莫海花 蔡超群 劉海蘭530011廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理

莫?；?蔡超群 劉海蘭
530011廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

目的：總結(jié)急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：所有腦卒中患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)篩查，對存在吞咽障礙的患者，按評定等級及進(jìn)食風(fēng)險(xiǎn)高低分級管理，包括嚴(yán)格的飲食管理、攝食過程監(jiān)護(hù)及吞咽技巧指導(dǎo)、結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練。結(jié)果：經(jīng)過4周治療和護(hù)理后，患者的吞咽功能明顯恢復(fù)，無誤吸窒息發(fā)生。結(jié)論：攝食風(fēng)險(xiǎn)管理及康復(fù)護(hù)理能消除急性腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食過程中存在的安全隱患，加速患者吞咽功能恢復(fù)。

急性腦卒中；吞咽障礙；護(hù)理

急性腦卒中后，吞咽障礙率發(fā)生非常高。盡管部分患者吞咽困難可在卒中后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但在吞咽功能恢復(fù)之前，患者的攝食活動(dòng)存在風(fēng)險(xiǎn)，處在不安全攝食狀態(tài)，攝食過程隨時(shí)都有嗆咳、窒息的危險(xiǎn)發(fā)生，明顯增加患者誤吸及肺炎風(fēng)險(xiǎn)，減少經(jīng)口進(jìn)食的量，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良，增加卒中患者的死亡率和不良預(yù)后[1]。吞咽障礙的評估、檢查、治療、康復(fù)涉及多個(gè)學(xué)科與專業(yè)，在卒中急性期藥物治療為主體的臨床卒中模式中，由于一些實(shí)際因素，大多數(shù)相關(guān)專業(yè)人員是無法適時(shí)介入的。盡管如此，作為護(hù)理方面，我們并未因此而忽略。為適應(yīng)主動(dòng)為患者解決健康問題的護(hù)理模式轉(zhuǎn)變，2014年1-6月對篩查后伴吞咽障礙的68例腦卒中患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年1-6月住院的首次腦卒中患者，診斷均符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)，意識清醒，生命體征平穩(wěn)，能配合接受篩查檢查的患者，入院后24 h內(nèi)進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，由接診護(hù)士進(jìn)行初次篩查，存在吞咽障礙患者68例，男40例，女28例，年齡50～88歲，平均（72.5±6.27）歲，腦梗死50例，腦出血18例。篩查分級Ⅰ級0例，Ⅱ級16例，Ⅲ級20例，Ⅳ級23例，Ⅴ級18例，均納入飲食管理及康復(fù)護(hù)理，住院時(shí)間（21.30±10.62）d。4周后重復(fù)篩查（住院不夠4周在出院前篩查）。

篩查方法及風(fēng)險(xiǎn)評估：讓患者先各飲5 mL溫開水共3次，無嗆咳時(shí)，再一次性喝下30 mL溫開水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況，將吞咽功能分5級：Ⅰ級為5 s內(nèi)順利的將30 mL溫開水1次咽下；Ⅱ級為5～10 s內(nèi)分2次以上咽下，不嗆咳；Ⅲ級為5～10 s能1次咽下，有嗆咳；Ⅳ級為5～10 s內(nèi)2次以上咽下，有嗆咳；Ⅴ級為頻繁嗆咳，10 s內(nèi)全量不能咽下。Ⅰ～Ⅱ級為輕度吞咽障礙，Ⅲ級為中度吞咽障礙，Ⅳ～Ⅴ級為重度吞咽障礙。

護(hù)理

對篩查及風(fēng)險(xiǎn)評估后的吞咽障礙患者按重度、中度、輕度分級，分別用紅色、黃色、藍(lán)色不同顏色寫有“防誤吸”字樣的塑料牌子標(biāo)識，懸掛床尾。記錄首次康復(fù)護(hù)理病程記錄，以后由康復(fù)護(hù)士每3天記錄1次，護(hù)士長以質(zhì)量控制進(jìn)行全程管理。

制定個(gè)體化的康復(fù)護(hù)理措施及進(jìn)食方案：①重度吞咽障礙：根據(jù)醫(yī)生的病情判斷而決定選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)途徑，當(dāng)選擇腸內(nèi)管飼方案時(shí)，則遵循醫(yī)囑予以留置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食，按置胃管常規(guī)護(hù)理。注入藥物、食物時(shí)注意慢速，取半臥位，注入前回抽胃液，觀察顏色及潴留量。留置胃管期間，每天給予口腔護(hù)理并開始吞咽肌群訓(xùn)練即間接訓(xùn)練，包括吮吸練習(xí)、鼓腮、空吞咽、舌體抗壓練習(xí)，舌體主動(dòng)或被動(dòng)伸縮、擺動(dòng)練習(xí)、冰凍刺激口咽部；1周后在間接訓(xùn)練基礎(chǔ)上加入喂水訓(xùn)練即直接訓(xùn)練，在每次吞咽訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行10湯勺的喂水訓(xùn)練[2]，每勺2～3 mL向患者喂溫開水，同時(shí)注意觀察患者吞咽反應(yīng)情況，如有嗆咳暫停喂水，并輕輕按摩廉泉穴位，囑患者深呼吸，平穩(wěn)后繼續(xù)喂，觀察記錄喂10次過程中發(fā)生幾次嗆

咳，如在喂水訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)10次吞咽有＞3次嗆咳，則需繼續(xù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練；嗆咳＜2次則可進(jìn)行下一步喂食訓(xùn)練。將食物用“九陽攪拌器”打制成稍稀狀糊后喂食，出現(xiàn)嗆咳或誤吸，則立即停止喂食，按“誤吸應(yīng)急預(yù)案”處理。喂食量由少至多，性狀由稀至黏稠過度。若患者每餐能進(jìn)食100～200 mL糊狀飲食即可拔除胃管，進(jìn)食方案管理同輕、中度吞咽障礙患者，同時(shí)訓(xùn)練家屬及看護(hù)者輔助喂食技能，之后在康復(fù)護(hù)士的監(jiān)督下輔助喂食。②輕度、中度吞咽障礙患者：以安全攝食為重點(diǎn)，輔以吞咽肌群訓(xùn)練。三餐飲食均由護(hù)士監(jiān)督下直接進(jìn)行攝食訓(xùn)練。條件：意識清醒，全身狀態(tài)穩(wěn)定，少量誤吸能通過咳嗽咳出。進(jìn)食食物可在醫(yī)院定制，也可由家屬在家中自備按時(shí)送來，食物喂食前，均用“九陽攪拌器”處理成泥糊狀，半流質(zhì)直接攪勻，固態(tài)食物加湯汁攪糊，然后才給予進(jìn)食。為吞咽障礙患者選擇食物性狀是吞咽障礙康復(fù)治療的一部分，是基礎(chǔ)治療，是安全攝食的重要措施，這是必須要告知家屬及患者的。安全攝食第2措施是為患者選擇進(jìn)食體位。根據(jù)患者病情能坐起的選擇坐位或坐輪椅，不能坐起的取30°半臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部墊一枕頭，喂者食位于患者健側(cè)；第3措施是喂食過程指導(dǎo)，每勺量3～5 mL，食物送至舌根，用勺背輕壓一下舌面，刺激患者吞咽，吞完一口再進(jìn)第2口，每次吞咽完成后，再多做幾次空吞咽動(dòng)作。進(jìn)食速度為每餐30 min左右，首次進(jìn)食量50～100 mL，以后逐漸增加。有些患者口中有食物殘留、吞咽不順暢時(shí)，還應(yīng)增加點(diǎn)頭吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽等動(dòng)作，可促進(jìn)會(huì)厭谷、咽兩側(cè)梨狀隱窩殘留食物排出[3]。第3措施是咽部冷刺激，安排在進(jìn)食前幾分鐘進(jìn)行，可提高咽部對食物的敏感性，促進(jìn)吞咽反射，加強(qiáng)吞咽動(dòng)作力度。具體做法是在餐前發(fā)放自制冰棒，由護(hù)工或看護(hù)者對患者的腭弓、舌根、咽后壁反復(fù)擦拭幾次后，開始進(jìn)食。

制定有“防誤吸”應(yīng)急預(yù)案：餐前備好氧氣裝置和負(fù)壓吸引裝置，攝食訓(xùn)練前必須確認(rèn)患者具有咳出誤咽食物的能力。平時(shí)訓(xùn)練患者做咳嗽動(dòng)作，以便在誤吸時(shí)將食物咳出，監(jiān)護(hù)患者進(jìn)食時(shí)要有足夠的耐心，為患者提供充足的進(jìn)食時(shí)間，每次進(jìn)食后囑患者反復(fù)空吞咽數(shù)次，當(dāng)進(jìn)食過程中出現(xiàn)嗆咳或誤服，迅速讓患者身體前傾，頭稍低于胸口鼓勵(lì)其咳嗽，咳出其誤服的食物，掌握“海姆立克急救法”，這是最簡單實(shí)用的方法，也是目前全世界搶救氣管異物患者的標(biāo)準(zhǔn)方法：救人者站在患者身后，用雙手對患者腹部進(jìn)行快速擠壓，重復(fù)這一動(dòng)作，直到異物從氣管排出。通知纖維支氣管鏡室或喉鏡室醫(yī)師協(xié)助處理。如患者出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)及時(shí)高流量吸氧，通知醫(yī)師給予相應(yīng)處理，必要時(shí)氣管插管或切開。誤吸的指征：進(jìn)食或鼻飼前無咳嗽、嗆咳等癥狀，進(jìn)食過程或稍后出現(xiàn)嗆咳、流涎、嘔吐、劇烈咳嗽、面部發(fā)紺、呼吸急促或者肺部聽診出現(xiàn)濕性啰音。

充足的康復(fù)人力資源是康復(fù)護(hù)理計(jì)劃得以實(shí)施的保障：康復(fù)護(hù)理所花費(fèi)的時(shí)間較長，工作量大，持續(xù)性強(qiáng)，加上工作人員工作時(shí)間與患者進(jìn)食的時(shí)間不同步，因此合理規(guī)劃和有效使用護(hù)理人力資源，是護(hù)理管理者必須考慮的問題，要多與上級部門和其他部門積極溝通取得人力支持。在管理上，應(yīng)整體合作，以患者為中心，具體劃分工作職責(zé)，固定康復(fù)護(hù)士3～4人，不參與基礎(chǔ)護(hù)理和一般治療，工作時(shí)間調(diào)整為上午7：00-12：30，下午16：00-18：00，做到工作時(shí)間與患者進(jìn)食時(shí)間同步，每位康復(fù)護(hù)士流動(dòng)監(jiān)護(hù)3～4例患者攝食，日常工作采取輪休制。人力與時(shí)間的投入是康復(fù)護(hù)理連續(xù)性的保障。另外，護(hù)理管理者在康復(fù)護(hù)理環(huán)節(jié)的監(jiān)管和質(zhì)量控制及改進(jìn)是康復(fù)護(hù)理質(zhì)量得以保證的關(guān)鍵因素。

結(jié)果

Ⅰ級42例，Ⅱ級18例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，Ⅴ級3例，總有效率88.3％。沒有因肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的病例。

討論

急性腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率較高，在神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)中同時(shí)伴有吞咽障礙的患者占有相當(dāng)?shù)谋壤瑧?yīng)給予及時(shí)有效的護(hù)理。篩查是進(jìn)行吞咽障礙護(hù)理的基礎(chǔ)，篩查帶有普查的性質(zhì)，選定洼田飲水試驗(yàn)作為腦卒中后吞咽障礙的常規(guī)評估方法[4]，是因?yàn)樗啽阋讓W(xué)，操作簡單，分級清楚，信度和效度均較好，護(hù)士都能學(xué)會(huì)掌握，因而患者入院時(shí)便已得到該項(xiàng)檢查的評估，能及時(shí)識別出吞咽障礙的患者，并給予“防誤吸”標(biāo)識，隨后又得到專業(yè)的康復(fù)知識指導(dǎo)和吞咽技能訓(xùn)練及安全攝食管理，使吞咽得以順利進(jìn)行，誤吸得以有效防止，使患者的吞咽功能短時(shí)間提高到88.3％，有效地改善了患者的進(jìn)食狀態(tài)，攝取足夠營養(yǎng)，提高患者機(jī)體免疫力，為患者安全攝食提供了保障。洼田飲水試驗(yàn)仍有其局限性，如一些隱性誤吸易被漏診，因此，對于一些試驗(yàn)陰性，仍高度懷疑存在吞咽障礙的患者，則向醫(yī)生建議進(jìn)行儀器評估，最好是電視X線透視檢查。相關(guān)的病情觀察是康復(fù)護(hù)士康復(fù)技能的一部分，如飲水后頸部聽診有“咕咕”聲或聲音嘶啞、濕性發(fā)聲；進(jìn)餐時(shí)間延長，喘息無嗆咳；經(jīng)常不明原因發(fā)熱37.5～38.5℃，在排除其他原因引起發(fā)熱后，基本可以確定存在隱形誤吸[5-7]。因此協(xié)助醫(yī)生快速診斷，屬于隱性誤吸的患者，營養(yǎng)供給以管飼比較安全。另外，及時(shí)轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科，接受專業(yè)訓(xùn)練對患者早日康復(fù)比較有利。

康復(fù)醫(yī)學(xué)是二戰(zhàn)時(shí)期西方國家對傷殘士兵治療的工作模式，之后被大力提倡，運(yùn)用至今。今天的康復(fù)醫(yī)學(xué)應(yīng)包含三層含義：①康復(fù)重心由結(jié)構(gòu)向功能轉(zhuǎn)移，即不再是簡單的疾病后療養(yǎng)，而是“激發(fā)身體潛能，恢復(fù)和諧功能”，它以非臨床性的功能治療為主，綜合運(yùn)用各種有效措施，減輕并代償傷殘者的身心功能障礙，使殘存功能得到最大限度的改善和發(fā)揮；②強(qiáng)調(diào)早期、主動(dòng)、全面的康復(fù)，早期是指由過去的疾病后期才開始的康復(fù)，轉(zhuǎn)為在患者急重癥、危險(xiǎn)期過后，生命體征平穩(wěn)即開始康復(fù)。主動(dòng)是指由過去的被動(dòng)訓(xùn)練轉(zhuǎn)為強(qiáng)調(diào)激發(fā)患者主動(dòng)性和積極性，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與康復(fù)計(jì)劃的制定和訓(xùn)練的實(shí)施。全面是指康復(fù)不只是著眼于身體結(jié)構(gòu)的殘損，不只是醫(yī)學(xué)的康復(fù)，還包括心理的、教育的、社會(huì)的、職業(yè)的等康復(fù)過程；③注重生物-心理-社會(huì)的康復(fù)模式，就是要考慮生物、心理及環(huán)境因素之間的聯(lián)系與影響，康復(fù)護(hù)士不但要熟練掌握康復(fù)護(hù)理技術(shù)，還要深刻理解康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)涵，才能在工作中充分發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，積極的創(chuàng)造性的工作。

2013版《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識》認(rèn)為[8]，目前吞咽障礙的治療方法包括：食物質(zhì)量與性狀的改進(jìn)、改變體位與姿勢的代償性方法以及吞咽障礙的康復(fù)治療技術(shù)等。食物改進(jìn)是吞咽障礙的基礎(chǔ)治療，是卒中后吞咽障礙的標(biāo)準(zhǔn)處理方法。因此，在康復(fù)護(hù)理中不但在治療時(shí)間管理患者的三餐飲食，納入統(tǒng)一規(guī)范管理，還監(jiān)督患者治療時(shí)間以外的飲食，進(jìn)食前也需要按標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配，不但改善了患者的吞咽效率，也提高了我們對吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估、控制、處理的能力，為患者提供了最大的進(jìn)食安全保障。

通過對入院的急性腦卒中患者進(jìn)行篩查、識別、評估，對伴有吞咽障礙的患者納入飲食性狀管理，攝食過程監(jiān)管，輔以一些有效的進(jìn)食技巧指導(dǎo)和恢復(fù)功能訓(xùn)練，使88.3％吞咽患者進(jìn)食能力得到明顯改善，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，有效地干預(yù)，避免或減輕了吞咽障礙所致的繼發(fā)效應(yīng)，也給其他專業(yè)人員提供了此類障礙治療處置的方便，從而彌補(bǔ)了腦卒中急性期吞咽障礙康復(fù)治療的空白，改變了腦卒中后吞咽障礙患者的預(yù)后，提高了?？谱o(hù)理水平。

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Early rehabilitation nursing for patients with acute stroke combined dysphagia

Mo Haihua，Cai Chaoqun，Liu Hailan
Department of Neurology，Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine 530011

Objective：To summarize the experience of early rehabilitation nursing for patients with acute stroke combined dysphagia.Methods：All patients with stroke accepted the screening test of drinking water and the patients with dysphagia were given classification management according to the rating and eating risk，which included strict diet control，feeding process monitoring and swallowing skill instruction and combined swallowing function training.Results：After treatment and nursing for 4 weeks，the swallowing function of patients recovered，and no aspiration and suffocation occurred.Conclusion：The eating risk management and rehabilitation nursing could eliminate the hidden security trouble in the eating process of patients with acute stroke combined dysphagia and accelerated the recovery of swallowing function in patients.

Acute stroke；Dysphagia；Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.99