孔超 肖軍 李天武 傅躍先 邱林 田曉菲

先天性復(fù)拇畸形是最常見的先天性上肢畸形之一，國外文獻報道發(fā)病率約為0.1%[1-2]。結(jié)合復(fù)拇指的外觀和X線表現(xiàn)，學(xué)者們對復(fù)拇畸形提出了多種分型方法，如Wassel分型、Blauth分型、Rotterdam分型以及我國學(xué)者提出的末節(jié)復(fù)拇畸形分型等，其中Wassel 分型在臨床最為常用[3-7]。上述復(fù)拇畸形分型方法對所依據(jù)的拇指X線表現(xiàn)均未描述具體拍攝體位，但文獻中圖均為拇指正位X線，即各種分型方法實際上都是以拇指正位X線的骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)為依據(jù)。臨床上嬰幼兒患者對攝像拇指體位要求難以配合，放射科醫(yī)生常常取患手平放位置即手正位攝X線像，此時拇指為斜位，因此手術(shù)醫(yī)生通常根據(jù)患兒拇指斜位X線表現(xiàn)確定治療方案。在拇指正位與拇指斜位(手正位)X線像上，同一復(fù)拇畸形骨關(guān)節(jié)形態(tài)和拇指軸向可有不同表現(xiàn)，目前尚未見相關(guān)文獻報道。本研究通過對復(fù)拇指術(shù)前拇指正位和斜位X線表現(xiàn)及其與術(shù)中所見的符合度進行比較，分析復(fù)拇畸形患指在拇指正位和斜位X線表現(xiàn)的差異及其對手術(shù)方案的指導(dǎo)意義。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準：診斷為WasselⅠ～Ⅶ型先天性復(fù)拇畸形。(2)病例排除標準：術(shù)前拇指正位或斜位X線像體位不標準；各種原因?qū)е滦g(shù)中未驗證骨關(guān)節(jié)與X線表現(xiàn)的符合度或者未記錄結(jié)果者。

2.一般臨床資料：2015年1月至2018年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院燒傷整形科收治符合病例納入與排除標準的先天性復(fù)拇畸形患兒355例(復(fù)拇指391個)。其中男230例，女125例；年齡4個月～12歲3個月，中位年齡14個月；36例為雙側(cè)畸形。依據(jù)Wassel分型方法，包括Ⅰ、Ⅱ型復(fù)拇指68個，Ⅲ、Ⅳ型復(fù)拇指231個，Ⅴ、Ⅵ型復(fù)拇指57個，Ⅶ型復(fù)拇指35個[8]。本研究獲得重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會審批。

二、方法

對全部患兒術(shù)前行雙側(cè)拇指正位與斜位X線檢查。術(shù)中探查復(fù)拇畸形骨和關(guān)節(jié)情況并與術(shù)前X線表現(xiàn)進行比較。

1.標準拇指正位X線像的攝取：患兒取拇指水平位，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)盡可能伸直(圖1)。如果復(fù)拇指軸向有旋轉(zhuǎn)，各關(guān)節(jié)水平面不一致，則使多指發(fā)出關(guān)節(jié)處于水平位即可。對較大齡患兒經(jīng)過指導(dǎo)即可攝取標準拇指正位X線像。嬰幼患兒不易配合，為防止攝像時患兒哭鬧、躁動以及手指握拳屈曲或手指移動，使影像出現(xiàn)運動偽影而失效，攝像時采用以下兩種方法：(1)家長手持患兒第2至5指，將患側(cè)手翻轉(zhuǎn)，使主干指指腹朝上且指背緊貼檢查臺面，此時主干指為水平位(圖2)；當患兒極難配合時，可用低顯影的棉簽或壓舌板壓住拇指，使之制動并伸直。(2)使患兒拇指指甲朝上，家長用棉簽或壓舌板托起或者壓住患側(cè)拇指末節(jié)，使之制動并處于水平伸直位；當患兒極不配合時可用2根棉簽或2塊壓舌板夾住并固定拇指于水平位(圖3)。

2.標準拇指斜位X線像的攝?。菏故制椒庞跈z查臺，所有手指均貼于臺面，拇指呈伸直并外展狀(圖4)。

3.復(fù)拇指正位與斜位X線表現(xiàn)的比較：將每個復(fù)拇指在正位與斜位X線像中骨關(guān)節(jié)形態(tài)及拇指軸向等表現(xiàn)進行比較，記錄兩個體位像的差異。嬰幼兒軟骨在X線像不顯影，術(shù)前僅根據(jù)X線表現(xiàn)不能完全區(qū)分Wassel Ⅰ型與Ⅱ型、Ⅲ型與Ⅳ型以及Ⅴ型與Ⅵ型畸形，因此本研究將病例分為Wassel Ⅰ型和Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型以及Ⅶ型畸形4類。

4.術(shù)中所見與正位和斜位X線表現(xiàn)的比較：結(jié)合復(fù)拇指外觀以及正位和斜位X線表現(xiàn)初步確定手術(shù)方案。術(shù)中暴露并探查復(fù)拇指發(fā)出節(jié)段的拇指主干指與復(fù)拇指或兩個拇指的指骨或掌骨以及關(guān)節(jié)，驗證拇指正位和斜位X線像骨和關(guān)節(jié)及拇指軸向表現(xiàn)與實際情況相符程度。記錄相應(yīng)的手術(shù)處理方式及術(shù)中矯正情況。

5.評價指標：(1)骨和關(guān)節(jié)形態(tài)差異：①骨骼寬度差異：采用我院放射科影像系統(tǒng)的圖像軟件對骨骼寬度進行測量。因0.5 mm內(nèi)的差異，不能排除為定點誤差，故將骨骼寬度差異≥0.5 mm視為在拇指正位和斜位X線像存在差異。②骨和關(guān)節(jié)的分叉、重疊和屈曲等形態(tài)差異。(2)拇指軸向差異：拇指骨和關(guān)節(jié)完全對位和對線為伸直無偏斜，骨和關(guān)節(jié)成角越大則為偏斜程度越重。

結(jié) 果

本研究組130例復(fù)拇指的正位與斜位X線像骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)存在明顯差異(表1)。

表1 391個復(fù)拇指正位與斜位X線表現(xiàn)差異統(tǒng)計

一、37個WasselⅠ型和Ⅱ型復(fù)拇指術(shù)前正位與斜位X線表現(xiàn)存在差異

1.骨和關(guān)節(jié)形態(tài)差異：12個復(fù)拇指近節(jié)指骨寬度在正位X線像大于在斜位X線像(圖5)。術(shù)中探查見近節(jié)指骨末端增寬，與正位X線表現(xiàn)符合。術(shù)中削去近節(jié)指骨增寬部分。

2.拇指軸向差異：25個復(fù)拇指正位X線表現(xiàn)為尺側(cè)指軸向好，斜位X線表現(xiàn)為橈側(cè)指軸向好(圖6)。術(shù)中探查所見與正位X線表現(xiàn)符合。術(shù)中保留軸向好的尺側(cè)主干指，切除橈側(cè)多指。另20例復(fù)拇指斜位X線表現(xiàn)為末節(jié)指骨重疊，無法判斷骨和關(guān)節(jié)實際情況，無法判斷具體差異(圖7)。

二、56個Wassel Ⅲ型和Ⅳ型復(fù)拇指術(shù)前正位與斜位X線表現(xiàn)存在差異

1.骨和關(guān)節(jié)形態(tài)差異：32個Wassel Ⅲ型復(fù)拇指正位X線表現(xiàn)為尺側(cè)指與橈側(cè)指等大，斜位像表現(xiàn)為尺側(cè)指大于橈側(cè)指(圖8)。術(shù)中探查所見與正位X線表現(xiàn)符合。因兩指等大，無主次之分，采取兩指融合術(shù)。

2.拇指軸向差異：18個 Wassel Ⅳ型復(fù)拇指尺側(cè)主干指正位X線表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)尺偏及指間關(guān)節(jié)橈偏，斜位像表現(xiàn)為軸向?qū)ξ惠^好(圖9)。6個Wassel Ⅳ型復(fù)拇指掌骨頭斜位X線未見畸形，正位像則表現(xiàn)為掌骨頭增大增寬，術(shù)中行掌骨頭多余骨骼切除(圖10)。其余病例的兩個體位像軸向表現(xiàn)相似，但關(guān)節(jié)側(cè)偏程度不同，術(shù)中探查所見均與正位像表現(xiàn)符合，均在切除多指的同時參考正位X線像偏斜角度行關(guān)節(jié)側(cè)偏矯正。

三、22個Wassel Ⅴ型和Ⅵ型復(fù)拇指術(shù)前正位與斜位X線表現(xiàn)存在差異

1.骨和關(guān)節(jié)形態(tài)差異：7個WasselⅤ型復(fù)拇指正位X線表現(xiàn)為尺側(cè)主干指掌骨分叉，斜位像未見分叉，僅顯示掌骨頭增寬(圖11)。其余病例正位與斜位像均見掌骨分叉，但分叉間距不同，正位像間距更大。術(shù)中探查所見與正位像表現(xiàn)符合。手術(shù)切除分叉的多余掌骨。

2.骨關(guān)節(jié)軸向差異：9個Wassel Ⅴ型和5個WasselⅥ型復(fù)拇指正位X線表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)間隙增大并導(dǎo)致不同程度橈偏，斜位像則橈偏不明顯。6個WasselⅥ型復(fù)拇指正位X線表現(xiàn)為主干指掌骨與第2掌骨夾角異常，但斜位像改變不明顯(圖12)。術(shù)中所見與正位像表現(xiàn)更接近。手術(shù)切除橈側(cè)多指后，行掌骨遠端尺側(cè)楔形截骨或掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)韌帶緊縮矯正橈偏。另有15個Wassel Ⅴ型復(fù)拇指正位X線表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)正常，斜位像表現(xiàn)為掌骨彎曲和掌骨頭下垂，與健側(cè)存在差異(圖13)。術(shù)中所見與斜位像表現(xiàn)符合。對5例掌骨頭下垂嚴重導(dǎo)致拇指背伸困難的復(fù)拇指行橈背側(cè)楔形截骨矯正。

四、15個Wassel Ⅶ型復(fù)拇指術(shù)前正位與斜位X線表現(xiàn)存在差異

Wassel Ⅶ型復(fù)拇畸形分為完全三指節(jié)型和德爾塔骨塊型。其中完全三指節(jié)型12例，表現(xiàn)為不同程度的平板手畸形，拇指處于異常旋后狀態(tài)，與其他4指位置相近，正位及斜位X線表現(xiàn)無明顯區(qū)別(圖14)；德爾塔骨塊型23例，在正位和斜位像上表現(xiàn)均趨向一致，但其中15例關(guān)節(jié)偏斜程度不同，斜位像顯示指間關(guān)節(jié)輕微屈曲，造成關(guān)節(jié)側(cè)偏加重假象(圖15)。術(shù)中所見關(guān)節(jié)側(cè)偏程度與正位像表現(xiàn)更接近。根據(jù)正位X線像所示角度進行矯正，效果令人滿意。

討 論

一、復(fù)拇畸形拇指正位和斜位X線表現(xiàn)可存在差異

理論上，拇指的正位和斜位X線像表現(xiàn)應(yīng)有所不同。拇指指骨為扁圓形而非標準的圓柱型，指骨寬度在正位X線像應(yīng)較斜位像大；拇指在自然狀態(tài)下關(guān)節(jié)均呈輕度屈曲位，在斜位X線像能夠有所顯示，正位X線像則不能顯示。實際上，本研究組所有復(fù)拇指正位和斜位X線像的表現(xiàn)都不相同，2個影像不能完全重疊，但差異程度有所不同，大部分病例的2個體位X線表現(xiàn)總體相似。精確量化程度較小的差異存在困難，因此，本研究僅對可能對手術(shù)治療產(chǎn)生影響的差異進行統(tǒng)計。結(jié)果顯示，33.25%的復(fù)拇指正位和斜位X線表現(xiàn)存在明顯差異。而沒有明顯差異的病例中，一部分是由于攝像時體位不夠標準，造成2個體位表現(xiàn)接近，一部分病例如完全三指節(jié)型復(fù)拇畸形本身是“平板手”畸形，手正位時拇指也是正位，表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)形態(tài)和軸向在2個體位X線像上無差異。

圖1 復(fù)拇畸形術(shù)前X線正位像體位：主干拇指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)水平位 圖2 攝復(fù)拇畸形術(shù)前X線正位像方法之一：使手翻轉(zhuǎn)，主干指的指腹朝上，指背緊貼臺面，此時主干指為水平位 圖3 攝復(fù)拇畸形拇指正位X線像方法之二：使主干指的指甲朝上，指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)與臺面水平。患兒不配合時，采用以下方法協(xié)助拇指處于正位 A 以1根棉簽托起主干指于正位 B 以1根棉簽按壓主干指于正位 C 以上下2根棉簽固定主干指于正位 D 以2片壓舌板固定主干指于正位 圖4 攝復(fù)拇畸形術(shù)前斜位X線像體位：手平放于臺面，所有手指伸直，拇指外展貼于臺面 圖5 復(fù)拇畸形術(shù)前X線拇指近節(jié)指骨寬度測量 A 正位像近節(jié)指骨遠端(多指發(fā)出部位)寬度8.11 mm B 斜位像近節(jié)指骨遠端寬度6.39 mm 圖6 復(fù)拇畸形術(shù)前X線軸向表現(xiàn) A 正位像見尺側(cè)指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)對線對位基本正常，橈側(cè)指指間關(guān)節(jié)橈偏B 斜位像見橈側(cè)指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)對線對位基本正常，尺側(cè)指指間關(guān)節(jié)尺偏 圖7 復(fù)拇畸形術(shù)前X線 A 正位像見兩指末節(jié)分離 B 斜位像見兩指末節(jié)重疊 圖8 Wassel Ⅲ型復(fù)拇畸形術(shù)前X線 A 正位像見尺、橈側(cè)拇指基本等大，兩拇指中、末節(jié)寬度差異≤0.5 mm B 斜位像見尺側(cè)指大于橈側(cè)指，兩拇指末節(jié)寬度差異>1.0 mm

圖9 Wassel Ⅳ型復(fù)拇畸形術(shù)前X線 A 正位像見主干指(尺側(cè)指)掌指關(guān)節(jié)尺偏，指間關(guān)節(jié)橈偏 B 斜位像見主干指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)對線基本正常 圖10 Wassel Ⅳ型復(fù)拇畸形術(shù)前X線 A 正位像見掌骨增寬 B 斜位像未見掌骨增寬 圖11 Wassel Ⅴ型復(fù)拇畸形術(shù)前X線 A 正位像見尺側(cè)主干指掌骨有分叉 B 斜位像未見掌骨分叉，僅顯示掌骨頭增寬 圖12 Wassel Ⅵ型復(fù)拇畸形術(shù)前X線 A 正位像見主干指掌骨與第2掌骨夾角變小，掌指關(guān)節(jié)橈偏 B 斜位像見主干指掌骨與第2掌骨平行，掌指關(guān)節(jié)軸向正常 圖13 Wassel Ⅴ型復(fù)拇畸形術(shù)前X線 A 正位像見主干指掌指關(guān)節(jié)正常 B 斜位像見主干指掌骨頭下垂 圖14 完全三指節(jié)型Wassel Ⅶ型復(fù)拇畸形術(shù)前正位與斜位X線像所見無明顯區(qū)別 A 正位像(掌心朝上位攝)B 斜位像(手背朝上攝)圖15 德爾塔骨塊型Wassel Ⅶ型復(fù)拇畸形術(shù)前X線 A 正位像主干指(尺側(cè)指)指間關(guān)節(jié)尺偏角度30° B 斜位像指間關(guān)節(jié)略屈曲顯得尺偏角度增大達45°

二、復(fù)拇畸形拇指正位和斜位X線像骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)的差異可能影響手術(shù)中的處理

體位不標準的X線像可能誤導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生的判斷[9]。部分復(fù)拇指在拇指正位和斜位X線像上骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)不同，例如Wassel Ⅳ-D型(匯聚型)復(fù)拇畸形[10-13]，當關(guān)節(jié)側(cè)偏角<30°時，雖然外觀上仍能明顯看出關(guān)節(jié)側(cè)偏，但在拇指斜位X線像上常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸直程度較好。當然，此類復(fù)拇畸形由于外觀的異常表現(xiàn)使手術(shù)醫(yī)生不會忽略。而對于部分病例，若術(shù)前不明確骨關(guān)節(jié)的真實表現(xiàn)，會影響醫(yī)生的判斷和術(shù)中操作。例如，部分WasselⅠ型和Ⅱ型復(fù)拇指在拇指正位X線像上表現(xiàn)為近節(jié)指骨增寬，在斜位像上卻表現(xiàn)為增寬不明顯，而通過外觀并不能準確判斷近節(jié)指骨寬度是否存在異常，此時如果僅依據(jù)拇指斜位像則會影響手術(shù)醫(yī)生的判斷，可能使醫(yī)生忽略指骨增寬，導(dǎo)致術(shù)后患側(cè)拇指較健側(cè)粗，影響美觀。部分復(fù)拇指的兩個拇指外觀基本等大，是否行兩指融合術(shù)需要結(jié)合正位X線表現(xiàn)來判斷，如果X線提示兩拇指骨關(guān)節(jié)基本等大，較適合行傳統(tǒng)的兩指融合術(shù)，即切除兩指中間部分，將兩指外側(cè)半的骨、關(guān)節(jié)和軟組織合并，如果X線像提示兩指骨關(guān)節(jié)大小存在顯著差異，則適合行保留一套拇指骨關(guān)節(jié)而僅融合指甲或軟組織的改良融合術(shù)[14-18]。

三、復(fù)拇畸形術(shù)前同時攝拇指正位和斜位X線像的必要性

包括Wassel分型在內(nèi)的多種復(fù)拇畸形分型方法都是以拇指正位X線表現(xiàn)為依據(jù)。拇指正位X線像反映的是拇指解剖學(xué)水平面的影像學(xué)信息，即橈、尺側(cè)方向的骨關(guān)節(jié)情況。而復(fù)拇多由主拇指橈側(cè)發(fā)出，少部分由尺側(cè)發(fā)出，臨床暫未發(fā)現(xiàn)由掌側(cè)或背側(cè)發(fā)出的拇指多指，因此只有正位X線像才能準確反映復(fù)拇指的骨、關(guān)節(jié)及軸向特點。本研究結(jié)果也證實在絕大多數(shù)情況下，拇指正位X線更能表現(xiàn)2個重復(fù)拇指的差異，更好地指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇。

少數(shù)復(fù)拇畸形可能同時合并拇指側(cè)方位的改變，如Wassel Ⅴ型和Ⅵ型復(fù)拇畸形合并主干指掌指關(guān)節(jié)屈曲，其屈曲原因可能為掌骨彎曲致掌骨頭下垂。對于此種病例，理論上復(fù)拇指側(cè)位X線像能夠最準確地反映拇指矢狀面骨關(guān)節(jié)特點，但是，由于復(fù)拇畸形是由主干指橈側(cè)或尺側(cè)發(fā)出，在完全側(cè)位X線像上多指與主干指幾乎完全重疊，第1和第2掌骨近端也會部分重疊，故拇指側(cè)位X線不適合作為術(shù)前的影像學(xué)檢查。拇指斜位X線雖然不能完全但可以較大程度地反映復(fù)拇畸形側(cè)方位的改變，同時可避免骨骼重疊，也應(yīng)作為必要的術(shù)前檢查。

對于絕大多數(shù)復(fù)拇畸形，術(shù)前拇指正位和斜位X線像提供的信息可以為手術(shù)方案的確定及術(shù)中操作提供較精準的指導(dǎo)。對于一部分復(fù)雜的復(fù)拇畸形，還需行CT和MRI甚至關(guān)節(jié)造影術(shù)檢查來進一步明確其畸形特點[19-20]，但這些項目不作為常規(guī)檢查。臨床上，X線檢查仍然是對復(fù)拇畸形首選的術(shù)前檢查。即使對復(fù)雜的復(fù)拇畸形，也應(yīng)該先攝取拇指正位和斜位X線像，在此基礎(chǔ)上，為進一步明確骨關(guān)節(jié)畸形再行CT或MRI檢查。另外，由于兒童骨關(guān)節(jié)處于發(fā)育中，骨骺出現(xiàn)時間因人而異，對單側(cè)復(fù)拇畸形患兒也需攝取雙側(cè)拇指的正位和斜位X線像，以進行對比。

本研究的不足之處在于復(fù)拇畸形正位X線檢查標準體位較難衡量，納入病例的拇指正位像實際上也存在角度差異，只有當主干指很接近水平位時其與斜位的表現(xiàn)差異才更明顯。納入病例中部分正位像體位沒能完全達到水平位，導(dǎo)致研究得出的差異值小于實際的差異值。即使如此，結(jié)果已經(jīng)足以說明復(fù)拇指在2個體位的X線表現(xiàn)可有不同。

綜上，復(fù)拇畸形術(shù)前拇指正位和斜位X線像的骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)有所不同，拇指正位X線像反映拇指水平面的骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)，可最真實地反映復(fù)拇指的骨關(guān)節(jié)特點。拇指斜位X線像可補充拇指側(cè)方位的骨關(guān)節(jié)信息。因此，對復(fù)拇畸形患者術(shù)前攝拇指正位和斜位X線像可以更好地指導(dǎo)手術(shù)。