力。但像其他技術一樣，它也不是適用于所有疾病的萬能療法，醫(yī)生們應掌握好手術的適應證，不能從醫(yī)生角度出發(fā)盲目擴大手術指征。目前，極少數醫(yī)生為了取得專業(yè)上的地位，偏好高難手術，這種行為有失醫(yī)德。為患者制訂治療方案時，應該本著醫(yī)學倫理學有利的原則。這里應該強調的是:“有利”指的是對患者有利，醫(yī)生不能從自己的利益出發(fā)為患者選擇手術方案。具體就是要恪守“診療最優(yōu)化原則”?！霸\療最優(yōu)化原則”是指以最小代價獲得最大效果的診療決策，也叫最佳方案原則。主要內容包括:效果最好，安全無害，痛苦最小和耗費最少。近年來，筆者所在醫(yī)院消化內科堅決貫徹醫(yī)院“以人為本、綠色醫(yī)療、適度醫(yī)療”的辦院理念，一切以患者為中心，把治愈疾病作為最終醫(yī)療目的，拋開科室間的成見與利益沖突，建立術前常規(guī)相關學科討論機制，完善術前輔助檢查，努力做到精準診斷，經反復論證后確立手術方案。同時，在社會網站、報刊、醫(yī)院宣傳欄、門診以及病區(qū)醒目位置，開展新技術的宣傳教育，盡力弱化醫(yī)患之間信息的不對稱，從而減少醫(yī)患矛盾的產生。統(tǒng)計表明，近年來該科微創(chuàng)手術后并發(fā)癥顯著下降，微創(chuàng)治療零投訴，贏得了極大的社會、經濟效益。

2.2 規(guī)范醫(yī)療行為，提倡平等醫(yī)療

內鏡新技術的出現(xiàn)本質上是醫(yī)學進步的表現(xiàn)，最終是造福廣大患者，但如果醫(yī)院和醫(yī)生受經濟利益的驅使，不加選擇地擴大手術適應證，盲目手術，甚至把內鏡新技術當作賺錢手段，必然會導致較高的失敗率，有悖于醫(yī)學本質。因此，我們主張各級醫(yī)院積極落實國家醫(yī)改政策，引導建立適度醫(yī)療、綠色醫(yī)療模式，要加強對醫(yī)務人員的教育和管理，防止因利益驅動而過度檢查、過度醫(yī)療，［5］引導他們合理利用高新技術造福病人。尤其是“公立醫(yī)院要堅持維護公益性和社會效益原則，以病人為中心”，這一重大理念創(chuàng)新確立了醫(yī)改的基本方向、思路和政策框架。通過推進補償機制改革，逐步降低昂貴設備、高消耗器材的成本回收，突出公立醫(yī)院公益性質，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務效率和質量，真正使衛(wèi)生資源、價值目標和倫理原則得到有機的結合。［6］另外，積極倡導政府部門加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持和投入力度，合理分配社會醫(yī)療資源，在衛(wèi)生投入時對開展新技術、新項目的醫(yī)療機構，給予政策方面的傾斜。深化醫(yī)療體制改革，使得醫(yī)務人員的收入水平能體現(xiàn)其技術勞務價值，以技術水平、診療質量、患者滿意度綜合評定績效工資。

2.3 規(guī)范化訓練，爭取人人享受公平醫(yī)療

醫(yī)療衛(wèi)生管理部門應充分利用相對發(fā)展迅速、設備齊全、操作人員理論實踐經驗豐富的內鏡中心，大力開展消化內鏡新技術各層次的學習班和短期專項研修培訓班及新設備和新技術推廣會，使消化內鏡新技術得以規(guī)范、推廣和普及。目前國內開展比較成熟的是解放軍總醫(yī)院消化內鏡中心和上海長海醫(yī)院消化內鏡中心，它們是亞太地區(qū)內鏡技術培訓中心，已經成功舉辦了高、中、低不同層次的內鏡新技術培訓班，培養(yǎng)了一大批內鏡操作專家。其他省市也有類似的內鏡培訓中心，承擔著各地從事內鏡工作的醫(yī)療人員培訓工作。從醫(yī)學倫理方面分析，任何醫(yī)療機構和個人都不能以任何借口，漠視對公眾利益的維護，不能沒有統(tǒng)一的標準、沒有準入制度、沒有經過規(guī)范化培訓，不能對那些盲目開展、粗暴操作者聽之任之。制定相關的準入制度，必須首先建立一整套完善的理論體系和系統(tǒng)的診療規(guī)范，在此基礎上，建立相關的培訓與考核體系，從而規(guī)范醫(yī)生的操作，并積極推行準入制度，未經培訓、考核不合格者，不予發(fā)放上崗證，不能從事新技術的推廣。從長遠利益分析，從嚴對內鏡操作者進行規(guī)范化培訓，并定期注冊、審核，是提高內鏡新技術診療療效，減少并發(fā)癥的有效手段，也是保護內鏡操作者合法權益的得力措施，是降低醫(yī)患矛盾產生的重要舉措。

2.4 構建良好的醫(yī)患關系，尊重患者的自主權

構建良好的醫(yī)患關系是消化內鏡新技術能夠成功推廣的必備條件。每一名內鏡操作醫(yī)生，首先應具備高尚的醫(yī)德醫(yī)風、精湛的醫(yī)療技術、認真負責的工作態(tài)度，以“病人的最大利益”為落腳點，才能取得病人及其家屬的信任;其次應尊重病人的人格，理解其心情，體諒其處境，使病人愿意與醫(yī)生積極配合;此外，還應注意與病人的語言交流技巧，根據病人的性格、工作性質、生活環(huán)境、所受教育程度的不同，采取不同的交談方式，把深奧的原理通俗化、把復雜的過程簡單化、把抽象的問題具體化，最終使治療方案得以順利實施。在具體醫(yī)患溝通過程中，詳細告知目前國內外的常規(guī)診治方法及其優(yōu)劣點，甚至可能產生的醫(yī)療費用差別。哪些醫(yī)療機構擅長何種治療方法，當前醫(yī)院可以開展的診治項目是什么。術中術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及積極應對的措施等，術前均需詳細與病人及其家屬進行溝通，盡量縮小醫(yī)患之間因信息不對等而造成的差距，同時也充分尊重病人選擇醫(yī)院、選擇醫(yī)生、選擇手術方式的權利。在整個醫(yī)療行為中，醫(yī)務人員應充分尊重病人及其家屬，不能只見“病”不見“人”，要把病人作為與自己平等的、有尊嚴的人來對待。這樣才能緩解醫(yī)患之間日益激化的矛盾。

［1］ 楊國斌.現(xiàn)代醫(yī)學倫理學面臨的新挑戰(zhàn)［J］.醫(yī)學研究生學報，2012，25(2):113－118.

［2］ 史兆榮.綜合性醫(yī)院過度醫(yī)療成因的新思考［J］.醫(yī)學研究生學報，2011，24(8):853－855.

［3］ 陳樹林，李凌江.知情同意中病人自主權和傳統(tǒng)醫(yī)療父權的沖突［J］.醫(yī)學與哲學，2003，24 (6):45－48.

［4］ KATZ J.The silent world of doctor and patient［M］.New York:russell sage foundation，1984:10－15.

［5］ 史兆榮.新形勢下過度醫(yī)療的特點分析與對策研究［J］.醫(yī)學研究生學報，2012，25(2):183－186.

［6］ 汪春暉，楊國斌，丁益強，等.對新醫(yī)改政策的倫理學再思考［J］.東南國防醫(yī)藥，2010，12(3): 274－276.

〔修回日期 2015－04－29〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Ethics Issues and Strategy for New Endoscopy Techniques

WAN Haijun1，2
(1 Department of Gastroenterology，General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing 210002，China，E－mail:xsx1980ren@sohu.com;2 The No.75600 Military Hospital，PLA，Shenzhen 518048，China)

Digestive endoscopic diagnosis and treatment technology in the development of ethical issues are: the expansion of endoscopic treatment indications，violation of patient choice;Health care costs increase，the patient cannot enjoy medical equality;Staff is uneven，the patient can't enjoy the fair medical treatment;Paternalistic doctor－patient relationship，ignore the patient's autonomy and so on.Puts forward some Suggestions to solve these problems:people－oriented，fully respect patients option;Standard medical behavior，advocates the equal medical treatment;Standardized training for everyone to enjoy fair medical treatment;Build the good doctor－patient relationship，respect the autonomy of patients.

Endoscopy;New Technique;Medical Ethics;Autonomy

R－052

A

1001－8565(2015)03－0338－03

2015－03－10〕