王愛芹 孟明珠 孔麗娜 趙錫鵬

我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)利用省際公平性研究

王愛芹1孟明珠1孔麗娜1趙錫鵬2

目的 研究我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)利用省際公平性及其影響因素。方法 采用2011年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，利用集中指數(shù)及其分解法分析數(shù)據(jù)。結(jié)果 門診和住院服務(wù)利用水平的不公平指數(shù)分別為0.234和0.044，人均GDP和城鎮(zhèn)化水平對(duì)服務(wù)利用公平性有較大影響。結(jié)論 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素是衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的主要影響因素，政府部門需采取措施提高貧困人群衛(wèi)生服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)可及性。

衛(wèi)生服務(wù)利用 公平 集中指數(shù)分解法

2000年世界衛(wèi)生報(bào)告對(duì)全球191個(gè)國(guó)家和地區(qū)衛(wèi)生績(jī)效進(jìn)行排名，我國(guó)衛(wèi)生公平性居188位[1]，排名結(jié)果在國(guó)內(nèi)外引起較大反響。衛(wèi)生服務(wù)的公平性研究逐漸被國(guó)內(nèi)研究者和決策者所重視，并逐漸成為衛(wèi)生改革領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的公平性進(jìn)行了大量的研究。Stephen Morris等將調(diào)查的英國(guó)全科醫(yī)生咨詢量、門診服務(wù)量、住院天數(shù)等數(shù)據(jù)集，結(jié)合了個(gè)人和他們的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與健康信息資料對(duì)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)利用公平性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)不平等與不同收入、種族、職業(yè)和教育相關(guān)，低收入個(gè)人和少數(shù)民族衛(wèi)生服務(wù)利用水平低[2]。趙郁馨等運(yùn)用標(biāo)化的定量分析和集中指數(shù)等方法，按照水平公平原則，對(duì)甘肅省居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平狀況進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示居民門診和住院服務(wù)都存在向富人傾斜的不公平現(xiàn)象[3]。王海廷、胡懷富利用極差指標(biāo)和集中指數(shù)測(cè)量不同收入人群之間門診服務(wù)利用的公平性，得出文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保障制度、收入水平等因素對(duì)城鄉(xiāng)居民門診利用均有影響[4]。陳璐采用集中指數(shù)和集中曲線法來(lái)評(píng)價(jià)上海郊區(qū)合作醫(yī)療對(duì)象醫(yī)療服務(wù)利用的公平性，結(jié)果顯示不同經(jīng)濟(jì)收入及地區(qū)人群的衛(wèi)生服務(wù)利用存在不公平現(xiàn)象[5]。尹冬梅、胡善聯(lián)等對(duì)10個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣婦幼保健服務(wù)利用進(jìn)行分析，結(jié)果提示我國(guó)貧困農(nóng)村地區(qū)婦幼保健服務(wù)利用水平嚴(yán)重低于國(guó)家平均水平，且貧困地區(qū)內(nèi)不同經(jīng)濟(jì)狀況的人群其保健服務(wù)的利用存在不公平性[6]。

衛(wèi)生服務(wù)利用除受衛(wèi)生服務(wù)需要影響外，還受很多其他因素影響，如經(jīng)濟(jì)水平、受教育程度、醫(yī)療保障等。從公平角度出發(fā)，衛(wèi)生服務(wù)利用應(yīng)以需要為依據(jù)，“按需分配”[7]。本文在分析我國(guó)省際衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的基礎(chǔ)上，分解并探討了“需要變量”和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的影響。

資料與方法

1.資料

本文所用資料來(lái)源于2011年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，內(nèi)容包括各省(直轄市、自治區(qū))的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、老齡化程度、城鎮(zhèn)化程度、健康水平和衛(wèi)生服務(wù)利用情況，分別用人均GDP、65歲及以上年齡人口比例、城鎮(zhèn)人口比例、甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率、人口期望壽命、每萬(wàn)人口年門診數(shù)和每萬(wàn)人口年入院數(shù)指標(biāo)來(lái)反映。

2.研究方法

采用集中指數(shù)和集中指數(shù)分解法測(cè)算衛(wèi)生服務(wù)利用水平公平性以及各影響因素對(duì)不公平的貢獻(xiàn)程度。

集中指數(shù)可以從總體上量化與經(jīng)濟(jì)水平相聯(lián)系的衛(wèi)生服務(wù)利用的公平程度，取值范圍在-1～1之間。如果衛(wèi)生服務(wù)利用是絕對(duì)公平的，則集中指數(shù)為0；當(dāng)集中指數(shù)為正值時(shí)，反映較高衛(wèi)生服務(wù)利用水平傾向于富裕人群；反之，則傾向于貧困人群。影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素很多，主要可以分為“需要變量”和“非需要變量”2類?！靶枰兞俊笔侵阜从尘用窠】禒顩r的變量，如患病情況、年齡結(jié)構(gòu)等?！胺切枰兞俊敝赋枰兞客馄渌绊懢用裥l(wèi)生服務(wù)利用的社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量。在無(wú)法分解二者作用的情況下，由于居民衛(wèi)生服務(wù)需要本身各不相同，即使人群衛(wèi)生服務(wù)利用存在很大差異，也不能做出其利用公平與否的判斷。而采用集中指數(shù)分解法可以將衛(wèi)生服務(wù)利用集中指數(shù)進(jìn)行分解，得出各變量對(duì)不公平的貢獻(xiàn)程度。

3.統(tǒng)計(jì)分析

利用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用世界銀行開發(fā)的自動(dòng)化經(jīng)濟(jì)分析軟件ADePT5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算集中指數(shù)并進(jìn)行集中指數(shù)的分解。

研究結(jié)果

1.各省衛(wèi)生服務(wù)利用情況

由表1可見，各省衛(wèi)生服務(wù)利用情況相差很大。在門診服務(wù)利用方面，最低的為貴州，每萬(wàn)人口年門診量7300.2人次，居于中位的是吉林，每萬(wàn)人口年門診量12940.2人次，最高的是北京，每萬(wàn)人口年門診量47616.5人次；在住院服務(wù)利用方面，最低的為西藏，每萬(wàn)人口年入院量406.8人次，居于中位的是湖南，每萬(wàn)人口年入院量716.6人次，最高的是新疆，每萬(wàn)人口年入院量1225.3人次。

2.衛(wèi)生服務(wù)利用公平性

對(duì)各省份按照人均GDP從低到高等分成五組，各組的均數(shù)分別為：14078元、18959元、21785元、29845元和54693元，其中，最富裕組約是最貧困組的4倍。每萬(wàn)人口年門診數(shù)隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高而增加，集中指數(shù)為0.234；除次貧困組外，每萬(wàn)人口年入院數(shù)也表現(xiàn)出隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高而增加的現(xiàn)象，其集中指數(shù)為0.044(表2)。

圖1顯示了門診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用的集中曲線，對(duì)角線為公平線，門診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用的集中曲線均在公平線的下方，有向富人傾斜的傾向，且門診服務(wù)利用分布不公平明顯高于住院服務(wù)利用分布的不公平。

3.衛(wèi)生服務(wù)利用集中指數(shù)的分解

衛(wèi)生服務(wù)利用數(shù)量受“需要變量”和“非需要變量”的共同影響，說明健康狀況指標(biāo)的期望壽命和傳染病發(fā)病率以及老年人口比例都會(huì)影響到衛(wèi)生服務(wù)的利用，而一些社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，例如經(jīng)濟(jì)水平可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的不合理利用。對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用集中指數(shù)進(jìn)行分解的結(jié)果顯示(表3)，門診服務(wù)利用集中指數(shù)0.234，其中社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素貢獻(xiàn)了0.315，人均GDP和城鎮(zhèn)化分別貢獻(xiàn)了0.247和0.068；住院服務(wù)利用集中指數(shù)0.044，其中社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素貢獻(xiàn)了0.035，人均GDP和城鎮(zhèn)化分別貢獻(xiàn)了0.016和0.019。

衛(wèi)生服務(wù)利用公平要求具有相同醫(yī)療服務(wù)需要的人可以得到相同的醫(yī)療服務(wù)，降低社會(huì)人群在健康和衛(wèi)生服務(wù)利用方面存在的不公正和不應(yīng)有的社會(huì)差距，使整個(gè)人群都能有相同的機(jī)會(huì)從中受益[8]。而我國(guó)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平整體提高的同時(shí)，社會(huì)更趨于多樣化，不同社會(huì)群體掌握的經(jīng)濟(jì)資源的差別逐漸擴(kuò)大[9]，導(dǎo)致其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用水平差距增大，當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)利用公平性仍不容樂觀。本研究顯示，各省衛(wèi)生服務(wù)利用情況相差很大。在門診服務(wù)利用方面，最低的為貴州，每萬(wàn)人口年門診量7300.2人次，最高的是北京，每萬(wàn)人口年門診量47616.5人次，是貴州的6倍多；在住院服務(wù)利用方面，最低的為西藏，每萬(wàn)人口年入院量406.8人次，最高的是新疆，每萬(wàn)人口年入院量1225.3人次，是西藏的3倍多。門診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用的集中指數(shù)分別為0.234和0.044。由于當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快，加之新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障水平較低，窮人更傾向于“小病拖、大病扛”，很多應(yīng)住院的患者沒有住院，等到病情嚴(yán)重了不得不住院時(shí)再住院，而相對(duì)富裕的人則相反，有小病就去看病，看門診的次數(shù)相對(duì)較多，在早期抑制了其病情的發(fā)展，在一定程度上降低了其住院服務(wù)需要。因此，門診服務(wù)利用的不公平程度高于住院服務(wù)利用。

由于居民衛(wèi)生服務(wù)需要本身各不相同，即使人群衛(wèi)生服務(wù)利用存在很大差異，也不能做出其利用公平與否的判斷[10]；不同人群衛(wèi)生服務(wù)利用間的差異可以是由健康需要或健康需要之外的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致的。因此，需要對(duì)影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素進(jìn)行分解，通過各因素的集中指數(shù)大小分析其對(duì)服務(wù)利用不公平的貢獻(xiàn)。本文對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用集中指數(shù)進(jìn)行分解的結(jié)果顯示，門診服務(wù)利用集中指數(shù)0.234，其中社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素貢獻(xiàn)了0.315，人均GDP和城鎮(zhèn)化分別貢獻(xiàn)了0.247和0.068；住院服務(wù)利用集中指數(shù)0.044，其中社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素貢獻(xiàn)了0.035，人均GDP和城鎮(zhèn)化分別貢獻(xiàn)了0.016和0.019，提示社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素仍然是影響衛(wèi)生服務(wù)利用的最主要因素。社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素不僅直接影響衛(wèi)生服務(wù)的利用，而且還可以通過居民的支付能力、健康意識(shí)、衛(wèi)生服務(wù)可及性和社會(huì)保障制度等影響衛(wèi)生服務(wù)的利用[3]。社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素直接和間接地影響著居民的衛(wèi)生服務(wù)利用水平，因此，政府部門有必要采取措施提高貧困人群衛(wèi)生服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)可及性，以改善其衛(wèi)生服務(wù)利用水平。

[1]WHO.World Health Report 2000:Expanding the horizon of health system performance.Geneva:World Health Organization,2000.

[2]Stephen Morris,Matthew Sutton,Hugh Gravelle.Inequity and inequality in the use of health care in England:an empirical investigation.Social Science & Medicine,2005,60(6):1251-1266.

[3]趙郁馨，張毓輝，唐景霞，等.衛(wèi)生服務(wù)利用公平性案例研究.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，7(24):5-7.

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[5]陳璐.上海郊區(qū)居民健康狀況和醫(yī)療服務(wù)利用公平性研究.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2007，21(11):23-26.

[6]尹冬梅，胡善聯(lián)，程曉明，等.貧困農(nóng)村地區(qū)婦幼保健服務(wù)利用的公平性研究.中國(guó)衛(wèi)生資源，1999，2(2):17-18.

[7]崔克春，徐凌忠.衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性及其影響因素研究綜述.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25(4):6-8.

[8]劉相瑜，于貞杰，李向云，等.衛(wèi)生服務(wù)公平性研究進(jìn)展綜述.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011,275(5):323-326.

[9]李魯.社會(huì)醫(yī)學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007.

[10]吳寧，許東霞，王安玨.安徽省農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性分析.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5(6):49-53.

(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(250012)

2.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院