本刊記者 張菀航

共享發(fā)展：推動(dòng)民生事業(yè)更有作為

本刊記者 張菀航

《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》指出，必須牢固樹(shù)立“創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開(kāi)放、共享”五大發(fā)展理念，“創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開(kāi)放”更力圖強(qiáng)調(diào)的是改革和發(fā)展路徑，“共享”則是改革和發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)也是最終落腳點(diǎn)。

民生工程，沒(méi)有終點(diǎn)。尤其在當(dāng)前改革發(fā)展進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)階段，民生建設(shè)更要不負(fù)眾望?！笆谷w人民在共建共享發(fā)展中有更多獲得感。”“十三五”規(guī)劃建議中，“獲得感”一詞的出現(xiàn)帶著溫度，直扣民心。對(duì)此，《中國(guó)發(fā)展觀察》記者采訪多位專(zhuān)家共同解讀“十三五”規(guī)劃建議“共享”理念將如何引領(lǐng)和推動(dòng)民生事業(yè)更有作為。

提高人民福祉重在增強(qiáng)獲得感

習(xí)近平總書(shū)記明確指出，我們追求的發(fā)展是造福人民的發(fā)展，我們追求的富裕是全體人民的共同富裕。改革發(fā)展搞得成不成功，最終的判斷標(biāo)準(zhǔn)是人民是不是共同享受到了改革發(fā)展的成果。

從期盼“齊步走”的共同富裕，到鼓勵(lì)“有先有后”的共同富裕，再到強(qiáng)調(diào)發(fā)展成果由人民共享，這意味從面向整個(gè)群體的普惠深入到了對(duì)每個(gè)個(gè)體的關(guān)照。而“獲得感”的提出又不停留于發(fā)展成果的單純供給，更是要落實(shí)到成果給個(gè)體帶來(lái)的效用滿足。

“獲得感是一項(xiàng)主觀指標(biāo)。”國(guó)家行政學(xué)院決策咨詢(xún)部副主任、教授丁元竹認(rèn)為，獲得感是人們享受改革發(fā)展成果程度及對(duì)于這種成果享受的主觀感受與滿意程度，包括客觀的改革發(fā)展效果和主觀的改革發(fā)展感受?！叭嗣窀ｌ砑扰c生活的物質(zhì)條件有關(guān)，也與對(duì)生活的主觀滿意程度有關(guān)，每一方面都只能構(gòu)成反映人民福祉高低的必要條件，而不是充分條件。只有把二者有機(jī)結(jié)合起來(lái)，才能反映人民福祉的好壞情況。”

丁元竹強(qiáng)調(diào)，把提高人民福祉放在發(fā)展的首位，堅(jiān)持人民福祉的主觀評(píng)價(jià)與客觀測(cè)量是以人為本的科學(xué)發(fā)展觀的內(nèi)在要求，也對(duì)執(zhí)政黨的工作提出了更高要求，這就是各級(jí)黨組織和各級(jí)政府必須在充分、深入調(diào)查研究人民群眾要求的基礎(chǔ)上，制定自己的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā)展政策，必須在充分發(fā)揚(yáng)民主的前提下，通過(guò)人民群眾廣泛參與政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化管理來(lái)實(shí)現(xiàn)包括公共物品和公共服務(wù)在內(nèi)的各類(lèi)物質(zhì)和精神產(chǎn)品的供給，實(shí)現(xiàn)提高人民福祉的目標(biāo)。

雙重人口難題是挑戰(zhàn)亦是機(jī)遇

不可否認(rèn)，龐大的廉價(jià)勞動(dòng)力資源長(zhǎng)期作為中國(guó)的比較優(yōu)勢(shì)，這一人口紅利被認(rèn)為是中國(guó)創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)奇跡的重要因素之一。而如今，人口紅利逐漸消失的趨勢(shì)似乎短期內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)，除了勞動(dòng)年齡人口不斷在減少，還要迎接更為沉重的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，中國(guó)面臨雙重人口難題。

到哪里挖掘新的人口紅利？“單獨(dú)二孩”的“遇冷”，也讓人們對(duì)全面放開(kāi)二孩帶來(lái)的人口紅利能否兌現(xiàn)產(chǎn)生了疑問(wèn)。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部巡視員、研究員林家彬表示，“全面放開(kāi)二孩的政策難言人口紅利”。他進(jìn)一步解釋道，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，一旦進(jìn)入低生育率水平的狀態(tài)，再試圖提高是非常困難的，可以說(shuō)幾乎沒(méi)有成功的例子。因?yàn)?，整個(gè)社會(huì)已經(jīng)進(jìn)入了高成本撫育后代的模式，很難將其逆轉(zhuǎn)。“全面放開(kāi)二孩的政策只是對(duì)于緩解未來(lái)人口的急劇減少、優(yōu)化人口的年齡結(jié)構(gòu)能夠起到一定作用?！?/p>

全面放開(kāi)二孩的真正落地還需要一個(gè)過(guò)程，公眾對(duì)于政府在教育、醫(yī)療等公共服務(wù)方面細(xì)化制度安排的期待愈加強(qiáng)烈。“確實(shí)需要?jiǎng)?chuàng)造條件，提高育齡夫婦生育二孩的比重?！绷旨冶蛘f(shuō)，由于教育成本構(gòu)成了撫育成本的重要部分，而對(duì)于優(yōu)質(zhì)教育資源的競(jìng)爭(zhēng)是造成教育成本上升的主要因素，因此采取包括教師輪崗、教學(xué)設(shè)施的最低標(biāo)準(zhǔn)由政府保障等措施，促進(jìn)從學(xué)前教育到義務(wù)教育階段教育資源布局的均等化是亟需付諸實(shí)施的政策手段。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)生育成本壓力確實(shí)不容忽視，而在輿論一邊倒地強(qiáng)調(diào)要政府給支持、給優(yōu)惠的呼聲中，是否也應(yīng)該靜下來(lái)思考和呼喚一下社會(huì)責(zé)任感。丁元竹提到了肯尼迪在20世紀(jì)60年代對(duì)美國(guó)青年人說(shuō)的一句話，“不要問(wèn)你的國(guó)家為你做了什么，要問(wèn)你為你的國(guó)家做了什么”。這句至理名言，也許會(huì)對(duì)回應(yīng)當(dāng)前的社會(huì)思潮有借鑒意義。

生育更多的孩子只會(huì)改變?nèi)丝跇?gòu)成和延遲老齡化，而我國(guó)老齡人口的龐大數(shù)量已是事實(shí)。

丁元竹指出，縱觀全球，盡管中國(guó)不是老齡化程度最高的國(guó)家，但由于長(zhǎng)期實(shí)行一胎化的生育政策、不斷加快的城鎮(zhèn)化導(dǎo)致的家庭結(jié)構(gòu)變動(dòng)異常以及年輕一代生育意愿不強(qiáng)烈等原因，中國(guó)老齡化形勢(shì)之嚴(yán)峻不容置疑?！芭c其他國(guó)家比較，中國(guó)老齡化情況更為復(fù)雜，難題更多，壓力更大。2025年左右，中國(guó)60歲以上的老齡人口將占總?cè)丝诘?0%，65歲以上的人口會(huì)占到總?cè)丝诘?4%左右；到2050年，65歲以上的人口將接近3.6億人的峰值，占總?cè)丝诘?5%左右?！敝袊?guó)作為一個(gè)發(fā)展中的人口大國(guó)，人口老齡化加速問(wèn)題必須倍加關(guān)注。

“十三五”規(guī)劃建議指出，“積極開(kāi)展應(yīng)對(duì)人口老齡化行動(dòng)，弘揚(yáng)敬老、養(yǎng)老、助老社會(huì)風(fēng)尚，建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。據(jù)了解，全國(guó)失能失智老年人超過(guò)4000萬(wàn)，其養(yǎng)老及醫(yī)療問(wèn)題直接影響一億多戶(hù)家庭。丁元竹特別強(qiáng)調(diào)，要建立以預(yù)防失能失智為重點(diǎn)的養(yǎng)老服務(wù)模式。一是積極開(kāi)發(fā)和倡導(dǎo)健康食品。倡導(dǎo)老年人從飲食做起，以養(yǎng)生實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老。二是積極倡導(dǎo)老年體育鍛煉。大力發(fā)展老年體育組織，開(kāi)展老年人喜聞樂(lè)見(jiàn)的體育活動(dòng)。三是倡導(dǎo)老年人社會(huì)活動(dòng)，引導(dǎo)老年人積極參與志愿服務(wù)，豐富老年人社會(huì)文化和精神生活。四是加強(qiáng)老年人宜居環(huán)境規(guī)劃和建設(shè)，提高老年人生活品質(zhì)。五是建立老年人心靈慰藉服務(wù)體系。目前，我國(guó)城鄉(xiāng)空巢家庭超過(guò)50%，部分大城市超過(guò)70%，這些老年人普遍存在寂寞和空虛的精神狀況，滿足他們的精神需要迫在眉睫。

“十三五”規(guī)劃建議中提到全面放開(kāi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的探索，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副部長(zhǎng)王列軍提到，目前討論較多的社會(huì)資本參與醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)、管理等，比一般工程領(lǐng)域的公私合作復(fù)雜得多，國(guó)外在這方面的成功實(shí)踐也不多。林家彬指出，在公共服務(wù)領(lǐng)域引入PPP模式的積極意義主要在于：第一，通過(guò)引入民營(yíng)部門(mén)的運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制、模式和經(jīng)驗(yàn)，提高公共服務(wù)的效率；第二，通過(guò)引入民間資金，緩解政府部門(mén)短期的公共服務(wù)投資資金短缺。從民營(yíng)部門(mén)的角度看，參與PPP項(xiàng)目的動(dòng)因主要在于可以獲取長(zhǎng)期穩(wěn)定的現(xiàn)金流回報(bào)。林家彬進(jìn)而總結(jié)了迄今為止在國(guó)內(nèi)相關(guān)實(shí)踐中遇到的問(wèn)題：一是所謂“社會(huì)資本”中國(guó)企國(guó)資多，民企民資少，PPP項(xiàng)目最重要的正面效應(yīng)無(wú)從體現(xiàn)；二是實(shí)施過(guò)程中，重融資功能、輕經(jīng)營(yíng)管理，重項(xiàng)目建設(shè)、輕監(jiān)督評(píng)估，重短期投資、輕體制機(jī)制改革；三是出于對(duì)政府的契約和法治意識(shí)不強(qiáng)的擔(dān)心，民營(yíng)資本對(duì)參與PPP項(xiàng)目多心存疑慮，積極性不高。以上問(wèn)題的思考與探索對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)PPP項(xiàng)目的發(fā)展有一定的參考價(jià)值。他特別強(qiáng)調(diào)，要通過(guò)建立政府信用約束機(jī)制，增強(qiáng)民營(yíng)資本的參與信心。同時(shí)，要正確認(rèn)識(shí)PPP模式的適用范圍，不能把推PPP模式變成一個(gè)目標(biāo)，任意拓寬其應(yīng)用范圍。

“全民參?！辈荒苈湎乱粋€(gè)貧困人口

“全民參保，可分高低兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。”王列軍分析道，“全民參?！钡淖畹蜆?biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)絕大部分人口（一般指目標(biāo)人群的95%以上）被某種養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋。就我國(guó)目前情況來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)95%的覆蓋率，達(dá)到了這一標(biāo)準(zhǔn)的“全民參?！保火B(yǎng)老保險(xiǎn)的目標(biāo)人群覆蓋率達(dá)80%，參保人口超過(guò)8.4億，有些距離但也接近于“全民參?！钡哪繕?biāo)。

“而‘全民參?！妮^高標(biāo)準(zhǔn)，即真正意義上的‘全民參保’則是實(shí)現(xiàn)絕大部分人口被法定要求的社會(huì)保險(xiǎn)制度所覆蓋。目前較高標(biāo)準(zhǔn)的‘全民參?！谖覈?guó)還遠(yuǎn)不能實(shí)現(xiàn)?！蓖趿熊娺M(jìn)而分析道，據(jù)《2014年全國(guó)農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》顯示，參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工僅為20%左右，而剩下的80%即將近2.2億人未參加法定的養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)，其中大多數(shù)只參加了村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和新農(nóng)合，保障水平較低且轉(zhuǎn)移接續(xù)、待遇享受的落實(shí)也有不少困擾。

“然而，就算實(shí)現(xiàn)了將法定要求的社會(huì)保險(xiǎn)制度覆蓋到95%以上的人口，剩下的5%未參保群體也不容忽視，”王列軍強(qiáng)調(diào)，“這5%中的大部分可能恰恰是最需保障的貧困人口。‘全民參?！灰欢ㄒ獙?shí)現(xiàn)百分之百的參保，但要盡量確保不能落下一個(gè)貧困人口。”他建議，在國(guó)務(wù)院計(jì)劃實(shí)施的“全民參保登記計(jì)劃”基礎(chǔ)上，加之政府補(bǔ)貼參保等方式，來(lái)逐步推進(jìn)實(shí)現(xiàn)貧困人口的人人參保。這也正是精準(zhǔn)扶貧的應(yīng)有之義。

距離高標(biāo)準(zhǔn)真正意義上的“全民參?！?，中國(guó)還有一段距離，而“全民參?！币彩请A段性目標(biāo)，建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度將是長(zhǎng)期事業(yè)，不僅是體現(xiàn)在“量”上的全覆蓋，更需要“質(zhì)”的不斷提升。社會(huì)保障制度的不斷健全與完善沒(méi)有終點(diǎn)。

“健康中國(guó)”打開(kāi)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展新空間

今年9月初，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委已全面啟動(dòng)了《健康中國(guó)建設(shè)規(guī)劃（2016-2020年）》的編制工作。如今，“健康中國(guó)”也正式寫(xiě)入了“十三五”規(guī)劃建議中。由此看來(lái)，國(guó)家對(duì)整個(gè)健康體系的建設(shè)會(huì)愈加清晰完善，未來(lái)“健康中國(guó)”這項(xiàng)大事業(yè)大工程，除聚焦關(guān)鍵的醫(yī)改問(wèn)題外，還會(huì)重點(diǎn)引領(lǐng)一系列相關(guān)領(lǐng)域的改革與建設(shè)。丁元竹認(rèn)為，這涉及健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展與改革、人民群眾的生活品質(zhì)的提高、老齡服務(wù)業(yè)的發(fā)展與改革等。

“十三五”規(guī)劃建議鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦健康服務(wù)業(yè)。丁元竹建議，“十三五”時(shí)期，政府與社會(huì)合作開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)可以探索的方式包括簽約外包、特許經(jīng)營(yíng)等。丁元竹認(rèn)為，要積極推動(dòng)公立醫(yī)院盡快實(shí)行“國(guó)有民營(yíng)”。當(dāng)前比較矛盾的情況是，公立醫(yī)院實(shí)行土地?zé)o償劃撥，無(wú)需繳付房租，員工工資由財(cái)政支付，水電暖氣不用按照市場(chǎng)價(jià)格繳付；而民營(yíng)醫(yī)院的房租居高不下，員工工資不斷攀升，且需按照市場(chǎng)價(jià)格繳付水電暖氣費(fèi)用，民營(yíng)醫(yī)院面臨著建設(shè)和運(yùn)營(yíng)成本不斷增加的壓力?！斑@樣的雙軌制不能長(zhǎng)期持續(xù)下去?！倍≡癖硎尽Ａ硗?，林家彬進(jìn)一步指出，當(dāng)前公立醫(yī)院的行為模式趨于營(yíng)利性，不解決這一問(wèn)題，民營(yíng)醫(yī)院就沒(méi)有多少生存空間。所以在“十三五”規(guī)劃建議中，“堅(jiān)持公益屬性，破除逐利機(jī)制”切中問(wèn)題的要害。并且，在醫(yī)保定點(diǎn)資格的取得、職稱(chēng)評(píng)定、稅賦等方面，民營(yíng)醫(yī)院都面臨諸多不利條件。政府需要進(jìn)一步放開(kāi)準(zhǔn)入，給予公平待遇。

在健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院作為補(bǔ)充力量，作用不可抹殺但其逐漸顯露的問(wèn)題也應(yīng)予以重視。對(duì)于營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的公益目標(biāo)有時(shí)會(huì)向某些逐利性資本妥協(xié)?！白鳛闋I(yíng)利性醫(yī)院，當(dāng)然允許其追求利潤(rùn)，但必須有底線?！蓖趿熊娺M(jìn)一步指出，底線就是法律法規(guī)，不能通過(guò)虛假?gòu)V告、坑蒙拐騙來(lái)賺錢(qián)，也不能偷稅漏稅，這是任何一個(gè)行業(yè)都不允許的。要必須遵守醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，不能為節(jié)約成本而犧牲醫(yī)療質(zhì)量。“同時(shí)，政府要鼓勵(lì)營(yíng)利性醫(yī)院從事特色專(zhuān)科，不求大求專(zhuān)，與綜合性公立醫(yī)院錯(cuò)位競(jìng)爭(zhēng)，這是其優(yōu)勢(shì)所在?！蓖趿熊娊ㄗh。作為政府，對(duì)這類(lèi)民營(yíng)醫(yī)院如何進(jìn)行有序引導(dǎo)和監(jiān)管？丁元竹認(rèn)為，應(yīng)主要通過(guò)價(jià)格管制、服務(wù)質(zhì)量和病人安全等方面進(jìn)行管制。“營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)既然是政府授權(quán)的，行政機(jī)關(guān)必然有責(zé)任對(duì)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和管理，一定要明確政府和營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院的界限，明確約定公共服務(wù)的范圍，避免營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院越權(quán)。”

目前我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量已具一定規(guī)模，遺憾的是其中非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)很少。王列軍認(rèn)為，從規(guī)劃建議中可以看到，國(guó)家對(duì)非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院給予優(yōu)先支持，這是非常正確的導(dǎo)向，符合國(guó)際普遍做法。多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)體系都是以公立醫(yī)院和非營(yíng)利性（私立）醫(yī)院為主體，不少是公立醫(yī)院占主導(dǎo)。一些國(guó)家如美國(guó)，私立醫(yī)院比重較高，但多數(shù)是非營(yíng)利性的?！拔覈?guó)非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院較少的現(xiàn)狀同我國(guó)缺乏慈善傳統(tǒng)和政策扶持不夠有關(guān)?！?/p>

王列軍建議，優(yōu)先支持非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院，首先要鼓勵(lì)有志于服務(wù)公眾健康、有公益心且具有醫(yī)療專(zhuān)業(yè)背景的人或機(jī)構(gòu)來(lái)舉辦非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院。其次，國(guó)家要對(duì)非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院給予政策和資金支持。政府鼓勵(lì)舉辦這類(lèi)醫(yī)院，不應(yīng)是出于減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)的目的，而是致力于探索一種不同于公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)制。政府可以通過(guò)直接投入和購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等形式進(jìn)行資金支持。在此基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)社會(huì)向非營(yíng)利醫(yī)院進(jìn)行捐贈(zèng)，調(diào)動(dòng)更多的資源。在支持的同時(shí)，政府也要嚴(yán)格按其非營(yíng)利性質(zhì)進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)管。

此外，丁元竹強(qiáng)調(diào)，要改革和完善醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)評(píng)價(jià)體制，從主觀和客觀績(jī)效兩個(gè)層面考核公立醫(yī)院、指定的私立醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為。主觀績(jī)效是指人們對(duì)于一定經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，公立醫(yī)院、指定的私立醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)供給服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量的主觀感受和滿意程度?？陀^績(jī)效和主觀的基本公共服務(wù)績(jī)效共同構(gòu)成科學(xué)意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)績(jī)效，缺一不可。