茅群霞綜述 吳尚純審校

國家衛(wèi)生計生委科學(xué)技術(shù)研究所（北京，100081）

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）定義，青少年指年齡10～19歲的人群。青少年處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，生理、心理快速變化，尤其在性與生殖健康方面，由于他們中多數(shù)人常不了解相關(guān)知識，不能正確面對和及時解決遇到的性與生殖健康問題［1］，從而導(dǎo)致一些有損其生殖健康的不良事件發(fā)生。國際社會十分關(guān)注青少年生殖健康，1994年召開的第五屆國際人口與發(fā)展大會（ICPD）上提出了包括青少年在內(nèi)的全球生殖健康教育與服務(wù)的迫切性，并強調(diào)了要有效地關(guān)注青少年的性與生殖健康需求［2］。1999年WHO生殖健康與研究部將青少年的性和生殖健康狀況及其產(chǎn)生的影響定為兩個優(yōu)先研究領(lǐng)域之一［1］。在聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)中提到的“至2015年實現(xiàn)人人享有生殖健康服務(wù)”［3］也包括了對青少年的生殖健康相關(guān)服務(wù)。自20世紀(jì)70年代以來，發(fā)展中國家青少年的性與生殖健康問題尤為突出，主要表現(xiàn)為過早妊娠、不安全人工流產(chǎn)、孕產(chǎn)婦及嬰幼兒死亡、性傳播疾病、性暴力等［1］。目前，我國已建成了覆蓋城鄉(xiāng)的、較全面的、面向已婚育齡人群的生殖健康和計劃生育多級技術(shù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，但對青少年性與生殖健康的相關(guān)服務(wù)仍不足，與國際社會存在差距［3］。由于受到西方文化的影響，我國青少年對性的態(tài)度越來越開放，同時，由于婚前期的延長、對生殖健康相關(guān)知識的認(rèn)知缺乏以及獲得避孕藥具機會低等原因，使得他們面臨的婚前不安全性行為、非意愿妊娠、人工流產(chǎn)及性傳播疾病等的風(fēng)險大大增加［4］。僅就人工流產(chǎn)而言，既往研究顯示，目前我國＜25歲人工流產(chǎn)婦女占人工流產(chǎn)總數(shù)的47.5%［5］。而大量的農(nóng)村青少年由于獲取相關(guān)知識等的機會相對更少，所面臨的相關(guān)風(fēng)險可能更大，因此，更值得關(guān)注?？傮w而言，盡管青少年生殖健康問題已經(jīng)得到了許多專家的關(guān)注［6－9］，但針對農(nóng)村青少年的相關(guān)研究較少［10－19］。本文擬對既往關(guān)于我國農(nóng)村青少年生殖健康現(xiàn)狀的相關(guān)研究進(jìn)行深入系統(tǒng)總結(jié)，并為同類研究提供科學(xué)依據(jù)。

1 農(nóng)村青少年生殖健康現(xiàn)狀

1.1 農(nóng)村青少年生殖健康知識知曉情況

農(nóng)村青少年生殖健康知識總體水平較低，而且各個研究間的結(jié)果存在一定的差異。據(jù)李燕琴等［10］在陜西省西鄉(xiāng)縣部分農(nóng)村女中學(xué)生中開展的研究顯示，接受調(diào)查的女中學(xué)生對生殖健康的相關(guān)認(rèn)知較差，其中79.1%甚至對初潮感到害羞，更有近27%誤以為生病導(dǎo)致。崔念等［12］對成都市部分農(nóng)村地區(qū)的青年進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村青年對于青春期發(fā)育特征及性病傳播等問題的認(rèn)知相對較好（滿分100分，平均得分＞60分）。同時，該研究還指出，關(guān)于性與生殖健康知識，男性較女性得分高，在校生比校外青年得分高。趙更力等［20］對浙江、山西和青海等省的4所縣鎮(zhèn)中學(xué)2 944名15～19歲在校中學(xué)生的生殖健康調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對象的平均得分僅4.46分（總分10分），同時還存在性別和地區(qū)差異，其中男生平均得分比女生高，青海省學(xué)生得分與其它兩省相比相對較低［13］。而王洋等［16］對重慶市部分地區(qū)農(nóng)村中學(xué)生的生殖健康調(diào)查結(jié)果則相反，總體而言，女生對生殖健康知識的知曉情況優(yōu)于男生，但對于男性生殖保健知識知曉率則男性優(yōu)于女性。此外，該調(diào)查還顯示，不論男女，年齡與其對生殖健康知識的知曉率呈正相關(guān)。而將所調(diào)查中學(xué)生分為是否留守進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，留守中學(xué)生對生殖健康相關(guān)知識的知曉率低于非留守中學(xué)生［21］。宗占紅等［17］專門針對鹽城市的留守中學(xué)生青春期健康狀況調(diào)查結(jié)果也顯示，留守中學(xué)生對生殖健康了解程度普遍不高。

對于避孕節(jié)育知識，崔念等［12］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，成都市接受調(diào)查的農(nóng)村青少年避孕相關(guān)知識較少，對于避孕方法使用知曉的得分僅30多分，而對于適合未婚年輕人使用的避孕方法知曉得分僅25分。而程艷等［22］在河南省上蔡縣2所中學(xué)的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，在未干預(yù)情況下，受調(diào)查中學(xué)生對安全套的知曉率約48%，而了解安全套具有預(yù)防性?。滩∽饔玫娜藬?shù)約占調(diào)查人數(shù)的30%。

不同的調(diào)查顯示農(nóng)村青少年獲得生殖健康相關(guān)知識的主要途徑并不一致。陜西省西鄉(xiāng)縣受調(diào)查女中學(xué)生的性與生殖健康知識主要來自醫(yī)學(xué)書籍和雜志（74.6%）［10］。在另一項研究中顯示，受調(diào)查學(xué)生獲得青春期生理變化知識的主要途徑為學(xué)校課程和報刊雜志［23］；獲得避孕節(jié)育知識的主要途徑為電視、雜志、書刊及朋友；獲得性?。滩》乐沃R的途徑為報刊雜志和電視／錄像等［13］。

農(nóng)村青少年期望獲得生殖健康相關(guān)知識和期望獲得的途徑存在多樣性。如何處理與異性朋友的關(guān)系、青春期生理心理變化、預(yù)防性?。滩鞑サ拇胧?、性問題、月經(jīng)問題及避孕方法等都是該群體關(guān)注的問題，但對如何處理與異性朋友關(guān)系和青春期生理、心理變化的關(guān)注度相對更高［20］。對性與生殖健康相關(guān)知識的來源，不同調(diào)查得到的結(jié)果并不一致。在趙更力等［20］的調(diào)查中，調(diào)查對象最認(rèn)同的途徑為學(xué)校教育，其次是醫(yī)院教育。而在李燕琴等［10］的調(diào)查中，近72%的受調(diào)查女中學(xué)生表示需要性與生殖健康知識，且認(rèn)為這些信息最好的來源是書本和雜志。

1.2 農(nóng)村青少年對性相關(guān)知識的態(tài)度

從各個調(diào)查看農(nóng)村青少年對婚前性行為的態(tài)度具有一定的差異，但多數(shù)表示反對。陜西省西鄉(xiāng)縣受調(diào)查女中學(xué)生中46%認(rèn)為性生活僅出現(xiàn)在已婚人群中［10］。在崔念等［12］的調(diào)查中，有45%的年輕人不贊成婚前性行為，同時女性反對的比例較男性高（57.8%／37.4%）；在校生反對比例比校外青年高（48.6%／43.7%）。在趙更力等［20］的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，76%的中學(xué)生不同意發(fā)生婚前性行為，16%則表示無所謂。在馮寧等［24］對山西、甘肅、青海和廣西等地農(nóng)村青少年生殖健康觀念和行為調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約50%青少年對婚前性行為表示反對，而對此表示同意的人數(shù)＜25%。該調(diào)查還發(fā)現(xiàn)女性比男性青少年對婚前性行為的開放程度低，在校生比校外青年、低年齡組比高齡組開放程度低。

農(nóng)村青少年對手淫的正確認(rèn)知度低。陜西省西鄉(xiāng)縣受調(diào)查女中學(xué)生中＞90%的人認(rèn)為手淫對身體健康有影響，甚至有＞1／3的人認(rèn)為這是一種疾?。?0］。而在趙更力等［20］的調(diào)查中，2919名對是否發(fā)生過手淫作了應(yīng)答的調(diào)查對象中，近18%的人承認(rèn)發(fā)生過手淫，其中40%認(rèn)為手淫會影響健康，46%不知道手淫是否會影響健康。在該調(diào)查中，男生手淫發(fā)生率比女生高［23］。程艷等［14］在河南省上蔡縣的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在有過手淫／自慰史的受調(diào)查中學(xué)生中，約73%感到羞恥和焦慮。宗占紅等［17］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，237名應(yīng)答的中學(xué)生中有9.7%表示有過手淫，同時有＞39%不知道什么是手淫，70%不知道手淫是否對身體有害。

此外，男女性青少年對性與生殖健康相關(guān)問題的關(guān)注存在差異。巫琦等［15］在河北、吉林和重慶等部分地區(qū)對農(nóng)村青少年調(diào)查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對生殖系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)注存在性別差異，同時在校生和校外青年之間也存在差異。而對于性行為的關(guān)注，男女之間也存在差異，男生更關(guān)注性行為的發(fā)生、與性伴侶協(xié)商的技能、性?。滩〉姆乐沃R、避孕、手淫等，而女生更關(guān)注妊娠發(fā)生的原理、早孕識別及人工流產(chǎn)相關(guān)問題。該研究還發(fā)現(xiàn)，校外青年比在校生更關(guān)注性行為，且校外青年更關(guān)注性行為產(chǎn)生的后果，而在校生更關(guān)注性行為的發(fā)生。此外，對性行為的關(guān)注與年齡呈正相關(guān)。在馮寧等［24］調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，男女青少年對于“男孩、女孩之間可以接吻、擁抱和相互觸摸”的觀念存在差異，男性比女性更易于接受該行為。

1.3 農(nóng)村青少年性相關(guān)行為

崔念等［12］報道，在接受其隨訪調(diào)查的1643名對象中，約22%已戀愛，其中41%承認(rèn)已經(jīng)有性行為，73%的人使用了避孕措施。趙更力等［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2944名農(nóng)村中學(xué)生中有135名（4.6%）發(fā)生過性行為，其中男生性行為發(fā)生率（6%）高于女生。該人群中發(fā)生性行為情況還存在地區(qū)差異，其中青海受調(diào)查的中學(xué)生發(fā)生性行為的比例最高［13］。在124人對“首次性行為是否強迫”作了應(yīng)答的學(xué)生中，女生被強迫比例為52.6%，男生為12.8%，且發(fā)生強迫性行為的對象絕大多數(shù)為熟人，包括男女朋友、同學(xué)、親戚等。同時，該調(diào)查還發(fā)現(xiàn)有性行為史的135名學(xué)生避孕方法使用率低，僅39名曾使用過避孕方法［20］。在河南省上蔡縣接受調(diào)查的1174名中學(xué)生中，發(fā)生過性行為的比例為5.65%［14］。馮寧等［24］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有72.1%～97.4%的農(nóng)村青少年表示未與異性發(fā)生過性行為，同時，該調(diào)查中校外16～19歲青少年約1／4有過婚前性行為。此外，該調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，青少年利用青春期保健門診的比例很低，絕大多數(shù)從未咨詢過，未很好利用該項服務(wù)，但該調(diào)查未指出具體原因。在鹽城市受調(diào)查的留守中學(xué)生中，遇到性及其相關(guān)行為問題的男生多于女生［17］。

1.4 家庭、學(xué)校和社會對農(nóng)村青少年生殖健康的影響

童琦等［11］對重慶市北碚區(qū)的部分農(nóng)村未婚青年父母進(jìn)行訪談結(jié)果顯示，一方面父母對于年輕人婚前性行為有所擔(dān)憂，但相較于其他社會問題的憂慮，弱化了他們對子女婚前性行為的管教。同時，他們也承認(rèn)對子女進(jìn)行性與生殖健康教育存在困難，希望借助學(xué)校和社會機構(gòu)。程艷等［14］的調(diào)查分析也發(fā)現(xiàn)，父母對于婚前性行為的態(tài)度以及校內(nèi)同齡人戀愛的比例高低與中學(xué)生親密行為發(fā)生情況呈正相關(guān)。王洋等［16］的調(diào)查結(jié)果顯示，父母的婚姻狀況、學(xué)校是否開展專門的衛(wèi)生知識教育及住校情況等均與農(nóng)村留守中學(xué)生生殖健康知曉率有關(guān)。有報道指出，就農(nóng)村留守兒童而言，家庭、學(xué)校和社會對于其建立良好的性健康觀念都具有重要的作用，應(yīng)該從不同的角度加強對該人群的相關(guān)教育［25］。

1.5 干預(yù)形式和效果

既往研究中采用的干預(yù)方式多為通過學(xué)?；蝽椖拷M織調(diào)查對象進(jìn)行健康教育［10，12，14，22］。此外，實施同伴教育也是一種有效的干預(yù)方式［26］。從干預(yù)效果來看，研究結(jié)果均表明，干預(yù)對于提高農(nóng)村青少年生殖健康知識和意識有顯著效果。同時，有研究也指出，盡管近期看尚未顯示相關(guān)干預(yù)對青少年性相關(guān)行為的發(fā)生等有影響，但長期影響仍有待觀察［14］。

2 對策和建議

2.1 家庭、學(xué)校和專業(yè)技術(shù)服務(wù)部門多位結(jié)合的健康教育

在技術(shù)服務(wù)部門的專業(yè)知識指導(dǎo)下，在全社會廣泛開展性與生殖健康相關(guān)教育，并將其納入到學(xué)校的教育中。既往多個研究證明，青少年家長性與生殖健康知識的了解程度影響青少年的相關(guān)認(rèn)知，同時這部分家長對相關(guān)知識的需求也較高［27－30］。因此，建議在提高青少年性與生殖健康知識知曉率的同時，也加強對其家人的相關(guān)教育。

2.2 加強青少年相關(guān)的技術(shù)服務(wù)

青少年常為性與生殖健康問題感到尷尬和羞恥，導(dǎo)致有咨詢和服務(wù)需求的青年人因這類障礙不去求醫(yī)問藥［8］。因此，有必要進(jìn)一步加強“親青型”性與生殖健康技術(shù)服務(wù)建設(shè)，建立相關(guān)服務(wù)門診、熱線電話及專門的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺等，在充分考慮青少年相關(guān)隱私的前提下，提供相關(guān)咨詢和醫(yī)療服務(wù)，提高服務(wù)的可及性，并通過多種方式充分激發(fā)其對服務(wù)的有效利用，以幫助其樹立正確的性與生殖健康觀念。

2.3 建立多部門合作的醫(yī)療、法律援助綜合綠色通道

青少年性與生殖健康問題涉及多方面，應(yīng)構(gòu)建多部門合作機制，聯(lián)合衛(wèi)生、民政、婦聯(lián)及相關(guān)司法機關(guān)等機構(gòu)，在明確職責(zé)的前提下，為青少年，尤其是受到性侵害的青少年提供必要的醫(yī)療和法律保護，盡可能降低其受傷害的程度。

3 總結(jié)

青少年的生殖健康水平關(guān)乎下一代的健康。而受傳統(tǒng)文化的影響，農(nóng)村地區(qū)不論是學(xué)校教育還是家庭和社區(qū)對于性與生殖健康相關(guān)的教育相對不足，使得農(nóng)村青少年生殖健康知識匱乏，不能樹立正確的性與生殖健康觀念。且從現(xiàn)有研究來看，所涉及的人群均為中學(xué)生，缺乏對低齡人群性與生殖健康相關(guān)情況的掌握。尤其是目前農(nóng)村大量的留守兒童，由于父母不能給予及時和充分的關(guān)注，其生殖健康知識更為缺乏，更易受到各種生殖健康損害。為更有效地增強該人群的性與生殖健康知識和自我保護意識，提高其遠(yuǎn)期生殖健康水平，應(yīng)廣泛開展基于該人群不同年齡段特征的系統(tǒng)研究，并提出和實施科學(xué)可行的綜合性干預(yù)策略和措施。

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