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顱腦損傷術(shù)后引發(fā)醫(yī)療糾紛司法鑒定1例

潘娟娟1，宋慶福2，沈雪洪1，馬藍(lán)1

（1.嘉興新聯(lián)司法鑒定所，浙江嘉興314001；2.嘉興市公安局秀洲區(qū)分局刑偵大隊(duì)，浙江嘉興314000）

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；預(yù)見義務(wù)；謹(jǐn)慎注意義務(wù)；機(jī)會喪失

1　案例

1.1簡要案情

張某，男，1945年12月16日出生，2009年7月14日跌傷后以頭痛、頭暈為主訴至某縣第一人民醫(yī)院就診，當(dāng)日收入住院治療。于7月16日行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，術(shù)中加做了異常血管團(tuán)切除，術(shù)后至7月31日，仍處于昏迷狀態(tài)，未見任何好轉(zhuǎn)跡象而轉(zhuǎn)至某市中醫(yī)院治療，后又多次至某縣中醫(yī)院診治，于2010年2月11日出院回家，目前仍處于昏迷、植物生存狀態(tài)，已被認(rèn)定為無民事行為能力人?；挤秸J(rèn)為某縣第一人民醫(yī)院在實(shí)際診療過程中，嚴(yán)重違反診療常規(guī)，延誤治療時機(jī)，且侵犯患者及家屬的知情選擇權(quán)，造成原告植物生存狀態(tài)的不良后果，遂將醫(yī)方訴至某縣人民法院?，F(xiàn)法院委托本所對該案醫(yī)療過程中是否存在過失行為；醫(yī)療過失行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系；醫(yī)療過失行為在醫(yī)療損害后果中的參與程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2病史摘要

1.2.1住院病歷

2009年7月14日至7月31日某縣第一人民醫(yī)院出院記錄：患者因跌傷致頭痛頭暈2h入院。查體：嗜睡，呼之能應(yīng)，雙瞳孔等大，直徑0.3 cm，對光反射靈敏，枕部2cm×3cm頭皮擦傷。7月16日復(fù)查頭顱CT示“腦內(nèi)血腫增大，占位效應(yīng)（+）”，當(dāng)天急診在全麻下行開顱去骨瓣減壓血腫清除手術(shù)，術(shù)后予脫水、降顱壓、止血、營養(yǎng)腦細(xì)胞治療，醒腦治療，予腸內(nèi)營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣輔助呼吸支持。7月24日行氣管切開手術(shù)，7月28日脫呼吸機(jī)。痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌肺炎、洋蔥伯克霉?fàn)柕戮栃?，予抗感染治療，并天竺注射液護(hù)肝，仍呈淺昏迷狀、自主呼吸平穩(wěn)。今患者家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，醫(yī)師將途中可能出現(xiàn)的意外情況向家屬說明，家屬知情同意，予出院。出院診斷：腦挫裂傷，腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭皮挫傷，軟組織挫傷，肺部感染，氣管切開術(shù)后。

1.2.2手術(shù)記錄

某縣第一人民醫(yī)院2009年7月16日手術(shù)記錄：取左側(cè)額顳部標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口長約35 cm，切開皮膚皮下顳肌剝離皮瓣，予電鉆鉆孔，線鋸切割，開骨窗大小約10cm×12cm，見硬腦膜張力高，予明膠海綿填塞，硬膜懸吊，尖刀切開硬腦膜，見左顳葉腦內(nèi)血腫破出，暴露出血部位清除額葉腦內(nèi)血腫約30mL，電凝止血，未見活動性出血，以明膠海綿填塞，清除顳葉腦內(nèi)血腫約30 mL，未見明顯活動性出血，見腦組織水腫明顯，腦壓高，予2張2cm×10 cm腦膜補(bǔ)片減張縫合硬腦膜，放置一引流管于皮下，分層關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，考慮對側(cè)血腫增大，取右側(cè)額顳部“∧”形切口長約25 cm，切開皮膚及皮下顳肌，剝離皮瓣，電鉆鉆孔，線鋸切割，開骨窗大小約8 cm×10 cm，見硬腦膜張力高，硬腦膜下青紫，予尖刀切開硬腦膜，見右側(cè)裂廣泛腦挫裂傷，有血性腦脊液沖破腦組織，并見右顳葉約60mL暗紅色血凝塊，予清除血腫塊，見右側(cè)裂異常血管團(tuán)，考慮血管畸形，電凝血管團(tuán)，切下送病檢，并見側(cè)裂動脈破裂出血，予電凝止血，止血紗布及明膠海綿覆蓋，沖洗血腫腔，未見明顯活動性出血，放置一引流管。

1.2.3影像學(xué)檢查報(bào)告

2009年7月14日12:39 CT掃描示：左側(cè)額、顳葉及右側(cè)額、頂葉見小斑片狀、斑片狀高密度影，左側(cè)額部及右側(cè)額頂部顱骨見條狀高密度影，雙側(cè)外側(cè)裂池、鞍上池及部分腦溝密度增高，中線結(jié)構(gòu)未見明顯移位，骨窗觀察顱骨所示骨質(zhì)未見明顯異常。影像診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，多發(fā)腦挫裂傷。建議復(fù)查，以除外遲發(fā)性改變。

2009年7月14日16:04 CT復(fù)查與中午所見相比，左額葉、顳葉及右顳葉腦挫裂傷范圍及腦內(nèi)血腫明顯增大，占位效應(yīng)（+），左外側(cè)裂閉塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血仍可見，腦室系統(tǒng)未顯示異常，中線無偏移，顱骨未顯示異常。影像診斷：左額葉及兩側(cè)顳葉多發(fā)性腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。建議：酌情動態(tài)復(fù)查，以了解有無遲發(fā)性改變；酌情進(jìn)一步檢查，予以證實(shí)或排除。

2009年7月14日21:37再次CT復(fù)查并對比前片，左側(cè)額、顳葉及右側(cè)顳葉腦挫裂傷及血腫范圍基本相仿，蛛網(wǎng)膜下腔出血仍可見，腦室系統(tǒng)未見明顯異常；中線結(jié)構(gòu)無移位；骨窗觀察顱骨骨折未見異常。影像診斷：左側(cè)額、顳葉及右側(cè)顳葉多發(fā)腦挫裂傷伴血腫形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血。建議復(fù)查除外遲發(fā)性改變。

2009年7月15日10:53 CT示左額葉及兩側(cè)顳葉多發(fā)性腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫以及蛛網(wǎng)膜下腔出血與前片所見大致相仿，腦室系統(tǒng)未顯示異常，中線結(jié)構(gòu)無偏移。影像診斷：左額葉及兩側(cè)顳葉多發(fā)性腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。建議：酌情動態(tài)復(fù)查，以了解有無遲發(fā)性改變；酌情進(jìn)一步檢查，予以證實(shí)或排除。

2009年7月16日10:13 CT示左額葉及兩側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫較前增多，增大，占位效應(yīng)較前顯著，兩側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)稍顯右偏，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前增多。影像診斷：左額葉及兩側(cè)顳葉多發(fā)性腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫，較前增多，增大。蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前增多。建議：酌情動態(tài)復(fù)查，以了解有無遲發(fā)性改變；酌情進(jìn)一步檢查，予以證實(shí)或排除。

2009年7月30日9:37 CT示兩側(cè)額葉及顳葉腦內(nèi)血腫密度有所減低，邊緣出現(xiàn)融冰樣改變，周圍低密度范圍有所增大，占位效應(yīng)顯著，兩側(cè)額顳葉腦溝、腦裂，腦池及兩側(cè)腦室閉塞，基底腦池顯示不清，中線結(jié)構(gòu)右偏，蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下積液仍可見，兩側(cè)顳骨及左額頂骨術(shù)后性缺損。影像診斷：兩側(cè)額葉及顳葉多發(fā)性腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫，彌漫性腦腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下積液、兩側(cè)顳骨及左額頂骨術(shù)后性缺損。

1.2.4其他檢查結(jié)果

某縣人民醫(yī)院2009年7月17日病理檢查報(bào)告：（右側(cè)裂區(qū)）血凝塊及擴(kuò)張的血管組織，符合血管瘤。

1.2.5醫(yī)囑記錄及護(hù)理記錄

（1）某縣第一人民醫(yī)院醫(yī)囑記錄

2009年7月14日13:05長期醫(yī)囑：腦外科護(hù)理常規(guī)……20%甘露醇針125mL/iv.gtt，q8h。

2009年7月14日13:05臨時醫(yī)囑：頭顱CT。7月14日18:30臨時醫(yī)囑：心內(nèi)科會診。7月15日9:00臨時醫(yī)囑：頭顱CT。7月16日9:00臨時醫(yī)囑：頭顱CT。

（2）某縣第一人民醫(yī)院護(hù)理記錄

主要病情：跌傷后頭痛頭昏伴惡心、嘔吐2.5小時，患者于2.5小時前不慎跌傷，當(dāng)時有無昏迷史不詳，訴頭昏、頭痛伴后枕部出血，量少，惡心、嘔吐兩次，吐出物為胃內(nèi)容物，量中等，急送我院CT檢查后，收住我科。既往史：高血壓病史十余年。

危重患者護(hù)理記錄：2009年7月14日（13:20、14:00、15:00、16:00、17:00），患者神志清醒。2009年7 月14日18:00至7月15日17:00，每隔1h查體均顯示患者神志遲鈍。2009年7月15日18:00至7月16 日10:00，每隔1h查體顯示患者神志淺昏迷。2009年7月16日（10:20、10:55、11:10、11:35），患者神志昏迷。

1.2.6其他醫(yī)院病史

某中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2009年10月14日磁共振檢查報(bào)告：磁共振診斷：雙側(cè)額葉、顳葉大片損傷軟化、出血灶；雙側(cè)大腦中動脈及大腦前動脈遠(yuǎn)端分支未見顯示；右側(cè)錐體束損傷中斷；雙側(cè)顳骨缺如，為術(shù)后改變。

2009年12月28日至2010年2月11日某縣中醫(yī)院出院記錄：患者因腦出血術(shù)后5月，抽搐2 h。查體：神志不清，精神軟，四肢抽搐，雙肺呼吸音粗，聞及散在痰鳴音。入院后予以營養(yǎng)支持治療。出院診斷：腦出血術(shù)后，植物生存狀態(tài)，癲癇大發(fā)作，肺部感染，肺炎。

2　法醫(yī)學(xué)鑒定

根據(jù)委托單位的送檢材料及醫(yī)患雙方提供的病歷與影像學(xué)資料，張某因跌傷致頭痛、頭昏于2009年7月14日13時05分在某縣第一人民醫(yī)院急診住院。入院時嗜睡，呼之能應(yīng)，經(jīng)CT掃描后入院診斷為腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭皮挫傷、軟組織挫傷，予以止血、脫水、改善腦細(xì)胞代謝等對癥支持治療，至7月16日腦內(nèi)血腫增多，占位效應(yīng)顯著，遂行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后張某昏迷不醒，予以氣管切開等對癥支持治療，于7月31日出院時仍呈淺昏迷狀態(tài)。出院后先后于多家醫(yī)院治療，其中2009年10月14日磁共振檢查報(bào)告單顯示雙側(cè)額葉、顳葉大片損傷軟化、出血灶；雙側(cè)大腦中動脈及大腦前動脈遠(yuǎn)端分支未見顯示；右側(cè)錐體束損傷中斷。某縣中醫(yī)院診斷為腦出血術(shù)后、植物生存狀態(tài)、癲癇大發(fā)作等。目前張某仍呈植物生存狀態(tài)。張某腦挫裂傷伴腦水腫、活動性顱腦出血、且異常腦血管瘤破裂等自身疾病是導(dǎo)致其植物生存狀態(tài)后果的根本原因。醫(yī)方在診療過程中存在對病情預(yù)見不足、未盡到專業(yè)方面謹(jǐn)慎注意義務(wù)及告知義務(wù)等過失行為，該醫(yī)療過失行為只是在張某自身疾病發(fā)展過程中可能起到促進(jìn)或加重作用，在一定程度上有可能減少了張某獲得康復(fù)的機(jī)會。故綜合分析認(rèn)為：醫(yī)方的醫(yī)療過失行為與張某植物生存狀態(tài)后果之間的相關(guān)度可判定為20%～30%。

3　討論

某縣第一人民醫(yī)院在對張某腦內(nèi)出血的診療過程中，對其病情的發(fā)展后果預(yù)見不足，對病情發(fā)展動態(tài)把握不準(zhǔn)，導(dǎo)致不能采取及時有效的治療方案。從2009年7月14日16:04 CT復(fù)查中即可見張某屬危險系數(shù)較高的活動性顱內(nèi)出血，加之其有高血壓病史十余年，醫(yī)方在采取非手術(shù)治療的同時應(yīng)當(dāng)預(yù)見其病情的可能發(fā)展后果，密切觀察其體征變化，及時復(fù)查頭顱CT以掌握病情。從委托材料可見，醫(yī)方在采取非手術(shù)治療療效不顯著的情況下，并沒有預(yù)見到病情的發(fā)展后果，以至于在張某神志有變時（根據(jù)護(hù)理記錄記載：7月15日18:00張某由神志遲鈍變?yōu)闇\昏迷狀態(tài)），未及時復(fù)查CT掌握病情發(fā)展動態(tài)，仍繼續(xù)采用非手術(shù)治療，直至7月16日9:20張某突然出現(xiàn)煩躁不安體征，才再次復(fù)查CT，進(jìn)而采取開顱血腫清除術(shù)治療方案，術(shù)中因顱壓過高等出現(xiàn)急性腦膨出。綜上說明，醫(yī)方在對患者的診療過程中因違反預(yù)見義務(wù)而存在醫(yī)療過失[1]，在一定程度上可能延誤了張某的最佳治療時機(jī)。

在為張某提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，醫(yī)方?jīng)]有盡到從專業(yè)角度加以謹(jǐn)慎注意的義務(wù)而存在過失。醫(yī)方為張某明確診斷后予以20 %甘露醇針每隔8 h靜脈注射一次等脫水治療。臨床上甘露醇雖然是治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓安全而有效的首選藥物，但是基于其藥理作用，活動性顱內(nèi)出血者應(yīng)禁忌使用。醫(yī)方在沒有完全確定張某是否屬于活動性出血的情況下，持續(xù)使用甘露醇降壓，沒有盡到從專業(yè)角度加以謹(jǐn)慎注意的義務(wù)而存在過失[1]。事實(shí)證明張某顱內(nèi)出血屬于活動性出血。鑒于醫(yī)方使用的是小劑量甘露醇，其過失行為尚屬輕微。

據(jù)目前提供的病史等資料，醫(yī)方在為張某行開顱血腫清除術(shù)過程中同時切除右側(cè)裂異常血管團(tuán)，并未告知家屬且征得其同意，故此醫(yī)療行為因未盡到告知義務(wù)及獲得家屬的知情同意而存在過失[1]。

綜上，張某高血壓十余年，此次跌傷致腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，從病程發(fā)展經(jīng)過、CT輔助檢查、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及病理報(bào)告等，分析認(rèn)為：張某本身存在腦挫裂傷伴腦水腫、活動性顱腦出血、且異常腦血管瘤破裂等自身疾病。筆者認(rèn)為，醫(yī)方存在的上述醫(yī)療過失行為在張某自身疾病發(fā)展過程中可能起到促發(fā)或誘因作用，在一定程度上有可能加重原有病情，使得張某可能失去了治愈或者獲得一定程度康復(fù)的機(jī)會，即醫(yī)生的過失行為在張某本身的疾病基礎(chǔ)上導(dǎo)致最終損害結(jié)果的發(fā)生，但即使醫(yī)生盡到注意義務(wù)，張某的治愈也僅是一個機(jī)會、一種可能性[2]。

本案屬機(jī)會喪失的醫(yī)療過失，即張某本身存在較為嚴(yán)重的自身疾病，即使沒有醫(yī)療過錯，損害后果仍然很可能會發(fā)生。但自身既存狀況是機(jī)會喪失的先決條件，是導(dǎo)致目前植物生存狀態(tài)后果的根本原因。機(jī)會喪失的醫(yī)療過失只是目前損害后果形成過程中的一個中間環(huán)節(jié)，在整個過程中屬于中間介入因素，故評定為次要因素較為合理[3]，醫(yī)方上述醫(yī)療過失行為與張某植物生存狀態(tài)后果之間的相關(guān)度可判定為20%～30%[4]。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)務(wù)[M].北京:法律出版社，2009：292-296.

[2]解娜娜.醫(yī)療損害案件中的機(jī)會喪失理論[J].法學(xué)雜志，2010，（4）:116-117.

[3]張四平，黃偉宣，程時和，等.機(jī)會喪失醫(yī)療損害的鑒定[J].中國司法鑒定，2013，3（68）:99-102.

[4]彭書雅，夏文濤.機(jī)會喪失醫(yī)療糾紛因果關(guān)系及參與程度鑒定分析[J].證據(jù)科學(xué)，2013，3（21）:354-359.

（本文編輯：夏文濤）

鑒定制度

Forensic System

作者簡介：潘娟娟（1982—），女，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究工作。E-mail：76809488@qq.com。

收稿日期：2013-12-31

文章編號：1671-2072-（2015）05-0118-03

doi:10.3969/j.issn.1671-2072.2015.05.025

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:DF795.4