王文 范治璐 王志俊 高華坤

116041大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科1116027大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院泌尿外科2

側(cè)斜位輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效分析（附60例報告）

王文1范治璐2王志俊1高華坤1

116041大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科1
116027大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院泌尿外科2

目的：分析側(cè)斜位輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法：收治輸尿管上段結(jié)石患者60例，給予輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：58例患者一次性碎石成功，1例靜止石并輸尿管狹窄改開放手術(shù)，1例輸尿管嚴(yán)重扭曲鏡體無法置入改體外沖擊波碎石治療。結(jié)論：側(cè)斜位輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效顯著，是一種安全、有效的治療方法。

側(cè)斜位；輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管上段結(jié)石

2011年1月-2015年1月收治輸尿管上段結(jié)石患者60例，采用側(cè)斜位輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者60例，男21例，女39例；年齡25～68歲，平均（48.3±3.5）歲；左側(cè)結(jié)石36例，右側(cè)結(jié)石24例；結(jié)石直徑0.8～2.0 cm；病史2 d～6個月；合并結(jié)石下方輸尿管息肉5例；術(shù)前均有不同程度的腎積水，無腎功能不全；曾行體外沖擊波碎石術(shù)9例；術(shù)前均行彩超及CT檢查。

手術(shù)方法：均采用全麻，患者取健側(cè)側(cè)斜位，患側(cè)朝上，頭高臀低10°～15°。利用腿架使患肢盡量抬高、外展、后伸位，健肢低位，盡量屈髖、屈膝。綁腿帶固定健肢位于背板和腿板結(jié)合部，患髖略向外側(cè)傾斜，保持腰背伸直位。體位完成后上半身呈側(cè)臥位，下半身尤其骨盆部呈斜位。本體位可盡量展露會陰，有利于進(jìn)鏡時變化鏡體角度。采用Wolf8～9.8F輸尿管硬鏡，利用注射器注水保持手術(shù)視野清晰。置鏡前首先向膀胱內(nèi)置入F8一次性導(dǎo)尿管作引流，將輸尿管鏡直視下自尿道外口插至膀胱尋及患側(cè)輸尿管口，見患側(cè)輸尿管口較健側(cè)略高但不增加進(jìn)鏡難度，向輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將輸尿管鏡置入輸尿管直達(dá)結(jié)石。通過輸尿管鏡操作孔將500μm鈥激光光纖引至結(jié)石表面，啟動激光，激光功率設(shè)置1.0 J/20 Hz，將結(jié)石粉碎，擊碎結(jié)石碎片＜3mm。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石下方有炎性息肉，可調(diào)高激光能量到2.0～3.0 J，用激光在輸尿管中心氣化突起的息肉。碎石后輸尿管內(nèi)留置F5雙J管，2～4周后拔出。

結(jié)果

本組58例患者一次性碎石成功，1例靜止石并輸尿管狹窄改開放手術(shù)，1例輸尿管嚴(yán)重扭曲鏡體無法置入改體外沖擊波碎石治療。2例患者術(shù)中出現(xiàn)輸尿管壁小穿孔，未予以特殊處置，留置雙J管4周后痊愈。手術(shù)用時30～60min，平均40min。住院時間5～10 d，平均6 d。所有患者術(shù)后4周行泌尿系平片或彩超檢查，結(jié)果顯示結(jié)石已排除。術(shù)后隨訪6個月，腎積水減輕或消失，未見輸尿管狹窄。

討論

近年來，鈥激光碎石術(shù)是輸尿管結(jié)石有效的腔內(nèi)治療方法[1]。鈥激光是一種高能脈沖式激光。鈥激光產(chǎn)生的能量可通過光纖末端將能量傳遞給結(jié)石，粉碎結(jié)石，其中水吸收了大量的能量，從而對周圍組織的損傷降低。同時鈥激光穿透人體組織的深度很淺，大約僅0.38mm，因此鈥激光在碎石治療時損傷最小，安全性極高。如結(jié)石下方存在炎性息肉，鈥激光可以將其一起氣化，從而一起祛除。鈥激光能擊碎各種結(jié)石，其療效優(yōu)于其他碎石方法[2-3]。

目前，輸尿管鏡碎石術(shù)已成為輸尿管結(jié)石的主要治療方法。其適應(yīng)證包括輸尿管中下段結(jié)石等。而輸尿管上段結(jié)石由于距離腎盂比較近，操作路徑較長，結(jié)石容易上行至腎盂、腎盞，從而造成碎石治療失敗。特別是針對腎積水明顯的患者，結(jié)石容易滑入腎盂深部，導(dǎo)致輸尿管硬鏡無法進(jìn)行，從而行體外沖擊波治療。劉定益等設(shè)計的改進(jìn)操作技巧，能夠提高輸尿管上段結(jié)石的單次粉碎率，但仍有有很多患者無法獲益[4]。在治療輸尿管上段結(jié)石時，與經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)比較，經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡對患者的創(chuàng)傷較大，且容易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥。而根據(jù)腎盂解剖學(xué)特點(diǎn)，改進(jìn)的側(cè)臥位輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)體現(xiàn)了很好的優(yōu)勢[5]。本組采用改進(jìn)后的側(cè)斜位，患者患側(cè)腎盞位于高位，腎盂位于低位，結(jié)石不易滑入腎盂、腎盞，雖然結(jié)石注水或碎石時可移動，但在重力作用下可自行回落于腎盂開口處不易脫離輸尿管鏡視野范圍，從而大大提高了碎石的成功率。另外，骨盆部呈斜位，更方便輸尿管鏡的置入。

根據(jù)我們的臨床體會，側(cè)斜位輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石要注意以下幾點(diǎn)：①注意術(shù)前檢查，了解輸尿管的具體情況，如有無狹窄、結(jié)石的大小形狀以及腎臟的積水情況等[6]；②注意查體以了解患者雙下肢各關(guān)節(jié)功能情況，是否適合術(shù)中的特殊體位；③輕度頭高腳低位，擺放體位時要加強(qiáng)腰背部支撐，患肢盡可能抬高、外展，健肢盡可能屈曲，以相對充分展露會陰區(qū)，以利于輸尿管鏡的進(jìn)入；④側(cè)斜位時膀胱內(nèi)形態(tài)的視覺感知較平臥位有一定的變化，可將鏡體隨患者轉(zhuǎn)體方向作適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)進(jìn)行操作；⑤置輸尿管鏡前予以F8導(dǎo)尿管保留導(dǎo)尿，使輸尿管腔和膀胱之間保持較高的壓力差，以保證視野清晰及減少輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生；⑥Hugiya等曾經(jīng)報告30％輸尿管結(jié)石嵌頓較久易形成炎性息肉[7]。如遇息肉包裹的結(jié)石，應(yīng)調(diào)高鈥激光的能量到2.0～3.0 J，用激光在輸尿管中心氣化息肉；⑦術(shù)中如發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲可使患者頭低腳高位，讓助手抬舉腎臟，多數(shù)可得以糾正；⑧如遇輸尿管小的穿孔發(fā)生，一般無需特殊處置，留置雙J管后多能自愈；⑨操作粗暴，盲目進(jìn)鏡，強(qiáng)行進(jìn)退鏡和勉強(qiáng)取石等是導(dǎo)致輸尿管損傷的主要原因。良好的麻醉，清晰的視野，精細(xì)的操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

綜上所述，在輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結(jié)石手術(shù)中采取側(cè)斜位，安全、有效且大大提高了手術(shù)的成功率，故側(cè)斜位輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石的理想選擇。

[1]譚一偉,張冠,劉乃波,等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24（5）：363-364.

[2]Bagley DH,Kuo RL,Zeltser IS.An update on ureterosopie instrumentation for the treatment of urplithiasis[J].Carr Opin Urol, 2004,14（2）：99-106.

[3]Hofmann R.Ureteroscopy（URS）for ureteric caleul[J].Urologe A,2006,45：637-646.

[4]劉定益,王建,王名偉,等.提高輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石成功率的體位[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25（3）：189-191.

[5]洪景范,楊增士,葉寧.側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石68例報告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27（2）：143.

[6]陳傳建,李文飛,戚亞萍.側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石45例[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）,2009,3（1）：6.

[7]Hugiya S,Ito T,Maruyma S,et al.Eudoscopie features of impacted ureteral stone[J].JUrol, 2004,171（1）：89-91.

Curative effect analysis of lateral oblique position ureteroscopic holm ium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi（w ith 60 casesof reports）

WangWen1,Fan Zhilu2,Wang Zhijun1,Gao Huakun1
DepartmentofUrology,Lvshunkou DistrictPeople's HospitalofDalian City 1160411
DepartmentofUrology,the Second ClinicalCollege ofDalian MedicalUniversity 1160272

Objective：To analyze the curative effect of lateral oblique position ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi.Methods：60 patientswith upper ureteral calculiwere selected.They were given ureteroscopic holmium laser lithotripsy treatment.The clinical datawere retrospectively analyzed.Results：58 patientswere one-time lithotripsy success.1 case of static stone combined with ureteral stricture changed to open operation.1 case of seriously distorted ureterwith mirror body could not be placed that changed to extracorporeal shock wave lithotripsy treatment.Conclusion：Lateral oblique position ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatmentofupperureteral calculihas significantcurative effect.Itisa safe, effective treatmentmethod.

Lateraloblique position；Ureteroscope；Holmium laser；Upperureteralcalculi

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.32