李杰

(中國健康教育中心新聞宣傳部，北京 100011，honri@126.com)

風(fēng)險溝通理論及其在醫(yī)療風(fēng)險溝通中的運用

李杰

(中國健康教育中心新聞宣傳部，北京 100011，honri@126.com)

介紹了世界衛(wèi)生組織風(fēng)險溝通的原則:建立信任、盡早公布、保持透明、聽取公眾意見并促使其參與進來等，在此基礎(chǔ)上提出了雙向、互動的醫(yī)療風(fēng)險溝通七個步驟，不僅包括告知疾病診治信息，也包括對患者焦慮情緒的安撫。并提出了醫(yī)療風(fēng)險溝通的三種情況即高風(fēng)險、低風(fēng)險及好壞消息告知的方法與對策。

風(fēng)險溝通;醫(yī)患溝通;醫(yī)療風(fēng)險;醫(yī)患關(guān)系

風(fēng)險溝通是指科學(xué)提供必要的信息以使公眾做出理性判斷與行為選擇，尤其在突發(fā)事件發(fā)生前與發(fā)生過程中，與公眾一起對公眾的信任、情緒、期望進行管理，贏得公眾合作、正確的風(fēng)險認知與突發(fā)事件的有效處置。風(fēng)險溝通研究于20世紀70年代在國外起源，是隨著科技發(fā)展、環(huán)境污染及各類健康問題的出現(xiàn)以及公眾對健康信息的需求日益強烈而出現(xiàn)的。我國自“非典”以來，各級政府部門逐漸加強了對風(fēng)險溝通的關(guān)注研究及實踐應(yīng)用。［1］

風(fēng)險溝通理論引入我國以來，從初始作為一個“加強事前溝通，強調(diào)‘風(fēng)險’的科學(xué)傳遞”的理念，到作為一項工作內(nèi)容寫入文件，至今已經(jīng)作為衛(wèi)生行政部門的職責(zé)之一明確下來。當下，醫(yī)患關(guān)系作為圍繞人類健康目的而建立起來的一種特殊的人際關(guān)系，是最基本的社會關(guān)系之一，溝通不暢極易引發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾升級、醫(yī)療糾紛，不僅影響患者健康，也影響醫(yī)療機構(gòu)信譽。醫(yī)患溝通的主要內(nèi)容之一即醫(yī)療風(fēng)險溝通，科學(xué)運用風(fēng)險溝通理論指導(dǎo)醫(yī)患溝通實踐，將有助于緩解局部緊張的醫(yī)患矛盾。

1 風(fēng)險溝通的理論模型與基本原則

1.1 風(fēng)險溝通的理論模型

風(fēng)險溝通理論在吸收借鑒心理學(xué)、新聞學(xué)、傳播學(xué)、說服學(xué)等學(xué)科理論基礎(chǔ)上不斷發(fā)展壯大。風(fēng)險溝通核心的理論模型包括:風(fēng)險認知結(jié)構(gòu)模型、負面特性主導(dǎo)模型、心理噪音模型等。

風(fēng)險認知結(jié)構(gòu)模型致力于探索哪些因素會影響人們對風(fēng)險的知覺和判斷，專家總結(jié)至少有15種認知風(fēng)險因素對人們的風(fēng)險認知造成影響，包括自愿性、可控性、熟悉性、利益、公正性、易理解性、恐懼、對機構(gòu)的信任、可逆性、個人利害關(guān)系、倫理道德、自然或人為風(fēng)險、受害者特性、潛在的傷害程度等。［2］以部分常見因素舉例，對于可控的、熟悉的、易于理解、符合道德、自然的風(fēng)險，人們往往傾向于認為是安全的或可接受的，而相反，對于不可控的、陌生的、難于理解的、違背道德、人為的風(fēng)險，傾向于認為是不安全或不易于接受的。如自愿性因素的影響，指如果患者系自愿選擇就診醫(yī)生及治療方案，其對于結(jié)果的風(fēng)險相對易于接受，反之如果是被動選擇的醫(yī)生或治療方案則不然。又如，自然或人為因素的影響，指相較于地震等自然災(zāi)害帶來的風(fēng)險，人們較難接受手術(shù)中由于人為操作失誤導(dǎo)致的風(fēng)險。另外，如果在醫(yī)療行為中，存在違背倫理道德的現(xiàn)象，會影響患者及家屬對于整個事件風(fēng)險的判斷與認知。

負面特性主導(dǎo)模型指在風(fēng)險事件中，人們確實具有負面信息主導(dǎo)的心理特征。人們對負面信息更敏感。［2］叢林生活中出于生存與自衛(wèi)的需要，人類先天對負面信息比較敏感，給予的關(guān)注度更高，人們對負面信息的記憶也持久，反應(yīng)也更強烈。這就提醒我們，在風(fēng)險溝通中，要關(guān)注溝通對象所受到的既往負面信息的影響。比如，某位孕婦對于自然分娩的恐懼可能來自于媒體近期對于同類事件的報道，或者其親人多年前分娩大出血險些致命的影響，而忽略的事實是醫(yī)療條件發(fā)生了巨大變化?？梢姡陲L(fēng)險溝通之中或之前，了解患者已經(jīng)知道的信息很重要。

心理噪音模型指由于風(fēng)險事件給個體帶來強烈的心理沖擊，使個體的知覺能力受到干擾，并在相應(yīng)的風(fēng)險認知上表現(xiàn)出來。［3］28與溝通對象溝通時，并非面對一張白紙，而是面對可能有著強烈心理應(yīng)激反應(yīng)的對象，可能因為干擾信息而自我選擇性地認知、記憶。突發(fā)風(fēng)險事件所導(dǎo)致的恐慌，其危害程度可能遠遠大于風(fēng)險事件本身［2］，世界衛(wèi)生組織專家Peter Sandman提出“危機=風(fēng)險+憤怒”［4］，憤怒指包括憤怒以及恐懼、不滿、擔(dān)憂、恐懼、悲傷等負性情緒。［3］59該模型強調(diào)，風(fēng)險溝通的重點不僅在于“風(fēng)險”本身，更要關(guān)注并應(yīng)對風(fēng)險引發(fā)的情緒變化。

1.2 風(fēng)險溝通的基本原則

對于風(fēng)險溝通的基本原則，不同機構(gòu)與組織在實踐中作出各自的概括與總結(jié)。例如，美國食品藥品監(jiān)督管理局有完善的風(fēng)險溝通策略，其遵循的基本原則包括:“以科學(xué)為基礎(chǔ)”，“必須保證公眾在知情的情況下”作出決定，“必須以結(jié)果為導(dǎo)向”，使“獲得最大收益、承擔(dān)最小風(fēng)險”，確?；颊摺澳軐︶t(yī)療產(chǎn)品作出正確選擇”，另外，還要“滿足不同群體的要求”，跨越時間、知識、語言、文化及其他因素等的限制。［3］29世界衛(wèi)生組織總結(jié)的風(fēng)險溝通原則，經(jīng)過我國甲型H1N1流感等公共衛(wèi)生事件實踐證明，適合中國國情。這些原則包括:建立信任、盡早公布、保持透明、聽取公眾意見并促使其參與進來等。［3］21

世界衛(wèi)生組織的上述原則同樣適用于醫(yī)療風(fēng)險溝通，如:建立信任就非常重要。醫(yī)患溝通有很多障礙，如醫(yī)患關(guān)系物化、誠信危機、人文關(guān)懷缺失、溝通藝術(shù)缺乏、信息不對稱等5個方面。［5］信任是溝通的前提，有信任有交流，無信任則沒有溝通。可通知告知者本人的閱歷、職務(wù)、學(xué)術(shù)經(jīng)歷將影響告知對象對內(nèi)容的信任度，另外通過正式通知、邀請到特定房間、對告知過程錄像等也會增強告知的嚴肅性，提升信任度。

所謂“稱謂語”，指的就是人與人之間對彼此的稱呼用語。對于這一術(shù)語更詳細的理解可以解釋為人們因親屬或其他關(guān)系而建立起來的稱呼、名稱。稱謂語可以根據(jù)場合的不同被劃分為很多種，其主要功能在于建立人與人之間的關(guān)系，所以稱謂語也是社會用語中重要的組成部分，是社會交流過程中必不可少的一個要素。在英漢兩種語言中，有關(guān)稱謂語的使用會因其傳統(tǒng)的倫理思想、生活方式、價值觀等的不同而有所差異，從而引起兩種語言中稱謂語的不同。

另外，告知要盡早，在風(fēng)險發(fā)生之前的告知效果要優(yōu)于既定風(fēng)險已經(jīng)發(fā)生時再告知。“保持透明”意味著信息的真實可靠，既不過分保證也不含糊其辭，強調(diào)客觀、全面?！奥犎∫庖姴⒋倨鋮⑴c”，是使告知對象與我們站在同一戰(zhàn)線面對疾病的有效手段，肩并肩的戰(zhàn)斗而不是面對面的戰(zhàn)斗。這一點與“建設(shè)好醫(yī)患共同體”［6］有異曲同工之妙。

2 風(fēng)險溝通理論在醫(yī)療風(fēng)險溝通中的應(yīng)用

筆者根據(jù)上述原則，提出醫(yī)療風(fēng)險溝通的步驟、方法與提升溝通效果的建議。

2.1 醫(yī)療風(fēng)險溝通的步驟

人們對探索未知世界時的失敗常常寬容，或者說允許和不怕科技創(chuàng)新中的失誤，但通常難以接受醫(yī)療工作中的風(fēng)險、難以容忍失誤，其原因不僅僅是醫(yī)生的診療活動直接與患者的健康關(guān)聯(lián)，甚至與性命攸關(guān)。如果風(fēng)險本身的不確定性、醫(yī)療結(jié)果通常不能盡如人意是客觀存在的，那么溝通的過程是否讓對方易于接受風(fēng)險就成為關(guān)鍵。完善的溝通步驟有助于讓患者更易于接受醫(yī)療風(fēng)險。一次完整的醫(yī)療風(fēng)險溝通通常應(yīng)包括以下七個步驟:

①表達情感信息:表達關(guān)切、愛護與愿意提供幫助，建立信任同時也是對患者焦慮情緒的安撫。要做到“共情”，共情的目的是“讓病人感覺被理解”，將對病人的理解傳達給病人。［7］

②詢問患者已知信息:了解患者關(guān)于自身疾病掌握的信息。

③介紹過去的健康信息、給出當前信息:提供過去健康狀態(tài)的信息及疾病檢查當前狀態(tài)的信息(客觀資料、圖表，檢查結(jié)果如CT片、胸片等)及決定。

⑤給出建議:提供當下和未來可能出現(xiàn)問題的對策。

⑥咨詢答疑:提供疾病科學(xué)的咨詢及其在實踐中的應(yīng)用。

⑦征求意見:對家屬和患者提出的問題，給出調(diào)查研究的情況并傾聽答復(fù)。

此系列步驟強調(diào)的是雙向、互動，詢問、介紹情況、給出建議與咨詢答疑、征求意見幾個環(huán)節(jié)相輔相成，缺一不可。步驟①旨在建立信任、降低心理噪音的影響;步驟②旨在尋找、減少或消除負面信息的影響，同時也是建立信任的必要手段;步驟③旨在告知，保持透明;步驟④為盡早告知;步驟⑤－⑥為雙方的互動，步驟⑦為聽取意見并讓對方參與進來原則的應(yīng)用。

2.2 醫(yī)療風(fēng)險溝通的三種情況與對策

有些患者認為，要“聽明白”就是要醫(yī)生回答是還是不是，能否治愈，但是醫(yī)生很難作出是或否的回答?！坝邢蕖笔强茖W(xué)的特征，關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險的提問很多時候無法用“是或不是”來簡單回答，那么告知醫(yī)療效果不確定性的醫(yī)療方案時，該如何措辭?區(qū)別不同情況，筆者提出以下建議:

2.2.1 對于技術(shù)成熟、預(yù)后良好的低風(fēng)險醫(yī)療方案的措辭。

這種情況下，醫(yī)生盡管比較有把握，但建議仍不要過度承諾，一旦承諾“這個病非常常見，我們都做了很多例了，絕對沒問題”，這會使患者認為醫(yī)生和醫(yī)院是完美的，一旦出現(xiàn)問題，將失去患者的信任。

不過度承諾，但可以適度承諾，建議用四句話、四個連接詞來介紹低風(fēng)險的醫(yī)療方案:第一句:“盡管……”，第二句，“但是……”，第三句“不管……”，第四句“都……”。比如，“盡管在治療闌尾炎方面我院及團隊技術(shù)成熟，以往的200多個病例無一失敗”，第二句:“但是不排除個體化差異、出現(xiàn)突發(fā)事件或狀況的可能”，第三句，“不管出現(xiàn)狀況的概率有多小，我們都會全力以赴提前做好各種可能情況的應(yīng)對準備”。這樣的告知，既給出療效肯定的事實，又承認有一定的不確定性，科學(xué)客觀，不論最終治療結(jié)果如何，溝通對象都易于接受。

2.2.2 對于療效極不確定的高風(fēng)險醫(yī)療方案的措辭。

對于療效極不確定、風(fēng)險較大的醫(yī)療方案的告知，醫(yī)生面臨一個“很艱難的決定”。這樣的情況下，醫(yī)生可明確告知患者及或家屬(出于倫理道德考慮對患者的保密除外)，并說明很難決定的原因;如果治療小組成員意見統(tǒng)一，請承認意見有差異。這會給患者及家屬信息透明的感覺，有助于建立信任，同時，也是對風(fēng)險的最直接、有效的告知。在告知決定的艱難之后，請告知患者醫(yī)生的決定，并請家屬參與意見。這個溝通的過程建立了一道緩沖帶，可有效減少治療以后出現(xiàn)問題而導(dǎo)致糾紛的可能。醫(yī)生常常會擔(dān)心，如果告知內(nèi)部在治療上的爭議、保持如此透明，是否會導(dǎo)致患者家屬的不信任?這種擔(dān)心可以理解但沒有必要。風(fēng)險溝通的實踐表明，信任恰恰源自于透明，公眾判斷是否信任一個人或機構(gòu)的要素是態(tài)度、動機、能力，相比較于能力或技術(shù)水平，不夠坦誠的態(tài)度，及只顧及自身利益、不為患者著想的動機更易于引發(fā)不信任。

2.2.3 如何告知醫(yī)療中的壞消息與好消息。

在整個治療過程中，總會有好消息、壞消息，一般來說，好消息易于告知，壞消息的告知則較為困難。如何告知好消息、壞消息，讓病人易于接受?心理學(xué)家告訴我們以下規(guī)則，尤其適用于要長期溝通的住院病人:①如果有多個好消息要告知，請分次告知。②如果有多個壞消息要告知，請一次講出來，這樣會減少壞消息帶來的痛苦。當然，告知時也要考慮病人的心理承受能力。③如果有一個較大的好消息和一個較小的壞消息，要兩個消息一并講，并一定先把好消息講出來，這樣易于抵消壞消息帶給病人的痛苦。④如果有一個較大的壞消息和一個較小的好消息，那么，如果時間允許，把兩個消息分兩次講，壞消息雖然會給病人的情緒帶來一定影響，但是小的好消息隨后可以給病人一點安慰。

比如，一家醫(yī)院招考醫(yī)師的題目是:出生僅3天的男嬰患先天性心臟病。醫(yī)師該如何將這一壞消息告訴年輕的媽媽。［7］根據(jù)大的好消息和小的壞消息告知原則，我們不妨這樣設(shè)計:“祝賀您安全渡過了分娩大關(guān)，順利當上母親，您的各項指標完全正常。孩子的主要數(shù)據(jù)基本正常”，當年輕的媽媽感到安慰時，告知壞消息，“不過，寶寶的檢查結(jié)果顯示，只有一項有點問題，寶寶的心臟……當然，這不是母親的問題。作為醫(yī)師，我也感到難過……前些天也有一個類似的寶寶，但是經(jīng)過積極地補救，現(xiàn)在都已經(jīng)快出院了……”這樣，既顧及了年輕媽媽新任母親的感受、給出希望，又提供了看待壞消息的積極角度。

［1］ 李杰，錢玲，馬昱，等.我國政府甲型H1N1流感風(fēng)險溝通策略研究［J］.中國健康教育，2010，26 (1):7－12.

［2］ 謝曉非，鄭蕊.風(fēng)險溝通與公眾理性［J］.心理科學(xué)進展，2003，(4):375－381.

［3］ 毛群安，李杰，謝曉非.食品安全風(fēng)險交流概論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:27.

［4］ The Peter M.Sandman.Risk Communication Website［EB/OL］.http://www.psandman.com/，2015－04－03.

［5］ 李殿富，張鐵山.醫(yī)患溝通的障礙［J］.中國醫(yī)院管理，2005，(9):55－56.

［6］ 王明旭.醫(yī)患關(guān)系學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2008:148.

［7］ 張玉芳，李繼平.共情—良好護患關(guān)系的切入點［J］.國外醫(yī)學(xué)·護理學(xué)分冊，2004，23(10): 435－438.

〔修回日期 2015－05－06〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Theory of Risk Communication and Its Application in Medical Risk Communication

LI Jie
(Division of Media and Communication，Chinese Center for Health Education，Beijing 100011，China，E－mail:honri@126.com)

This paper introduced the risk communication principles made by WHO including:establishing trust，releasing information betimes，keeping transparent，listening to the public opinions and involving them in etc.Seven steps to make a two－way and interactive communication are also put up on that basis.It covers informing the medial information and comforting patients’anxiety.In addition，the strategies of informing the patients of high－risk medical issues or low－risk medical issues and good or bad news are also mentioned.

Risk Communication;Doctor－patient Communication;Medical Risk;Doctor－patient Relationship

R－052

A

1001－8565(2015)03－0396－03

2015－04－08〕