周慶紅 周曉紅441000湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院婦產科

宮腹腔鏡下困難宮內環(huán)取出28例臨床分析

周慶紅 周曉紅
441000湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院婦產科

目的：探討宮腹腔鏡在困難取環(huán)術中的臨床應用價值。方法：應用宮腹腔鏡取出宮內嵌頓環(huán)、斷殘環(huán)和異位環(huán)。結果：成功取出宮內嵌頓環(huán)、斷殘環(huán)及異位環(huán)28例，其中宮腔鏡下取出17例，腹腔鏡下取出9例。IUD斷片殘留13例，部分嵌頓IUD 16例，IUD扭曲變形4例。結論：宮腹腔鏡在困難取環(huán)中具有診斷明確、安全、微創(chuàng)之優(yōu)點，成功率高。

宮腹腔鏡；嵌頓環(huán)；宮內節(jié)育器

宮內節(jié)育器（IUD）是我國生育期婦女使用得最廣泛的避孕方法。據估計，目前中國的已婚育齡婦女數(shù)約有2.58億，使用IUD的婦女約1.3億，約占全世界使用總數(shù)的80％[1]。IUD是一種安全、簡便、有效、可逆性強、應用范圍廣的避孕方法，但放置IUD也有一定的并發(fā)癥，其中IUD異位為其較嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率0.4‰～1.3‰[2]。IUD異位患者有多種不適感受或表現(xiàn)，常見的有出血、腰酸、腹墜、甚至出現(xiàn)帶環(huán)懷孕等，IUD的正確位置應在子宮底，雙臂完全擴展和延伸，分別指向兩側子宮角，垂直部分在與子宮平行方向擴展。當IUD所在位置不正確，比如嵌頓于子宮肌壁（包括部分或全部嵌頓）或者移位到盆腹腔的除子宮以外的其他位置就是IUD異位。2010年1月-2014年10月收治難取型IUD患者28例，包括宮內嵌頓環(huán)、斷殘環(huán)、異位環(huán)，具體情況以供借鑒。

資料與方法

2010年1月-2014年10月收治取環(huán)患者28例，均行宮腔或腹腔鏡下取環(huán)術取困難環(huán)，年齡21～58歲，平均39.5歲；放環(huán)時間1～20年。其中宮內嵌頓環(huán)16例，斷殘環(huán)13例，異位環(huán)10例。所使用環(huán)型：金屬圓環(huán)11例，吉尼環(huán)6例，愛母形環(huán)8例，T型環(huán)3例。產后1年內哺乳期上環(huán)10例，非哺乳期上環(huán)18例。術前均行B超確診。取器時間選擇在月經干凈后3～7 d進行，絕經婦女不受時間限制。宮腔鏡術前12 h及6 h分別在陰道放置200 μg的米索前列醇1次。

宮腔鏡取IUD：對于嵌頓、斷裂節(jié)育環(huán)大部分暴露于宮腔，未穿透子宮漿膜層例，單純采用宮腔鏡取器。如果節(jié)育器嵌頓不嚴重，明確定位后直接經操作孔插入異物鉗夾住視野所見的節(jié)育器的游離端，然后緩慢向外牽拉，使節(jié)育器脫離嵌頓位置，然后跟宮腔鏡一同退出，取出IUD。對于深度嵌頓的節(jié)育器，需要用剪刀切割或電切旁邊的子宮內膜和肌層組織，使節(jié)育器能夠暴露出來，以方便用異物鉗夾住并取出。對于難以取出的圓形金屬環(huán)的節(jié)育器，宮腔鏡定位后需要剪斷后抽取出來。

腹腔鏡取IUD：10例異位于盆腹腔者應用腹腔鏡取器，常規(guī)下腹部三孔穿刺，二氧化碳人工氣腹，參閱術前腹部X線片顯示的節(jié)育器位置，通過以下3種方式取出異位節(jié)育器：①對準所在位置，直接取出；②對周圍粘連組織松解后取出；③先切開表面漿/腹膜層然后取出節(jié)育器。暴露后直接用分離鉗取出，或是切斷后取出，對于破口或穿孔在腹腔鏡下操作縫合，縫線用可吸收性的，注意止血。

結果

18例嵌頓、斷裂節(jié)育環(huán)大部分暴露于宮腔，未穿透子宮漿膜層17例用宮腔鏡取出。1例因嵌頓肌層深，修剪子宮肌層時環(huán)斷裂留置肌層，行開腹取出。其中嵌頓16例，斷裂13例，節(jié)育器類型為金屬圓環(huán)9例，T形節(jié)育器2例，愛母環(huán)5例，吉尼環(huán)2例。9例在腹腔鏡下取器成功，其中6例因宮壁穿孔小，僅創(chuàng)面少許滲血，予局部電凝止血；2例破口用可吸收線進行鏡下縫合。1例因異位被大網膜完整包裹，直視下分離網膜后，完整取出。1例異位腸管，取環(huán)失敗后行經

腹取環(huán)。節(jié)育器異位于子宮直腸窩4例，膀胱腹膜返折3例，腸管1例，1例被大網膜完整包裹。異位節(jié)育器中金屬圓環(huán)2例，愛母環(huán)3例，T形節(jié)育器1例，吉尼環(huán)4例。

討論

術者技術因素是直接影響節(jié)育器成功與否的原因之一，術前對子宮位置、質地及大小檢查不清，操作粗暴（特別在哺乳期）易造成IUD異位。另有報道節(jié)育器異位容易發(fā)生于有生育史的婦女[3]。自發(fā)性的子宮收縮、腸蠕動、膀胱收縮也是導致IUD異位的生理機制[4]。節(jié)育器異位診斷以二維超聲和X線腹部平片為主。本組28例全部通過B超檢查確診，說明在診斷節(jié)育器異位時B超檢查是一種簡單、安全、準確性較高的方法。X線片可檢查節(jié)育器形態(tài)。但出現(xiàn)異位時，特別是出現(xiàn)嵌頓、殘留和移位至腹腔時，若術前能明確IUD與宮腔及周邊臟器的空間立體關系，對擬定最好手術方案，一次性取器成功至關重要，但因金屬環(huán)特性未能行MRI檢查。而CT由于價格及放射線原因臨床應用較少。本文中1例節(jié)育器異位到腸管腹腔鏡取環(huán)失敗患者，提示我們若術前B超確診節(jié)育器移位至腹腔聯(lián)合CT檢查可能更佳。

既往患者節(jié)育器異位多采用B超監(jiān)測下取環(huán)，因無法直視下取環(huán)，效果欠佳；或采取經腹手術，創(chuàng)傷大，恢復周期長?，F(xiàn)我院采用宮腔鏡及腹腔鏡下取異位節(jié)育器，創(chuàng)傷小、手術時間短、出血量少、術后恢復快，一般手術當天患者就能下床活動，術后住院2～3 d，皮膚切口即可拆線出院。我們在異位節(jié)育器治療中依據異位節(jié)育器情況選擇不同取器方法：異位節(jié)育器未穿透子宮漿膜層者選用宮腔鏡下取環(huán)，穿透子宮漿膜層者選用腹腔鏡下取環(huán)。

宮腔鏡下取環(huán)中我們體會：①輕度嵌頓者宮腔鏡定位后易于取出，取出時需順應環(huán)的方向，切忌強行牽拉扭轉，否則會增加取出難度且環(huán)易斷裂。②嵌頓較深者盡量用剪刀修剪周圍子宮肌層，若效果不佳時，電切時注意修剪的范圍及深度，避免切斷環(huán)。本文中1例愛母型環(huán)電切時環(huán)斷裂留置肌層，因殘留體積較大，交待病情后，行經腹取環(huán)。

腹腔鏡下取環(huán)中我們體會：①對于與周圍臟器輕度粘連者易于取出。②對于粘連致密，可看見部分環(huán)時，先取出嵌頓在子宮體的部分環(huán)體，牽拉環(huán)體，分離粘連內部分環(huán)體。③粘連致密且無法看見環(huán)時，盡量“C”臂定位下取環(huán)。且不可盲目分離粘連。本文1例異位腸管愛母環(huán)，直接分離腸管與子宮粘連后取出環(huán)，發(fā)現(xiàn)環(huán)殘缺，考慮小部分環(huán)體隨腸管游離，急診行“C”臂定位下開腹探查，但殘留環(huán)游離較深且體積小無法觸及，故未取出。交代病情患者要求觀察，術后隨訪患者殘留環(huán)隨大便排出，再次腹部拍片未見金屬影。

現(xiàn)今腹腔鏡技術進步，國內學者黃安安認為[5]，腹腔鏡下手術是取出盆腔異位節(jié)育環(huán)的首選方法。我們認為，對于宮腹腔視野下可看見異位環(huán)的患者，行微創(chuàng)效果佳，當無法看見環(huán)時，雖然借助B超或“C”臂定位但效果不佳，且操作時間長，易出現(xiàn)并發(fā)癥，不優(yōu)于開腹探查。對于宮腹腔下取環(huán)失敗患者，我們建議開腹探查，因為手的觸感更易發(fā)現(xiàn)難以看見的異位環(huán)，易于環(huán)的取出。

近些年國內學者對困難取環(huán)患者進行病例分析：張愛軍研究認為[6]，60例取環(huán)失敗患者行不同方式取環(huán)對比發(fā)現(xiàn)宮腔鏡下取環(huán)較B超下取環(huán)安全性高、出血少、成功率高，在困難取器中有很重要的實用價值。馬海宏同樣發(fā)現(xiàn)[7]，宮腔鏡處理困難取環(huán)術時具有診斷明確、創(chuàng)傷微小、恢復快等優(yōu)點。我們同樣也認為宮腹腔鏡具有視野清晰、可調范圍大、直視下可觀察宮腔、盆腹腔情況，了解IUD異位部位及與周圍臟器的關系等優(yōu)點，具有安全準確、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，為異位IUD取出提供了微創(chuàng)手術途徑。但仍需操作謹慎，避免并發(fā)癥發(fā)生。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2657.

[2]Gruber A，Rabinerson D，Kaplan B，et al. The m issing forgotten intrauterinecon traceptive device[J].Contraception，1996，54（2）： 117-119.

[3]Vilallonga R，Rodriguez N，Vilchez M，et al. Translocation of an Intrauterine Contraceeptive Device：Incidental Finding in the Rectasigmcid Colon[J].Obstertrics and Gynecology International，2010，40（41）：60.

[4]Tosun M，Celik H，Yamz E，et al.Intransical migration of an intrauterine detected in a pregnant woman[J].Canadion Urological Association，2010，4（5）：141-143.

[5]黃安安.宮腔鏡、腹腔鏡在宮內節(jié)育器異位診治中的價值[J].中國內鏡雜志，2013，19 （3）：308.

[6]張愛軍.宮內節(jié)育器取出失敗后再次手術的臨床分析[J].中國婦幼保健，2011，26（29）： 4544-4545.

[7]馬海宏.宮腔鏡下兩種方法在取出殘留環(huán)中的臨床應用[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，35 （7）：111-112.

Clinical analysis of 28 cases with difficult intracavitory extraction of intrauterine device under hysteroscope combined with laparoscope

Zhou Qinghong，Zhou Xiaohong
Department of Obstetrics and Gynecology，Xiangyang Hospital Affiliated to Hubei Medical College 441000

Objective：To explore the clinical application value of hysteroscope combined with laparoscope in difficult intracavitory extraction of intrauterine device.Methods：Hysteroscope combined with laparoscope was used to remove the incarcerated ring，broken ring and ectopic ring.Results：28 cases of incarcerated ring，broken ring and ectopic ring were removed successfully，including 17 cases under hysteroscopy and 9 cases under laparoscopy.13 cases had the fragment residues of IUD，16 cases had the part of IUD，4 cases had the deformation of IUD.Conclusions：Hysteroscope combined with laparoscope in difficult intracavitory extraction of intrauterine device had the advantages of clear diagnosis，safety，minimally invasiveness，which had high success rate.

Hysteroscope combined with laparoscope；Incarcerated ring；Intrauterine device

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.20