沈明杰 熊革

患者，女，54歲，因摔傷后右手掌和左腕疼痛、腫脹、活動受限7 d于2020年11月11日被收入北京積水潭醫(yī)院手外科治療。7 d前患者騎電動三輪車不慎摔倒，致右手掌和左腕疼痛、腫脹、活動受限；受傷時(shí)無頭暈、頭疼、惡心、嘔吐，無心慌、心悸、胸悶等不適；于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，X線檢查示左橈骨遠(yuǎn)端骨折、右第1掌骨骨折，予手法復(fù)位和石膏外固定治療。為求進(jìn)一步治療，來我院就診。復(fù)查X線示骨折再次移位；體格檢查見左腕腫脹，皮下瘀斑，觸痛，可觸及骨擦感及反常活動，尺橈動脈搏動可觸及，指端血運(yùn)、感覺基本正常，右第1掌骨底部腫脹，觸痛，拇指屈伸活動可，內(nèi)收、外展欠佳。完善術(shù)前檢查與準(zhǔn)備后，在雙側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右第1掌骨和左橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction and internal fixation,ORIF)。左側(cè)取Henry入路。術(shù)中探查可見在橈側(cè)腕屈肌(flexor carpi radialis,FCR)的橈側(cè)有一伴行肌肉及腱性部分(圖1)，向近端牽拉其腱性部分可引出屈腕動作，使手抬離手術(shù)臺(圖2，3)。向近端牽拉FCR也可引出同樣的屈腕動作，但是，牽拉FCR引發(fā)屈腕時(shí)所需的牽拉力明顯較小，由此推測此變異肌腱為橈側(cè)腕短屈肌(flexor carpi radialis brevis,FCRB)。繼續(xù)探查見旋前方肌發(fā)育略差。復(fù)位骨折并予鋼板和螺釘固定。術(shù)后復(fù)查見患者腕關(guān)節(jié)活動好，未見手指麻木、拇對掌功能障礙等。

討論腕部的肌腱和神經(jīng)變異并不少見，如掌長肌腱缺如、腕部正中神經(jīng)變異和拇長伸肌腱變異等。掌長肌腱缺如單側(cè)發(fā)生率為16%，雙側(cè)發(fā)生率為9%；腕部正中神經(jīng)變異包括大魚際肌支、腕管遠(yuǎn)端副支、腕管內(nèi)雙支正中神經(jīng)以及腕管近端副支等變異，其中腕管內(nèi)雙支正中神經(jīng)在腕管綜合征患者中的發(fā)生率為 0.8%～2.3%；拇長伸肌腱變異一般為拇長伸肌腱發(fā)出細(xì)小肌腱進(jìn)入第1鞘管并與拇短伸肌融合[1-3]。這些變異最初大多是在手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)的，F(xiàn)CRB也常在橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療中見到。因?yàn)橹委煒锕沁h(yuǎn)端骨折常常取掌側(cè)Henry入路，該入路是以FCR為解剖標(biāo)志，因此較容易發(fā)現(xiàn)其周圍的解剖變異。既往國外文獻(xiàn)報(bào)道也大多是在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)發(fā)現(xiàn)FCRB這一變異的。

一、FCRB的發(fā)生率

FCRB是前臂掌側(cè)的一種解剖學(xué)變異，相關(guān)描述較少但并不罕見。FCRB最早是在1851年由Fano報(bào)告，當(dāng)時(shí)被稱為橈腕肌(radio-carpien)。Mantovani等[4]對172例接受ORIF治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)6例存在FCRB，發(fā)生率為3.4%；Ho等[5]在46例接受ORIF治療的橈骨骨折患者中發(fā)現(xiàn)4例FCRB，發(fā)生率為8.7%；Cheng等[6]對133例接受ORIF治療的橈骨骨折患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其中有9例FCRB，發(fā)生率為6.8%。在臨床醫(yī)生提出這一問題后，解剖學(xué)家們也對這一變異進(jìn)行了細(xì)致觀察，發(fā)現(xiàn)FCRB在日本人群發(fā)生率為2.6%，在歐洲白色人種發(fā)生率為4%～7.5%，在黑色人種發(fā)生率為3.4%[5]。

二、FCRB的生物進(jìn)化過程

1892年Hepburn[7]對靈長類動物(大猩猩、猩猩和長臂猿)進(jìn)行了解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)其FCR是一個雙頭起點(diǎn)的肌肉，除常規(guī)起點(diǎn)外，有另一個橈側(cè)頭來源于位置更高更表淺的橈骨斜線。所以，有學(xué)者認(rèn)為FCRB實(shí)際上很可能是由靈長類動物的FCR的橈側(cè)頭進(jìn)一步分化而來的。也有學(xué)者認(rèn)為這一結(jié)構(gòu)在哺乳動物中已經(jīng)消失了，在部分人體的出現(xiàn)可能是一種返祖現(xiàn)象[8]。

三、FCRB的臨床分型

在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的FCRB往往只能通過其功能(牽拉肌腱所引出的動作)來進(jìn)行判斷，由于受限于切口范圍，很難確定肌肉的起止點(diǎn)。因此，F(xiàn)CRB的相關(guān)研究還有賴于解剖學(xué)觀察。Carleton[8]綜合前人的研究結(jié)果，認(rèn)為該肌肉的起點(diǎn)主要位于橈骨遠(yuǎn)端1/3的掌側(cè)面，還有一些迷走纖維來源于不同組織，主要涉及旋前圓肌、前臂筋膜、拇長屈肌、骨間膜、尺骨或肱骨，由此常常形成雙頭起點(diǎn)。根據(jù)FCRB止點(diǎn)情況，學(xué)者將其分4型：(1)橈掌型：止點(diǎn)位于屈肌總鞘或掌腱膜深層；(2)橈腕型：最為常見，止點(diǎn)位于橈側(cè)腕骨(舟骨、大多角骨、小多角骨和頭狀骨)；(3)橈骨掌骨型：止點(diǎn)位于第2、3、4掌骨底；(4)混合性：為前3型的混合。日本學(xué)者Nakahashi和Izumi[9]根據(jù)尸體解剖研究結(jié)果提出FCRB起于拇長屈肌的橈側(cè)并接近旋前方肌的起點(diǎn)，向遠(yuǎn)端進(jìn)入腕管，由骨間掌側(cè)神經(jīng)支配。對本例患者在術(shù)中牽拉FCRB同樣引出屈腕動作，而引出屈腕動作牽拉FCR所需的力量要明顯小于FCRB，這提示此例FCRB的止點(diǎn)應(yīng)比FCR的止點(diǎn)更近，很可能是屬于橈腕型。

四、FCRB的合并畸形

有文獻(xiàn)報(bào)道部分存在FCRB的人旋前方肌有不同程度的發(fā)育不良。Cheng等[6]報(bào)道9例存在FCRB變異患者，其中存在旋前方肌發(fā)育不良者有5例。Dodds[10]認(rèn)為FCRB占據(jù)了旋前方肌的起點(diǎn)，會導(dǎo)致旋前方肌一定程度的發(fā)育不良。到目前為止，尚未見FCRB合并其他部位畸形的報(bào)道。

圖1 橈側(cè)腕短屈肌(細(xì)箭頭所示)位于橈側(cè)腕屈肌(粗箭頭所示)的橈側(cè) 圖2 在自然放置體位腕關(guān)節(jié)處于輕度背伸位 圖3 被動牽拉橈側(cè)腕短屈肌可引發(fā)屈腕動作，使手抬離手術(shù)臺

五、FCRB的臨床意義

FCRB的存在增加了治療橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中顯露和復(fù)位的難度，在一定程度上可能會影響掌側(cè)鋼板的放置[5]。Laugharne和Power[11]提出FCRB的存在會增加暴露橈骨遠(yuǎn)端的難度，必要時(shí)還需要對遠(yuǎn)端進(jìn)行松解。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)FCRB應(yīng)仔細(xì)辨識并加以分離和保護(hù)。

一般而言，F(xiàn)CRB的存在并不會引起特定的癥狀。但也有文獻(xiàn)報(bào)道FCRB引起各種不適，包括肌腱病、腱周滑膜炎、部分撕裂、前臂痛性腫塊以及FCRB和FCR交叉綜合征等；曾有文獻(xiàn)報(bào)道1例患者由于FCRB肥大造成骨間掌側(cè)神經(jīng)壓迫[12-16]。

FCRB位于FCR的橈側(cè)，在手術(shù)中很容易被誤認(rèn)為是拇長屈肌腱。FCRB的肌腹較拇長屈肌腱更低，部分肌腹甚至深入腕管，從理論上講，其增加了腕管的內(nèi)容物，可能會增加腕管綜合征(如橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后腫脹所致的腕管綜合征)的發(fā)生率，但這一推斷還需要進(jìn)一步的臨床研究加以驗(yàn)證。

總之，加深對FCRB這一少見腕部解剖變異的了解，可以使醫(yī)生在進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路解剖操作時(shí)更加自如，對這一解剖變異對手術(shù)操作和術(shù)后康復(fù)等可能產(chǎn)生的影響預(yù)判更加準(zhǔn)確。