黃 鸝 王 怡 韓 丁 傅譚娉

醫(yī)用耗材管理是醫(yī)療管理中不可或缺的重要組成部分，涉及患者安全、醫(yī)院運營成本、診療費用及醫(yī)保付費等方面[1]。醫(yī)用常規(guī)耗材準入是醫(yī)用耗材管理的重要關(guān)口，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)品更新?lián)Q代速度加快，醫(yī)用耗材管理面臨著諸多挑戰(zhàn)，申報項目多，審批周期長，準入標準不一致、管理粗放等問題層出不窮[2]。如何通過規(guī)范管理提高管理效率、準確把握準入門檻已成為醫(yī)院管理難題。本研究對醫(yī)用常規(guī)耗材準入管理引入戴明環(huán)(PDCA)管理循環(huán)后的效益進行分析論證。

1 PDCA管理循環(huán)與醫(yī)用耗材準入

PDCA管理循環(huán)也稱戴明環(huán)，是質(zhì)量管理所遵循的科學程序，適用于一切循序漸進的管理工作。PDCA管理循環(huán)按照計劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)和處理(Action)4個階段進行質(zhì)量管理，并循環(huán)不止[3]。

醫(yī)院耗材管理分為準入、議價、采購、入庫及使用等環(huán)節(jié)[4]。而醫(yī)院耗材準入作為首個環(huán)節(jié)管理，其內(nèi)容多，專業(yè)性強，需多部門協(xié)作共同配合[5]。本研究對醫(yī)院醫(yī)用耗材準入管理采用分級管理體系，由主管院長領(lǐng)導(dǎo)，院醫(yī)用耗材管理委員會負責重大事項的咨詢和論證；紀委負責紀檢督導(dǎo)，保證耗材準入公平、公正、合理；醫(yī)務(wù)處、院物價部門、護理部、醫(yī)保辦以及器材處負責具體管理與實施；使用科室成立核心管理小組，負責論證產(chǎn)品的必要性及使用二級管理。多部門協(xié)作配合，計劃階段梳理現(xiàn)有審批流程，落實各部門職責；執(zhí)行階段各司其責，保持溝通；檢查階段醫(yī)務(wù)處負責，追蹤檢測總審批時間；總結(jié)階段醫(yī)務(wù)處牽頭，完善《醫(yī)用常規(guī)耗材申請表》和《醫(yī)用常規(guī)耗材準入管理》制度。為了應(yīng)對醫(yī)用耗材申請成倍增長的形勢，做好醫(yī)用耗材準入工作，對耗材準入的每個管理流程均進行PDCA管理。

2 PDCA管理循環(huán)在準入管理的應(yīng)用

2.1 計劃階段

分析醫(yī)院耗材審批的現(xiàn)狀，找出問題，借助魚骨圖等管理工具分析主要原因。在引入PDCA管理循環(huán)之前，醫(yī)院首次入院的耗材準入審批流程為使用科室提交申請，說明申請理由，供應(yīng)商提供產(chǎn)品資料，由醫(yī)務(wù)處收集資料后轉(zhuǎn)器材處、財務(wù)處及醫(yī)保辦進行預(yù)審，隨后召開醫(yī)用耗材審批會。隨著新申請不斷增多，原準入流程缺點日趨凸顯：①周期長，平均1份準入審批需要11個月；②流程冗余，申請材料在多個部門流轉(zhuǎn)，效率低下且易丟失；③部門審批職責交叉重復(fù)，存在著互相踢皮球的情況；④申請不當，出現(xiàn)試劑申請、重復(fù)申請及申請后不用等問題；⑤準入標準不統(tǒng)一，寬嚴尺度難以把握，尤其是高值耗材類申請。

上述問題主要原因是：①制度太過陳舊，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及國家政策的變化，原準入審核的內(nèi)容已不能滿足現(xiàn)有醫(yī)院發(fā)展的需要，而對新增加的審核內(nèi)容分工不明確，各部門相互推諉；②流程設(shè)置不合理，多個部門都可以接收申請，但需要提交的資料不同，申請人多處補齊資料，造成流轉(zhuǎn)速度慢；③臨床科室不熟悉醫(yī)院耗材管理規(guī)定，錯誤把非醫(yī)用耗材申請?zhí)峤?，同時對醫(yī)保、物價等國家相關(guān)制度也缺乏了解，對新技術(shù)新項目申請積極。

據(jù)此，按照衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學裝備管理辦法》，制定總體工作計劃及目標[6]。①優(yōu)化流程，準入流程與議價流程對接，減少不必要的重復(fù)工作，將原先主準入審批的6個環(huán)節(jié)更為5個，明確遞交材料目錄及主管部門；②明確每個部門審核內(nèi)容，進行歸口管理；③根據(jù)每個部門審核要求，完善審批申請表，公布申請材料目錄；④明確耗材管理審批內(nèi)容，杜絕不當申請。最終的目標是提高管理效率，規(guī)范準入流程，嚴格準入標準。

2.2 執(zhí)行階段

各部門根據(jù)計劃落實執(zhí)行，優(yōu)化后的流程如圖1所示。

科室提交醫(yī)用耗材準入申請后，醫(yī)務(wù)處審核提交材料是否齊全，未完整材料補全后方可按照周期轉(zhuǎn)至財務(wù)處；財務(wù)處審核申請是否屬于審批范圍，查閱物價收費依據(jù)以及庫中同類產(chǎn)品數(shù)量，不合格申請直接退回，合格申請出具處、室意見后轉(zhuǎn)器材處；器材處負責審核產(chǎn)品、生產(chǎn)廠家及供應(yīng)商等相關(guān)資質(zhì)；審核通過后將材料轉(zhuǎn)至醫(yī)保辦審核醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容，出具處、室意見后將材料轉(zhuǎn)回醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負責召開醫(yī)用耗材審批初審會議，就各處、室意見進行討論，將意見對科室進行反饋，科室意見可上終審會申訴。初審會議通過申請可以直接進入終審會討論。

圖1 準入流程圖

終審會專家側(cè)重從必要性、可靠性及費用上進行論證，論證通過的申請可進入議價環(huán)節(jié)。由于準入環(huán)節(jié)提交資料收集充分并已通過審核，議價會所需前期工作已在準入環(huán)節(jié)完成，議價周期極大縮短。

2.3 檢查階段

醫(yī)務(wù)處負責對審批流程的檢查，抽樣追蹤每批次申請的遞交時間、各部門初審時間及總審批時間。對審批周期較長的部門進行反饋，定期總結(jié)。同時收集各個部門及臨床科室對準入流程的意見及建議，并就突出的共性問題反饋醫(yī)用耗材審批組。醫(yī)用耗材審批組在每次準入審批會后召開反饋會，對準入標準進行總結(jié)、歸納、統(tǒng)一意見以及討論反饋問題，尋找解決方法，在下次審批中使問題得到解決，并不斷改進。如產(chǎn)品名稱與注冊證登記不一致、申請產(chǎn)品規(guī)格太籠統(tǒng)以及準入標準的掌握等問題在反饋會上得以解決，在執(zhí)行階段不斷磨合，最終得以落實。

2.4 總結(jié)階段

醫(yī)務(wù)處負責匯總核心組審批資料，每半年對每批次的申請進行分析、總結(jié)及評估。通過總結(jié)，審批組完善“醫(yī)用常規(guī)耗材申請表”，制定出“醫(yī)用常規(guī)耗材準入管理”制度。確定以國家法律法規(guī)為依據(jù)，以醫(yī)院利益為根、患者權(quán)益為本，確保醫(yī)保基金支出合理的準入標準。對于上階段遺留問題，則進入下個PDCA循環(huán)需求解決。

2.5 評價標準

嚴格準入標準，通過審批通過率進行評價。通過率下降表明準入標準提高；管理效果通過周期長短進行評價，包括準入周期和議價周期，周期縮短表明管理效率提高。

2.6 統(tǒng)計學方法

根據(jù)應(yīng)用PDCA循環(huán)法前后的數(shù)據(jù)進行對比分析，采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，對2年的數(shù)據(jù)進行分析，其中審批通過率的比較采用卡方檢驗，審批周期的比較采用t檢驗，通過兩個年度的比較檢驗應(yīng)用PDCA循環(huán)的效果。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

一年來，通過應(yīng)用PDCA循環(huán)法進行醫(yī)用耗材準入的管控，共計收到31個科室229項產(chǎn)品申請502個型號，申請科室基本與往年持平，申請產(chǎn)品同比增加12.8%，型號增加28.06%。其中審批通過率呈現(xiàn)下降趨勢，由以往平均通過率69.02%下降為57.42%，對審批情況進行卡方檢驗表明，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式后準入標準比應(yīng)用前顯著提高，其差異有統(tǒng)計學意義(x2=3.88，P＜0.05)，見表1。

雖然申請增加，但審批周期呈現(xiàn)下降，由平均準入171 d下降為117 d，同比效率提升31.57%；議價周期縮短，從平均72 d縮短為37 d，同比效率提升31.57%，同比效率提高94.59%，對以上數(shù)據(jù)進行t檢驗，其結(jié)果說明各項數(shù)據(jù)均具有統(tǒng)計學意義(t=7.90，P＜0.05)，表明了引入PDCA循環(huán)管理模式后管理效率的提高(見表2)。

表1 醫(yī)用耗材申請數(shù)量統(tǒng)計

表2 醫(yī)院耗材準入審批時間統(tǒng)計(d)

4 討論

醫(yī)用耗材準入管理是醫(yī)用產(chǎn)品流通的大門，是控制成本、提高效益的重要環(huán)節(jié)。由于醫(yī)用耗材具有專業(yè)性、技術(shù)性、人為性、習慣性以及不穩(wěn)定性等特點，因而準入和使用耗材均存在一定的風險性[7]。要求職能部門盡忠職守，事實求是調(diào)查和分析準入耗材的具體情況，提供可靠的審批依據(jù)，保證醫(yī)院流通產(chǎn)品的可靠性[8]。醫(yī)用耗材準入管理中引入PDCA循環(huán)管理，在不斷遞增的醫(yī)用耗材準入申請的前提下，提高管理效率，縮短審批時間，提高準入標準，降低準入通過率，實現(xiàn)管理效率的同時得到臨床科室的理解，從而提高臨床科室的滿意度。

4.1 提高部門管理意識

通過分析問題，聽取各方反饋意見，不斷對工作進行總結(jié)，以提高管理水平。將管理作為有機的整體，大環(huán)套小環(huán)，互相銜接，互相促進。PDCA循環(huán)要求把執(zhí)行計劃中的成功經(jīng)驗與失敗教訓(xùn)都納入有關(guān)的各項標準、規(guī)程、制度中，作為今后的指南或借鑒，能夠幫助管理部門在原有的工作基礎(chǔ)上不斷提高，注重細節(jié)，提高管理質(zhì)量。

4.2 重視反饋提高效率

PDCA循環(huán)重視的問題反饋貫穿于整個流程，涉及全部流程參與者，不僅要求管理者重視各方反饋的問題，及時對反饋做出調(diào)整，同時要求管理者對申請科室進行及時反饋[9]。管理部門對申請科室及時反饋可以幫助科室了解審批進度，有助于審批公開、公正，對自身管理起到監(jiān)督作用。

4.3 促進多部門協(xié)助

醫(yī)用耗材管理屬于流程化管理，每個環(huán)節(jié)互相緊扣，涉面廣、影響因素多。很多問題都屬于“攻堅區(qū)”，需要多部門共同協(xié)作才能解決[10]。引入PDCA管理循環(huán)后可幫助管理部門設(shè)立共同的管理目標，排除其他干擾因素，朝相同方向努力，促進多部門相互溝通，相互學習，共同提高。

4.4 幫助科室對政策的理解

醫(yī)用耗材，尤其專科耗材對操作技術(shù)要求較高，使用者對耗材的品質(zhì)及使用習慣性均存有主觀因素，在耗材審批的每個環(huán)節(jié)都應(yīng)充分尊重申請科室的意見[11]。從遞交申請至審批的每個環(huán)節(jié)都與臨床科室進行溝通，相關(guān)部門通過對臨床及時反饋，幫助科室了解物價政策、醫(yī)院運營成本及相關(guān)醫(yī)保政策[12]。醫(yī)用耗材管理工作需要深入臨床，以得到科室的支持與理解，同時可提高科室對耗材的管理能力，對醫(yī)院耗材管理的最終目標的實現(xiàn)可起到促進作用[13]。

5 結(jié)語

醫(yī)用耗材管理是系統(tǒng)工程，涉及多個管理環(huán)節(jié)，多個管理部門，由于發(fā)展歷程較短，要實現(xiàn)標準化、規(guī)范化和精細化的管理目標注定是一個長期的過程[14]。實踐證明，PDCA管理模式對醫(yī)院耗材管理具有科學性及實用性，能有效地提高耗材管理質(zhì)量[15]。耗材準入管理只有依靠科學的管理方法，才能達到持續(xù)改進管理目標，實現(xiàn)管理效益的目的。

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