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·綜述·

人血白蛋白在治療老年腦出血危重患者中的應用

趙龍姝1,王美堂1,時扣榮2,陳秀妹3

(1.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院急診科,上海 200433；2.上海市第七人民醫(yī)院藥劑科；3.上海市第七人民醫(yī)院ICU)

腦出血是當今人類社會的常見病和多發(fā)病，它具有起病急、病情重、變化快，急性期常伴有多種并發(fā)癥，死亡率、致殘率很高的特點。腦出血患者死亡或致殘給我們社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔和人力負擔，所以提高腦出血的救治率和降低腦出血并發(fā)癥是目前國內外共同研究的話題。預后的重要因素包括出血本身、血腫周圍腦組織腫脹、缺血以及繼發(fā)性神經(jīng)元損傷等，而血腫周圍甚至遠隔區(qū)域腦組織持續(xù)性血流量減少已在臨床研究和動物實驗中得到證實。血流動力學的不穩(wěn)定可引起一系列的并發(fā)癥，甚至死亡，它是腦出血最重要的病理生理基礎之一[1-3]。治療時，除外科手術治療外，內科保守治療尚缺乏有效的手段[4]。主要包括：降低顱內壓，抗凝血酶的應用，改善腦血流，防治細胞凋亡，保護缺血腦組織等對癥支持治療。

白蛋白的生理功能主要有以下幾方面：(1)維持血漿膠體滲透壓，膠體滲透壓與溶液大分子的數(shù)目成正比，白蛋白膠體滲透壓占總滲透壓的80%，主要調節(jié)組織與血管之間水分的動態(tài)平衡，因此白蛋白是維持血液膠體滲透壓的主要因素，1 g白蛋白產(chǎn)生的滲透壓相當于20 mL液體血漿或40 mL全血所得到的血流動力學效應，據(jù)此推算，25%的白蛋白溶液100 mL保留循環(huán)內水分的能力相當于500 mL血漿或1000 mL全血；(2)結合與運輸血液中的小分子物質白蛋白帶有19個高純負電荷，因此對無機或有機化合物均有很高的親和力，并能轉運各種離子、脂肪酸和激素，血漿中全部膽紅素都與白蛋白結合，而許多藥物亦與白蛋白結合后轉運；(3)自由基清除，在生理狀態(tài)下，血清白蛋白在體內具有有效的抗氧化能力，由于血清白蛋白氨基酸序列的34位存在一個自由的半胱氨酸殘基，使它成為血管內還原性巰基的主要來源，這些巰基，即硫醇，是活性氧和氮的清除劑，尤其是對超氧化物、巰基離子及過氧化亞硝酸鹽，Cu2+是促進這些自由基產(chǎn)生的重要離子，血清白蛋白通過結合這些自由的Cu2+來限制自由基的產(chǎn)生H；(4)抗凝作用血清白蛋白具有肝磷脂樣的活性，這可能與兩種物質的空間結構的相似性有關。肝磷脂具有帶負電荷的硫酸基團，能與抗凝血酶Ⅲ的正電基團結合，行使其抗凝作用，而血清白蛋白也具有大量負電荷。有研究認為，血清白蛋白的抗凝血作用可能是由于血清白蛋白結合了NO一，抑制了它們的迅速失活，并相對延長了血小板的聚集。人血白蛋白治療腦出血，有一定療效，不僅可以迅速提高膠體滲透壓，阻止水分向血腫區(qū)域聚集，擴張血容量，改善腦損傷區(qū)血液循環(huán)；還可清除自由基，結合內、外源性毒性物質，穩(wěn)定內環(huán)境，從而減少對腦細胞的損傷，保護臟器功能[5-8]。

在我們人體內，作為一種生物大分子的白蛋白，構成血漿膠體滲透壓的80%，分別存在組織內和血管內的白蛋白處于動態(tài)平衡，其中約60%存在于組織，而40%存在于血管中。劉鳳國等[11]研究結果顯示，白蛋白在神經(jīng)功能恢復方面起到顯著的促進作用；在促進血腫吸收方面起到積極的作用。人血白蛋白治療腦出血的機制為：(1)白蛋白可以結合大量的自由脂肪酸，有效地清除因腦出血時產(chǎn)生的對大腦有害的氧自由基，進一步防止氧自由基對細胞膜脂質等的過氧化作用；(2)在保護內皮細胞方面白蛋白也有一定作用、可以促進神經(jīng)膠質細胞和神經(jīng)元的代謝等作用；(3)白蛋白可以擴充血容量，降低紅細胞比積，減低血液黏度，并可抑制環(huán)氧化酶系統(tǒng)，抑制花生四烯酸脂質氧化酶，中和Xa因子而阻止血小板的聚集，改善腦損傷區(qū)血液循環(huán)，促進血腫吸收；(4)修復受損的血腦屏障正常情況下，血腦屏障能阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞成分與血液中白蛋白和其他內源性蛋白成分接觸，但局灶性缺血能導致血腦屏障通透性增加，使血漿白蛋白進入腦實質，被形態(tài)學正常的皮質神經(jīng)元吸收，保護缺血區(qū)神經(jīng)元免受局部缺血引起的損傷[8-9]。另外，白蛋白可誘導星形膠質細胞之間的Ca2+流動并促進細胞有絲分裂，刺激星形膠質瘢痕形成以修復血腦屏障白蛋白可起到信號分子作用，當血腦屏障破壞時，白蛋白在血漿中可與星形細胞接觸，通過細胞表面的脂質受體觸發(fā)細胞內鈣離子濃度升高及DNA合成，誘導星形細胞移行至腦血管損傷區(qū)，不斷分裂、增殖形成膠質瘢痕而達到修復血腦屏障的目的。

市場上可供選擇的人血白蛋白濃度有5%、10%、20%、25%四種，其中20%~25%的具有脫水作用[9]。根據(jù)滲透壓的不同，可分為等滲和高滲。等滲性白蛋白，如5%人血白蛋白溶液，與正常人體血漿類似，擴充血容量的同時，不影響組織間液量；高滲性白蛋白溶液，如25%人血白蛋白溶液，膠體滲透壓是正常人體血漿的5倍，擴張血容量的同時，顯著削減組織間液量[10-14]。與25%的高滲性人血白蛋白相比，5%的等滲性人血白蛋白可以有效維持血流動力學指標穩(wěn)定，避免膠體滲透壓大幅度波動，對保護心肺功能、避免腎功能損傷，提高白蛋白補充率，都有一定的臨床意義，更適合危重患者救治應用[15-19]。

但是，目前臨床多數(shù)采用高滲性人血白蛋白溶液治療危重腦出血患者，認為它可以快速提高膠體滲透壓，降低顱內壓，明顯減輕水腫，保護神經(jīng)功能[20-27]。而未考慮到高滲性人血白蛋白會明顯削減組織間液量，影響血流動力學的穩(wěn)定性。特別是老年性腦出血危重患者，血流動力學不穩(wěn)定，滲透壓波動幅度較大，可引起嚴重的并發(fā)癥，如心力衰竭、腎功能損害，甚至死亡。

綜上所述，人血白蛋白在治療老年性腦出血危重患者的時候，血流動力學的穩(wěn)定性也是至關重要的，所以不同濃度的人血白蛋白在治療老年腦出血危重患者的時候，對血流動力學的的影響和降低顱內壓、保護腦組織的差異方面還需在臨床上進一步的探討。

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(收稿日期：2014-11-06)

通信作者：王美堂，副主任醫(yī)師,副教授,Email:wmt88@sina.com

作者簡介:趙龍姝,副主任醫(yī)師,Email：lmm0412@163.com

基金項目：上海市藥學會科研項目(2013-YY-01)

中圖分類號：R743.34

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.042