徐 業(yè) 戴思思 趙 俊 盧 冰 沈曉琴 王力勇 黃 科 何立群

維持性血液透析(maintain hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病的有效治療方法之一，作為開展了50余年的醫(yī)療技術，已經(jīng)成功的延長尿毒癥患者的生命，并提高其生活質量[1]。然而，尿毒癥患者遠期并發(fā)癥和病死率仍居高不下，其中心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是病死的首要原因，而感染居于第二位。多項研究表明，血清中β2微球蛋白(β2microglobulin，β2MG)、免疫甲狀旁腺激素(immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)及超敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平異常與透析患者心血管疾病或微炎癥狀態(tài)有關。為此，本研究將臨床常用的兩種透析膜進行對比，并初步探討不同類型透析膜對血清β2MG、iPTH及hs-CRP水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇嘉興市中醫(yī)院血液凈化中心2012年3月至2012年12月病情穩(wěn)定的維持性血液透析患者45例，將其根據(jù)透析器不同隨機分為聚醚砜膜組和聚酰胺膜組。聚醚砜膜組24例，其中男性13例，女性11例；年齡(62.30±2.67)歲；透析齡(3.04±0.45)年。聚酰胺膜組21例，其中男性10 例，女性11例；年齡(56.43±2.75)歲；透析齡(3.26±0.61)年。

納入標準：①病情穩(wěn)定，血透時間＞3月；②檢測血β2MG增高者；③透析中抗凝方案穩(wěn)定，每周規(guī)律3次透析，每次透析時間為4 h；④無嚴重心、肝、肺及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤簽署知情同意書。排除標準：治療期間更改透析方案或出現(xiàn)嚴重心、肺、腦血管等疾病者。兩組患者年齡、性別、透析齡以及原發(fā)病等資料無差異，具有可比性。

1.2 研究方法

聚醚砜膜組使用DIAPES BLS512SD透析器，有效膜面積為1.27 m2，體外測定超濾系數(shù)為22 ml/(mm Hg·h)，尿素清除率為179 ml/min，肌酐清除率為169 ml/min。聚酰胺膜組使用GAMBRO Polyflux 14 L透析器，有效膜面積為1.4 m2，體外測定超濾系數(shù)為10 ml/(mm Hg·h)，尿素清除率為190 ml/min，肌酐清除率為171 ml/min。兩組均采用碳酸氫鹽透析液，低分子肝素常規(guī)抗凝，血流量230～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析頻率每周3次，每次4 h。

1.3 標本采集

兩組均于治療前及治療1、2和6個月后采集上機前空腹靜脈血，檢測透前血清β2MG、iPTH及hs-CRP水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。各組數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(±s)表示，各組數(shù)據(jù)間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種透析膜對MHD患者血清β2MG的影響

治療前兩組血清β2MG水平差異無統(tǒng)計學意義(t=1.272，P＞0.05)，治療1個月、2個月和6個月后聚醚砜膜組血清β2MG較治療前及聚酰胺膜組明顯降低，聚醚砜膜組治療2個月、6個月血清β2MG水平較治療前明顯降低，聚酰胺膜組隨著治療時間的延長，血清β2MG水平呈上升趨勢(見表1)。

表1 兩種透析膜在各個時間血清β2MG水平比較

2.2 兩種透析膜對MHD患者血清iPTH的影響

治療前兩組血清iPTH水平差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.283，P＞0.05)，治療1個月、2個月和6個月后聚醚砜膜組血清iPTH水平較治療前及聚酰胺膜組顯著降低，聚醚砜膜組治療1個月、2個月和6個月后相比治療前血清iPTH水平明顯下降，聚酰胺膜組治療前后血清iPTH水平無明顯變化(見表2)。

表2 兩種透析膜在各個時間血清iPTH水平比較

2.3 兩種透析膜對MHD患者血清hs-CRP的影響

治療前兩組hsCRP水平差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.937，P＞0.05)，治療1個月、2個月和6個月后聚醚砜膜組hsCRP水平較治療前無明顯差異，治療2個月及6月后較聚酰胺膜組明顯降低(見表3)。

表3 兩種透析膜在各個時間血清hs-CRP水平比較

3 討論

血液透析是終末期腎臟病患者最常用的腎臟替代治療方法。透析膜作為血液透析治療的核心部分，其性能不僅影響血液與透析液間的“運輸”，決定著不同分子質量物質的膜間轉運效率，且影響機體的生物相容性反應[2-3]。研究顯示，不同透析器和透析膜的生物相容性以及對溶質和容量的清除率相差很大[4]。目前，透析膜的材料主要包括未改良纖維素膜、改良或替代纖維素膜以及合成膜[5]。各種類型的膜在生物相容性、溶質清除率及溶質吸附能力各有不同。聚醚砜膜材料不含雙酚A，結構中不含脂肪族成分，其耐熱性、親水性和耐壓性更強，耐腐蝕性能更高，與強氧化劑接觸時不產(chǎn)生甲基自由基(其殘留物會對人體產(chǎn)生很大影響)，具有更好的性能。因此，目前世界上大部分曾經(jīng)研究聚砜材料的機構均轉向研究聚醚砜材料，聚醚砜材料被認為是目前生物相容性最好的材料之一[6]。

β2MG是導致終末期腎臟病患者相關性淀粉樣變的主要原因，屬中分子毒素，由于β2MG不受食物代謝的影響，目前臨床將β2MG作為透析是否充分的關鍵性指標[7-8]。有報道稱，在MHD患者中，體內(nèi)β2MG濃度高于正常人40倍以上，高濃度的β2MG可通過與膠原組織結合，選擇性沉積于骨和關節(jié)組織，形成淀粉樣纖維，導致透析相關淀粉樣變性(DRA)[9-10]。本研究中，聚醚砜膜相比聚酰胺膜有更高的超濾系數(shù)和更大的孔徑，故前者在對β2MG及相對分子量小于β2MG的iPTH的清除方面體現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。

有研究發(fā)現(xiàn)，血液透析過程本身能夠加重長期透析患者的微炎癥狀態(tài)[11]。目前，認為透析導致患者血清hs-CRP水平增高的機制大致有下述方面：①通過透析過程中產(chǎn)生的炎性介質、細胞因子刺激肝細胞產(chǎn)生hs-CRP[12]；②除肝細胞外，其他類型細胞如：淋巴細胞、單核細胞及肺泡巨噬細胞也有可能產(chǎn)生hs-CRP，因此外周血細胞通過透析器被刺激后可產(chǎn)生hs-CRP[12-13]；③透析過程中活化的中性粒細胞的重要產(chǎn)物之一超氧陰離子(通常被稱為自由基)，可造成細胞、組織損傷而導致hs-CRP升高[14]。透析膜的生物相容性好，可有效抑制氧化應激反應，減少炎性因子釋放或增加清除率[15]。在本研究中，試驗前兩組hs-CRP水平無統(tǒng)計學差異，治療1個月、2個月和6個月后，聚醚砜膜組血清hs-CRP水平較治療前無明顯差異，治療2個月及6個月后較聚酰胺膜組明顯降低，聚醚砜膜與聚酰胺膜相比具有更好的生物相容性。

本研究結果表明，聚醚砜膜相比聚酰胺膜進行血液透析，在清除血清β2MG、iPTH和hs-CRP時具有明顯優(yōu)勢，尤其是對于中分子毒素的清除更為顯著，二者透析費用相當，故聚醚砜膜透析器在臨床中有更高的使用價值，值得推廣。但其對于遠期并發(fā)癥的影響尚不明確，有待進一步的研究。

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