楊明 雷剛

675900云南省臨滄市鳳慶縣鳳慶康興醫(yī)院外科1663600云南省文山州文山市醫(yī)院外科2

腹腔鏡下小兒疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)30例臨床體會(huì)

楊明1雷剛2

675900云南省臨滄市鳳慶縣鳳慶康興醫(yī)院外科1
663600云南省文山州文山市醫(yī)院外科2

目的：探討腹壁縫合針腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝的手術(shù)方法及手術(shù)效果，并對(duì)幾個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行討論。方法：收治腹股溝斜疝患兒30例，用硬膜外穿刺針在腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。結(jié)果：本組1例近期復(fù)發(fā)，1例疝囊積液。手術(shù)時(shí)間10～30min，平均18m in。1例近期復(fù)發(fā)者系11歲嵌頓疝患兒，經(jīng)再次腹腔鏡下雙荷包結(jié)扎治愈。結(jié)論：應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療小兒腹股溝斜疝具有安全有效、簡(jiǎn)單快速、損傷小、瘢痕小等特點(diǎn)，優(yōu)于傳統(tǒng)高位結(jié)扎術(shù)，但應(yīng)掌握好手術(shù)技巧、手術(shù)時(shí)機(jī)及麻醉方法，對(duì)于巨型疝年齡大的患兒應(yīng)慎重。

腹股溝斜疝；腹腔鏡手術(shù)；小兒

應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療小兒腹股溝斜疝手術(shù)簡(jiǎn)單、安全。2011年1月-2014年6月收治小兒腹股溝斜疝患兒30例，開(kāi)展腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療，操作簡(jiǎn)單，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

本組患兒30例，女5例，男25例，平均年齡（5±1.4）歲。其中雙側(cè)疝4例（其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)系隱型疝）。雙側(cè)疝中巨型疝1例（雙側(cè)疝），疝環(huán)內(nèi)口直徑＞3 cm。都經(jīng)手術(shù)證實(shí)為斜疝。

方法：①主要器械：直徑5mm的30度腹腔鏡，2個(gè)直徑5mm的穿刺套管；直徑5mm抓鉗1把；18號(hào)硬膜外穿刺針外套管2根。②麻醉方法：患兒常規(guī)氣管插管全麻。③手術(shù)方法：臍下緣5mm切口，建立氣腹，壓力8～9mmHg。將手術(shù)床置為頭高腳低10°～20°并向病變的對(duì)側(cè)傾斜10°～15°，臍下緣插入5mm穿刺套管作為觀(guān)察孔，常規(guī)檢測(cè)對(duì)側(cè)是否存在隱匿性?xún)?nèi)環(huán)口未閉，另一操作孔位于病變的對(duì)側(cè)（如為雙側(cè)疝任選一側(cè)），臍水平線(xiàn)距臍約5 cm，置入5mm穿刺套管。放入抓鉗，7號(hào)絲線(xiàn)穿過(guò)硬膜外套管針的外套管，絲線(xiàn)的中點(diǎn)置于套管針針尖，絲線(xiàn)的一半在套管針管內(nèi)，一半在套管針管外，在疝內(nèi)環(huán)口體表投影處的皮膚做2 mm戳口，用該針外套管穿到腹膜外，經(jīng)腹腔鏡可清晰看到內(nèi)環(huán)口上方的腹膜外帶絲線(xiàn)的外套管針尖。縫扎位置在疝囊頸上約0.5 cm處，與操作鉗配合，手持尚留在體外的硬膜外套管針管柄輕柔上下左右擺動(dòng)，在腹膜外潛形分離，沿內(nèi)環(huán)口外半圈分離，從內(nèi)環(huán)口下方輸精管的腹膜處進(jìn)入腹腔，用抓鉗將套管針帶入的絲線(xiàn)的一端拉入腹腔內(nèi)，另一端留在體外，同樣用帶7號(hào)絲線(xiàn)套管針從原戳口再次進(jìn)入，沿內(nèi)環(huán)口的內(nèi)側(cè)半圈分離，也經(jīng)輸精管上方的腹膜進(jìn)入腹腔，注意避開(kāi)輸精管及精索血管，以免損傷，用抓鉗抓住套管針頭的7號(hào)絲線(xiàn)，向外拖出約3 cm，該7號(hào)絲線(xiàn)形成一線(xiàn)圈套，用操作鉗穿過(guò)該圈套將第1次入針?biāo)粝碌木€(xiàn)從該線(xiàn)圈套拉出，收緊第2次穿入腹腔內(nèi)的尚留在體外7號(hào)絲線(xiàn)的兩端，將第1次引進(jìn)的絲線(xiàn)經(jīng)由線(xiàn)圈套卡住并從內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周拉出體外，使第1次的絲線(xiàn)繞內(nèi)環(huán)口1周，擠壓出疝囊內(nèi)余氣，收緊荷包，皮下打結(jié)，線(xiàn)頭陷入皮下，完成內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎，結(jié)束手術(shù)。

結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間15～40min，平均25 min。術(shù)中出血很少，手術(shù)順利。沒(méi)有出現(xiàn)精索動(dòng)靜脈及輸精管損傷及出血，術(shù)后6～8 h可下床活動(dòng)及進(jìn)食，沒(méi)有用止痛藥物，未出現(xiàn)睪丸疼痛及缺血壞死和陰囊水腫，睪丸上移明顯，術(shù)口感染。住院時(shí)間24～96 h，平均40 h，隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，2例疝囊積液，經(jīng)1～2次穿刺抽吸后消失。1例近期復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者系11歲嵌頓疝患兒，經(jīng)再次腹腔鏡下雙重荷包結(jié)扎治愈。

討論

小兒腹股溝斜疝的病因并不是因肌肉薄弱引起，而主要是腹膜鞘突未閉或閉鎖不全，加上腹壓增高而形成，一般6個(gè)月后很少能自愈，需要手術(shù)。

與傳統(tǒng)手術(shù)比較具有明顯優(yōu)點(diǎn)：①以往使用的開(kāi)放術(shù)式中，一般只要采取單純疝囊高位結(jié)扎就可達(dá)到很好的治療效果，往往不需要進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)。但是在手術(shù)的過(guò)程中，要通過(guò)腹股溝管來(lái)對(duì)疝囊進(jìn)行游離操作，而小兒的腹股溝組織通常是非常薄弱的，操作不當(dāng)容易造成損傷，并且該部位的解剖結(jié)構(gòu)大多不清晰，疝環(huán)難以尋找，容易造成對(duì)包繞著疝囊的精索內(nèi)的血管、神經(jīng)和輸精管的損傷，極少數(shù)甚至發(fā)生膀胱損傷，術(shù)后并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。在本研究中，使用腹腔鏡行小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎術(shù)，在該操作中，只需要通過(guò)腹腔鏡行疝內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎，不需要解剖腹股溝管，這就在很大程度上保護(hù)了該部位的解剖結(jié)構(gòu)，從而使精索血管和神經(jīng)等組織器官免受損傷。在該操作下，可以通過(guò)腹腔鏡對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行直觀(guān)的觀(guān)察，并且對(duì)手術(shù)視野進(jìn)行了合理的放大，有利于操作的順利進(jìn)行，能夠有效避免操作損傷的發(fā)生。②這種術(shù)式方便處理雙側(cè)疝、對(duì)側(cè)隱性疝及復(fù)合疝，能減少手術(shù)創(chuàng)傷；本組病例發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝占25％。有國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在2 500例小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術(shù)中[1]，有586例（23％）對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉。針對(duì)這些患者，一般只是在隱性疝出現(xiàn)癥狀后才再次采用手術(shù)治療。但是在腹腔鏡手術(shù)操作中，由于氣腹的存在，使得腹腔存在一定的壓力，在該壓力的作用下會(huì)使對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口開(kāi)放，這有利于幫助發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝，從而能夠在一次手術(shù)中做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，避免再次進(jìn)行手術(shù)對(duì)患者造成更大的傷害。③腹腔鏡下可清晰顯示內(nèi)環(huán)口周?chē)木餮芗拜斁?，疝囊結(jié)扎能做到真正標(biāo)準(zhǔn)的高位結(jié)扎，療效確切[2]；因而術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。④手術(shù)損傷小，可以不縫合術(shù)口，恢復(fù)快，瘢痕小。本組病例術(shù)后6～8 h進(jìn)食，術(shù)后1～3 d出院，無(wú)粘連性腸梗阻、感染、血腫、穿刺并發(fā)癥及醫(yī)源性隱睪。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：筆者認(rèn)為小兒腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要在：①麻醉，小兒因?yàn)楦鞣N臟器發(fā)育尚不成熟，呼吸循環(huán)系統(tǒng)受氣腹壓力干擾比成人明顯，給麻醉用藥及管理帶來(lái)了一定困難。因此，我們采用全麻氣管插管。單獨(dú)使用靜脈復(fù)合麻醉的報(bào)道也很多，年齡較大的患兒因腹壁張力高，采用硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全麻的方法也可以達(dá)到要求。②CO2氣腹、小兒腹壁薄弱，肌肉發(fā)育差，腹膜延展性較好，建立氣腹時(shí)為了使機(jī)體有個(gè)適應(yīng)過(guò)程，以低流量開(kāi)始，逐漸增大CO2流量，直至達(dá)到恒定壓力，這樣可以避免腹膜快速伸展所帶來(lái)的不良反應(yīng)[3]。氣腹壓力設(shè)定在8mmHg左右比較安全，也能滿(mǎn)足手術(shù)需要。③盲穿氣腹針及常規(guī)放置Trocar，采用Hasson腹腔鏡技術(shù)能夠避免穿刺并發(fā)癥。

器械種類(lèi)和改進(jìn)：腹腔鏡小兒疝高位結(jié)扎術(shù)中，疝內(nèi)環(huán)口縫合器械常規(guī)為雪撬鉤針，因?yàn)樵撫樶橆^較直且針尖較尖，分離腹膜及腹膜外組織時(shí)不易變換方向，容易損傷腹腔內(nèi)組織及血管。也有用自制的0.5～1.5mm帶孔圓針的，我們感到硬膜外套管針外套管具有這些優(yōu)點(diǎn)：直徑只有1.0mm，尖部微彎且鈍銳恰到好處，用硬膜外套管針管的彎度及斜形的鈍面分離腹膜與精索之間疏松組織時(shí)，可以減少血管和輸精管的損傷?？p線(xiàn)最好采用7號(hào)或者10號(hào)絲線(xiàn)，因?yàn)橛袌?bào)道用4號(hào)絲線(xiàn)發(fā)生術(shù)后斷裂手術(shù)失敗的報(bào)道，也有建議第2根縫線(xiàn)用釣魚(yú)線(xiàn)，認(rèn)為其為尼龍材料，強(qiáng)度好不容易斷，與絲線(xiàn)顏色不同，在腹腔鏡下易區(qū)分，不會(huì)纏繞。

術(shù)后復(fù)發(fā)：李宇洲等報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝2 200例復(fù)發(fā)16例，復(fù)發(fā)率0.72％，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)（復(fù)發(fā)率4.6％）[4]。本組復(fù)發(fā)率3.4％，1例近期復(fù)發(fā)者系11歲嵌頓疝患兒，經(jīng)再次腹腔鏡下雙重荷包結(jié)扎治愈。我們體會(huì)小兒腹膜薄弱易撕破，操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，左右手配合得當(dāng)，先用操作鉗從腹腔內(nèi)指引疝環(huán)內(nèi)口，縫扎位置于疝環(huán)內(nèi)口上或下0.5 cm處均可，縫線(xiàn)采用7號(hào)或10號(hào)絲線(xiàn)，腹膜外潛行，荷包盡量完整。對(duì)于肥胖、疝囊較大、內(nèi)環(huán)口直徑＞1.0 cm患兒，選擇疝環(huán)內(nèi)口上、下0.5 cm處雙荷包縫扎法，或者先將疝環(huán)內(nèi)口腱膜縫合使其縮小再行高位縫扎或者疝囊頸高位結(jié)扎加臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋內(nèi)環(huán)口的手術(shù)方法，能有效地降低復(fù)發(fā)率[5-6]。

[1]姚干,李宇洲,梁健升,等.經(jīng)微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝2500例報(bào)告[J].江西醫(yī)藥,2004,39（2）：83-85.

[2]Gorsler CM,Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in chil-dren[J].Surg Endosc,2003,17（4）：571.

[3]徐建輝,陳昆州,劉雙娣.腹腔鏡膽囊切除術(shù)CO2沖氣時(shí)的心血管反應(yīng)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1996,12（2）：125.

[4]李宇洲,梁健升,姚干.腹腔鏡在治療小兒斜疝中應(yīng)用價(jià)值的探討[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2004,10（5）：4.

[5]張建平,吳俊民,杜文安,等.經(jīng)臍雙孔法腹腔鏡下內(nèi)環(huán)縫合聯(lián)合高位結(jié)扎治療小兒腹股溝斜疝斜疝[J].中國(guó)普通外科雜志, 2013,22（7）：953-955.

[6]黃河,周旭坤,江濤.等.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋內(nèi)環(huán)口治療小兒腹股溝斜疝斜疝的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16（4）：300-302.

Clinicalexperienceof high ligation ofhernia sac neck in children under laparoscope in 30 cases

YangMing1,LeiGang2
Surgery Department,Fengqing Kangxing HospitalofFengqing County,Lincang City,Yunnan Province 6759001
Surgery Department,Wenshan City HospitalofWenshan State,Yunnan Province 6636002

Objective：To explore the operationmethod and operation effectofabdominalwall suture needle under laparoscope in the treatment of inguinal hernia in children,and to discuss some common problems.Methods：30 cases of children with indirect inguinal herniawere selected,they were treated by high ligation of hernial sac under laparoscope with epidural puncture needle.Results：1 case was early recurrence,1 case had hernia sac effusion.Operation time was 10 to 30 minutes,the average was 18 minutes.1 casewith recent recurrencewas incarcerated hernia in children with 11 years,hewas cured by laparoscopic ligation of double purse again.Conclusion：Laparoscopic treatment for indirect inguinal hernia in children had many characteristics,such as safe and effective,simple and fast,small damage,small scar and so on,itwas better than traditional high ligation,but we should grasp the operation skills,the timing of operation and anesthesiamethod,it should be used cautiously in older children with huge hernia.

Indirect inguinalhernia；Laparoscopic operation；Children

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.11.11