劉紅云

重慶市涪陵中心醫(yī)院信息科病案室，重慶408099

探討掃描病案的必要性和可行性

劉紅云

重慶市涪陵中心醫(yī)院信息科病案室，重慶408099

現(xiàn)如今是網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代，隨著科技的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)正在不斷完善，醫(yī)院的病案管理也已經(jīng)逐步從紙質(zhì)檔案轉(zhuǎn)換為掃描文檔格式，也就是說電子檔案將逐漸成為病案管理的主流形式。在今后的醫(yī)學(xué)科技領(lǐng)域中，發(fā)展掃描病案是病案管理的必然趨勢(shì)，也是社會(huì)進(jìn)程的必然結(jié)果。該研究首先介紹了病案的相關(guān)信息，其次詳細(xì)講解了紙質(zhì)病案的弊端和掃描病案的優(yōu)勢(shì)，最后敘述了掃描病案的必要性和可行性。

病案；掃描；可行性；必要性；探討分析

一直以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理部門都是采用紙質(zhì)檔案來記錄患者的住院相關(guān)信息，即紙質(zhì)材料是記錄病例僅有的一種形式。這種病案管理形式會(huì)給醫(yī)務(wù)人員的工作帶來很多不良問題[1]。比如說儲(chǔ)存紙質(zhì)檔案的庫房緊缺、病案查找不方便、保留時(shí)間比較短等。并且在一定程度上消耗了很多人力、物力以及財(cái)力等。紙張的保護(hù)比較困難，除了一些磨損、涂改、偷盜等一些人為因素的影響，還會(huì)遇到因如火災(zāi)、洪災(zāi)等的自然災(zāi)害的影響，造成的損失不可預(yù)計(jì)[2-3]。但病案經(jīng)過掃描之后不僅不用擔(dān)心上述問題，還能快速、安全地被醫(yī)務(wù)人員查閱利用，所以說掃描病案是必要。

1 病案的相關(guān)信息

1.1 病案的定義

病案，顧名思義，是指記錄病人疾病的檔案。它的保存形式主要有紙質(zhì)文檔、電子文檔、病理切片以及醫(yī)學(xué)影像檢查膠片等。它是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理部門根據(jù)相關(guān)的規(guī)定去規(guī)范的記錄和保存病人疾病臨床表現(xiàn)和診斷治療情況的檔案[4]。換句話說，它是醫(yī)務(wù)工作人員完整地、客觀地、真實(shí)地、連續(xù)地去觀察記錄病人的一系列病情變化、診療過程、臨床效果以及最終轉(zhuǎn)歸的疾病診療過程的文件，它是醫(yī)療方面、教學(xué)方面、科研方面的基礎(chǔ)資料，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。

1.2 病案與病歷的區(qū)別

病案和病歷是不同的，廣義的來講，病歷包括病案。通常來說，病歷指的是住院病歷，即是處于運(yùn)行中的、還未歸檔的病案。病人在醫(yī)院內(nèi)的全部病歷最終都需要存檔，存檔之后即為病案[5]。若病人想要復(fù)制或者查閱病案可以根據(jù)規(guī)定進(jìn)行程序性的向醫(yī)院的病案管理部門申請(qǐng)。

2 紙質(zhì)病案的缺點(diǎn)

①保存分散，難以查找，容易丟失；②內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清楚，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊；③科學(xué)分析時(shí)需要轉(zhuǎn)抄，容易出現(xiàn)潛在的錯(cuò)誤；④只能被動(dòng)地供醫(yī)生作決策參考，不能實(shí)現(xiàn)主動(dòng)提醒、警告和建議。

3 掃描病案的優(yōu)點(diǎn)

3.1 縮小空間、便于管理

現(xiàn)如今，病案的數(shù)量呈逐年大幅度遞增，即使現(xiàn)在很多醫(yī)院的規(guī)模已經(jīng)很大或者正在擴(kuò)大，但除了醫(yī)療設(shè)備大批量的更新占用大量空間外，因?yàn)椴“冈鲩L(zhǎng)的速度比較快，長(zhǎng)時(shí)間下去病案庫房不堪負(fù)重。而利用掃描病案的技術(shù)來存儲(chǔ)病案后，大量的病案資料得以存儲(chǔ)到光盤上，在一定程度上解決了庫房面積緊張的問題,大大地節(jié)省了庫房的空間。此外，由于病案保存時(shí)間比較久遠(yuǎn)，編號(hào)和排架順序比較混亂，下架，上架，倒架十分浪費(fèi)時(shí)間和人力，再加上庫房擁擠，給病案工作帶來很多不便，而且容易出錯(cuò)。應(yīng)用光盤技術(shù)掃描之后，按住院號(hào)排序，使用病案時(shí)可用計(jì)算機(jī)檢索查詢患者住院號(hào)、姓名，還可以使用激光打印機(jī)將病案還原，打印之后的病案蓋上公章，在法律上與原件具有同等作用，非常方便，大大減少了人工操作的工作量，同時(shí)也提高了病案查詢的準(zhǔn)確性。

3.2 借閱便捷、效率提高

在病案實(shí)行掃描前，借閱者查閱病案資料十分麻煩，需要按照姓名或者疾病的索引去查找，程序較多，對(duì)需要交叉檢索的病案查詢時(shí)，使用手工操作無法解決，還有一些病案被借走后歸還不及時(shí)，間接地影響了他人的借閱。在實(shí)行病案掃描技術(shù)后，用如光盤、切片等進(jìn)行存儲(chǔ)大量的病案信息，使用時(shí)可通過計(jì)算機(jī)快速查詢，簡(jiǎn)單快捷，準(zhǔn)確性大大提高，病案使用效率明顯提高。

3.3 方便保管、不易丟失

掃描病案使病案管理從庫房存儲(chǔ)形式變?yōu)榱斯獗P存儲(chǔ)的電子存儲(chǔ)形式，電子存儲(chǔ)形式容量更大，保存時(shí)間更長(zhǎng)，數(shù)據(jù)不會(huì)改變、不易丟失，避免了以往傳統(tǒng)的病案管理的種種不便，大大地減輕了工作人員的負(fù)擔(dān)。

3.4 優(yōu)質(zhì)美化工作環(huán)境、改善工作秩序

大量的病案掃描后，原始檔案全部銷毀，釋放了大量的工作空間，庫房的擁擠狹窄變得美觀整齊，而且方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)借閱，建立了良好的工作秩序。

3.5 提高醫(yī)療糾紛舉證能力

通過掃描的病案，避免了紙質(zhì)病案的缺頁、漏項(xiàng)、語意模糊、書寫潦草等問題，可能會(huì)對(duì)醫(yī)院工作造成不良影響但卻可以避免的錯(cuò)誤明顯減少，為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)。這不僅維護(hù)了醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益，而且給醫(yī)院名譽(yù)、經(jīng)濟(jì)效益都帶來很多益處。

4 掃描病案的必要性

4.1 應(yīng)用掃描技術(shù)保存管理病案在現(xiàn)今醫(yī)院病案管理中的必要性

①病案需要進(jìn)行備份，或者是使用光盤去記錄下來。病案必須要保管好，是不能丟失的，它是醫(yī)院病案管理部門的工作人員的一項(xiàng)重要任務(wù)，是工作人員的重要責(zé)任。但是不是每個(gè)醫(yī)院都能保證病案一定不會(huì)丟失。若是醫(yī)院沒有完整良好的保存病案，那么當(dāng)有醫(yī)療糾紛產(chǎn)生時(shí)，由于無法舉證，敗訴的可能性比較大。但若是能夠運(yùn)用掃描技術(shù)去復(fù)制并保存病案，然后蓋上醫(yī)院?jiǎn)挝坏墓?，那么這份材料就可以和原件有著同樣重要的作用。

②掃描檔案在社會(huì)利用中是方便簡(jiǎn)捷的，應(yīng)用掃描檔案的技術(shù)可以幫助患者、醫(yī)保單位以及公檢法等去復(fù)印病案，既方便又快捷。外地的患者有需要時(shí)也可以傳真，在一定程度上幫助患者節(jié)省了時(shí)間、金錢和精力[11]。掃面檔案的效率也是相當(dāng)高的，它省去了很多人力所不必要浪費(fèi)的時(shí)間和精力，是紙質(zhì)檔案無法超越的。

③掃描檔案在醫(yī)院內(nèi)的利用也是方便簡(jiǎn)捷的，使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息操作，可以便捷的、有效的為醫(yī)務(wù)人員提供一些在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面的網(wǎng)上信息服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員在辦公室就可以直接查閱，省去了要去病案室查閱的時(shí)間，讓醫(yī)務(wù)人員有更加充裕的時(shí)間去為患者進(jìn)行診療服務(wù)。

④通過掃描技術(shù)在電子閱覽室就可以直接查閱醫(yī)務(wù)人員想要了解的病案信息。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平比較高的、條件比較好的醫(yī)院可以建立一個(gè)電子閱覽室，方面醫(yī)務(wù)人員去查閱。

⑤醫(yī)院和醫(yī)保服務(wù)中心聯(lián)網(wǎng)之后可直接在網(wǎng)上進(jìn)行查閱掃描病案。如果醫(yī)保中心的醫(yī)務(wù)人員想要審查、核對(duì)醫(yī)?；颊咴谧≡弘A段的真實(shí)的具體疾病治療過程以及一些相關(guān)信息，可以直接在辦公室內(nèi)進(jìn)行查看[12]。因?yàn)槁?lián)網(wǎng)之后電子掃描的檔案和紙質(zhì)檔案是完全相同的。

4.2 在病案管理中掃描病案的優(yōu)質(zhì)特征

①紙質(zhì)檔案長(zhǎng)時(shí)間的查閱或是整理可能避免不了會(huì)有磨損、涂改或是丟失，甚至因?yàn)槠渌恍┳匀粨p害造成不必要的問題。

②掃描檔案可以讓更多人同時(shí)在網(wǎng)上進(jìn)行查閱，即共同享用資源，這也是紙質(zhì)檔案無法與之相比的。

5 掃描檔案的可行性

一般來說，縣級(jí)的醫(yī)院出院病案的情況很少，使用一臺(tái)掃描儀器完全足夠。而一臺(tái)掃描儀器的價(jià)格大約在10000元人民幣左右，一臺(tái)帶刻錄機(jī)的計(jì)算機(jī)的價(jià)格和普通計(jì)算機(jī)的價(jià)格相差不多，只是略為偏高，也就是說想要完整的掃描記錄病案的儀器的費(fèi)用不是太多，各醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)掃描病案的措施。相對(duì)于一些小醫(yī)院來說，大醫(yī)院的出院病案比較多，若是資金充裕，或者因工作的必要性，可以適時(shí)增加掃描儀器的數(shù)量，方便醫(yī)務(wù)人員工作，并且要保證當(dāng)天的病案當(dāng)天掃描，不能放置或拖延。

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Discuss the Necessity and Feasibility of Scanning Medical Record

LIU Hong-yun
Department of Information Science,Chongqing Fuling Central Hospital,Chongqing,408099 China

Nowadays is the era of network information,with the rapid development of science and technology,medical science is constantly improving,the management of medical record has gradually from paper files conversion for scanning document format.That is to say,electronic archives will gradually become the mainstream form of medical record management. In the field of medical science and technology in the future,the development of the medical record is the inevitable trend of medical record management,and is the result of inevitable result of social processes.This paper first introduces the relevant information of the medical record,secondly explains the disadvantages of paper medical record and the advantages of the scan,and then describes the necessity and feasibility of the medical record.

Medical record;Scanning;Feasibility;Necessity;Analysis

R197.322

A

1672-5654(2015）05(b）-0082-03

2015-03-02）

劉紅云(1965-)，女，重慶長(zhǎng)壽人，本科，檔案館員，研究方向：病案管理。