張金龍，楊彥楠，查曹兵

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不典型重癥結核性腦膜腦炎并脊髓神經(jīng)根炎1例

張金龍1，楊彥楠2，查曹兵3

通過分析1例不典型重癥結核性腦膜腦炎并脊髓神經(jīng)根炎患者的臨床資料及其治療轉歸，以期為今后臨床治療該類患者提供借鑒。

重癥結核性腦膜腦炎；脊髓神經(jīng)根炎；不典型

結核性腦膜炎是由結核桿菌引起的腦膜、腦、脊髓及髓膜的非化膿性炎性反應，臨床包括腦膜炎型、腦內(nèi)結核型、混合型、脊髓型[1]。其中脊髓型發(fā)病率較低，而同時出現(xiàn)腦實質(zhì)、腦膜及脊髓受累的報道則更為少見，筆者所在醫(yī)院收治1例重癥結核同時累及腦膜、腦實質(zhì)與脊髓的患者，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，18歲，因頭痛、發(fā)熱3 d于2014-07-24入院。(1)查體，體溫38.7℃，脈搏102次/min，呼吸20次/min，血壓130/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，頸稍抵抗，心肺腹正常。(2)實驗室檢查，血常規(guī)：血紅蛋白125 g/L，白細胞7.1×109/L，中性粒細胞比率65.94%，血小板150×109/L。2014-07-29首次腰椎穿刺示腦脊液壓力240 mmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，腦脊液常規(guī)示：無色透明，潘氏試驗(2+)，墨汁染色未找到隱球菌，抗酸染色未找到結核菌，薄膜試驗陰性，白細胞0.16×109/L，紅細胞 0.2×109/L，中性粒細胞比率60%；腦脊液生化示：葡萄糖1.7 mmol/L，氯115 mmol/L，蛋白358.8 mg/dl，ADA 5 U/L；結核抗體(-)，T-spot(-)，腦脊液普通培養(yǎng)、結核菌培養(yǎng)皆陰性，腦脊液結核PCR檢測陰性，1∶2000 PPD試驗陰性；頭顱MRI示：胼胝體壓部腫脹，可見長T1稍長T2信號影，彌散序列呈高信號改變，ADC比值減低，增強后無強化改變；核磁提示：頸、胸、腰均無脊髓及椎體病灶；胸部計算機X線斷層掃描(computed tomography,CT)未見異常。初步診斷：病毒性腦膜炎？

1.2 治療及轉歸 入院后予抗病毒、補液、對癥治療后，仍高熱，神志淡漠、頸強直加重，考慮為結核性腦膜腦炎。2014-07-29(發(fā)病第7天)給予抗結核、激素、脫水、丙種球蛋白、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療；抗結核第2天出現(xiàn)雙眼向上凝視，閉眼困難；抗結核第5天呼吸肌麻痹，咳嗽無力，胸部CT提示：兩下肺吸入性肺炎，予氣管插管接呼吸機輔助通氣，留置導尿管，加強抗炎；2014-08-04(抗結核第7天)四肢肌力下降至0級，肌張力低，乳頭水平以下感覺減退； 2014-08-06(抗結核第9天)雙上肢肌力恢復至Ⅲ級，雙下肢肌力伸肌恢復至Ⅱ級，屈肌無明顯恢復，Babinski征陽性，尿量增多，達7000 ml/24 h；2014-08-14(抗結核第17天)拔出氣管插管。治療期間行腰椎穿刺術復查5次，腦脊液壓力波動于200～400 mmH2O，葡萄糖1.7～2.5 mmol/L，氯115～124 mmol/L，蛋白50～358.8 mg/dl，白細胞(0.09～0.28)×109/L，除首次外均以淋巴細胞為主，最高達90%，均未找到結核桿菌，腦脊液結核PCR檢測皆陰性，壓頸(腹)試驗均陽性。2014-08-18復查頭顱核磁結果原胼胝體壓部病灶，與入院時檢查相比明顯吸收；但兩側腦室周圍點片狀異常信號為新發(fā)，軟腦膜異常強化，右側側腦室體部局部粘連；查頸、胸、腰核磁：頸髓、上胸髓內(nèi)信號較粗糙，T2序列信號偏高；胸髓信號欠均勻，T2像信號稍有增高，蛛網(wǎng)膜下腔結構紊亂、信號不均。確定診斷為：結核性腦膜腦炎并脊髓神經(jīng)根炎。目前患者能下床走路，生活自理，繼續(xù)給予抗結核、激素、高壓氧治療，2014-09-02腰穿結果未見明顯異常，復查頸、胸、腰核磁提示未見異常信號?；颊呷鲈海T診繼續(xù)口服抗結核藥物，每個月隨訪一次。

2 討 論

結核性脊髓炎的可能發(fā)病方式有三種：一是原發(fā)于脊髓段的結核性脊髓蛛網(wǎng)膜炎；二是結核性腦膜炎向下傳播；三是椎體結核向椎管內(nèi)擴散[2]。其中以結核性腦膜炎向下播散為主，脊柱結核向椎管內(nèi)播散次之。本例患者顱內(nèi)胼胝體壓部病灶抗結核20 d后吸收明顯，考慮為經(jīng)驗性抗結核有效。入院時核磁提示：頸、胸、腰均無脊髓及椎體病灶，而抗結核20 d后頸髓、胸髓信號較粗糙，考慮為腦膜腦炎向下播散所致。目前，類似的病例國內(nèi)僅有10余例個案報道[3-8]，其中左聯(lián)等[3]報道的1例患者的發(fā)病、轉歸與本例類似，有腦實質(zhì)、顱神經(jīng)損害的表現(xiàn)，起病時無脊髓受累表現(xiàn)，在抗結核過程中出現(xiàn)，抗結核治療10 d左右四肢肌力明顯恢復，預后良好，與疾病的病理過程相符。這提示在今后的臨床工作中需加強脊髓受損的嚴密觀察如核磁檢查等，另外出現(xiàn)脊髓受損時需要與急性播散性腦脊髓炎鑒別[9]。

本例患者臨床表現(xiàn)：(1)不典型，腦脊液中發(fā)現(xiàn)結核桿菌才是確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核感染的金標準，本例患者未找到病原體，中樞神經(jīng)系統(tǒng)除臨床癥狀外無結核感染的實驗室病原學依據(jù)，相關檢查結核抗體、結核菌素試驗、PCR檢測陰性，T-spot試驗均陰性，腦脊液ADA表達不高，腦脊液結核菌培養(yǎng)陰性，同時不伴有肺部結核病灶；(2)重癥，患者相繼出現(xiàn)頸抵抗、神志不清、呼吸肌麻痹、咳嗽無力、肺部感染、呼吸衰竭、四肢癱瘓、脊髓神經(jīng)根炎、下丘腦-神經(jīng)垂體(尿崩癥)受累表現(xiàn)，為臨床重癥。

結核性腦膜炎腦脊液培養(yǎng)陽性率約為10%；免疫學主要檢測腦脊液中結核桿菌的表面抗原成分或表面抗原抗體，目前對其敏感性和特異性的報道不一，只能作為診斷的參考；結核桿菌的PCR檢測對于疾病診斷價值相對較高，但陽性檢出率波動于50.8%～88.4%[10]。有報道顯示，T-spot試驗檢測結核分枝桿菌感染時陽性率為89.4%，但陰性時不能排除其感染，同時ADA診斷的敏感性亦存在一定偏差[11-13]；應用激素情況下，結核菌素試驗可以出現(xiàn)假陰性。上述資料提示，機體受時間、免疫狀態(tài)、免疫制劑、實驗室條件、檢測試劑、操作手法等綜合因素影響較大，各種檢測手段均存在一定的局限性、假陰性。因此，根據(jù)本例患者臨床表現(xiàn)、癥狀、頭顱核磁及腦脊液的特征性表現(xiàn)“三高兩低”，即壓力、白細胞數(shù)和蛋白高，糖和氯化物低，感染早期以中性粒細胞增多為主，持續(xù)時間長者則以淋巴細胞為主，給予經(jīng)驗性抗結核治療取得較好的效果。

大部分學者認為，鞘內(nèi)注射抗結核藥物和激素為脊髓型腦膜炎患者有效的治療方案[4]，而本例患者一周之內(nèi)抗結核，給予足量、足療程的激素[14]，未行鞘內(nèi)藥物治療，基本無后遺癥，可能與抗結核治療及時有關；同時其不典型、重癥增加了搶救的難度，尤其是肺部感染的控制，及時給予氣管插管，合理應用抗生素，氣管插管2周時對呼吸、咳嗽功能全面評估，及時拔管，避免了氣管切開，根據(jù)中心靜脈壓，血流動力學情況給予調(diào)整補液量等治療均促進了患者的康復。

綜上所述，早期診斷是及時治療的前提，筆者認為在排除病毒性、化膿性、真菌性腦膜炎的情況下，即使結核性腦膜炎診斷依據(jù)不足，只要腦脊液表現(xiàn)為特征性的“三高兩低”，就應盡早行抗結核治療，出現(xiàn)脊髓損害癥狀時，需盡早行脊髓核磁檢查以明確診斷；早期、足量應用抗結核藥加激素治療對于重癥結核性腦膜腦炎并發(fā)脊髓神經(jīng)根炎效果較好。

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(2014-11-24收稿 2014-12-31修回)

(責任編輯 付 輝)

1 case of atypical serious tuberculous meningitis complicated with myeloradiculitis

ZHANGJinlong1,YANGYannan2,andZHACaobing3.

1.HospitalAdministrationOffice, 2.Soldier’sWard, 3.DepartmentofNeurology,JiaxingHospitalofZhejiangProvincialCorps,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Jiaxing314000,ChinaCorrespondingauthor:YANGYannan,E-mail:yynrp@126.com

Through analyzing the clinical materials about 1 case of atypical serious tuberculous meningitis complicated with myeloradiculitis and its treatment outcome, expecting to offer a reference for the clinical treating patients in the future.

serious tuberculous meningitis；myeloradiculitis；atypical

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.02.017

張金龍，本科學歷，主任醫(yī)師，E-mail: wjyyzjl@126.com

314000，武警浙江總隊嘉興醫(yī)院：1.院部，2.軍人病區(qū)， 3.神經(jīng)內(nèi)科

楊彥楠， E-mail: yynrp@126.com

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