牛云飛，紀(jì) 方，蘇佳燦，樓 征，沈洪興，劉 佳，汪 斌，趙志青

第二軍醫(yī)大學(xué)：1 長(zhǎng)海醫(yī)院外科教研室；2 教務(wù)處， 上海 200433

八年制內(nèi)外科總論課程整合教學(xué)的研究與實(shí)踐

牛云飛1，紀(jì) 方1，蘇佳燦1，樓 征1，沈洪興1，劉 佳1，汪 斌2，趙志青1

第二軍醫(yī)大學(xué)：1長(zhǎng)海醫(yī)院外科教研室；2教務(wù)處， 上海 200433

臨床醫(yī)學(xué)八年制是我國(guó)發(fā)展高層次醫(yī)學(xué)教育的方式之一，傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的課程設(shè)置已無(wú)法滿足教學(xué)要求。文章提出通過課程整合使內(nèi)外科總論部分重復(fù)的理論教學(xué)內(nèi)容減少，增加以病例和問題為中心的臨床教學(xué)內(nèi)容，使總論部分的教學(xué)更具有系統(tǒng)性，提高了教學(xué)效果和質(zhì)量，為高校醫(yī)學(xué)院進(jìn)行八年制課程改革提供了一種新模式。

課程整合；教學(xué)改革；臨床教學(xué)；探索

隨著醫(yī)學(xué)模式、治療理念、治療方法與技術(shù)的進(jìn)步，臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展呈現(xiàn)出既高度分化又融合的特征，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。由于傳統(tǒng)教學(xué)方法和模式存在一些突出的實(shí)際問題，如：內(nèi)外分家、教材重復(fù)、師資浪費(fèi)、相互矛盾，缺乏整體觀念，容易導(dǎo)致學(xué)生理解混亂，一定程度上影響了教學(xué)質(zhì)量。傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的課程設(shè)置由于不利于學(xué)生醫(yī)學(xué)整體觀和臨床思維能力的培養(yǎng)，已無(wú)法滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的要求，也不能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)人才的要求。因此，合理有效地進(jìn)行醫(yī)學(xué)課程整合已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育者所認(rèn)同的一個(gè)大趨勢(shì)[1]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校先后都在進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育模式的改革與探索，其中課程之間合理有效的整合已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛接受[2-3]。第二軍醫(yī)大學(xué)開設(shè)的八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)至今已有10余年的歷史，近年來(lái)，我們對(duì)臨床醫(yī)學(xué)八年制內(nèi)外科總論課程進(jìn)行了整合研究和具體實(shí)踐，現(xiàn)介紹如下：

1 內(nèi)外科總論課程整合教學(xué)的現(xiàn)實(shí)依據(jù)

臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的理念應(yīng)該是培養(yǎng)學(xué)生規(guī)范的分析問題能力和對(duì)疾病進(jìn)行整體思考的問題解決能力。內(nèi)、外科總論是臨床教學(xué)的重要組成部分，既往這部分內(nèi)容由內(nèi)外科教師分別授課，具體教學(xué)過程中內(nèi)容交叉、重復(fù)，缺乏系統(tǒng)性，容易引起初學(xué)者治療決策的混肴和矛盾。以《休克》一章為例，既往將總論、失血性休克、感染性休克歸屬于外科學(xué)，而將心源性休克、過敏性休克和神經(jīng)源性休克歸屬于內(nèi)科學(xué)。臨床上，這幾種類型的休克既可以發(fā)生在外科疾病的患者，也可以發(fā)生在內(nèi)科疾病的患者，并無(wú)明顯界限?，F(xiàn)代內(nèi)科治療中，介入操作越來(lái)越多，經(jīng)導(dǎo)管的操作不當(dāng)，會(huì)損傷血管或心臟，造成失血性休克，所以失血性休克不會(huì)僅出現(xiàn)在外科手術(shù)患者中；同樣，現(xiàn)在外科患者合并多種疾病的發(fā)生率很高，手術(shù)做的很完美，術(shù)后可能突發(fā)心源性休克或神經(jīng)源性休克導(dǎo)致死亡。內(nèi)外科總論中的疾病大多數(shù)是屬于內(nèi)外科的共性急癥，其診斷、治療和處理上需要內(nèi)外科的基礎(chǔ)知識(shí)和技能，也涉及ICU(重癥加強(qiáng)治療病房)的監(jiān)護(hù)和管理，只有通過內(nèi)外科綜合分析、判斷、系統(tǒng)的治療、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，才能改善患者的生存質(zhì)量，減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。

在八年制內(nèi)外科總論教學(xué)中，打破原有的內(nèi)、外科分別授課的教學(xué)模式，將內(nèi)外科總論中的內(nèi)容進(jìn)行整合，以疾病病理生理為主軸，將同一病癥內(nèi)外科的發(fā)生原因，臨床表現(xiàn)中的共性與個(gè)性之處加以歸納，制定行之有效的治療流程，才是提高臨床診治水平的有效途徑。

2 內(nèi)外科總論課程整合的方法和培訓(xùn)對(duì)象

2.1 整合方法

在原有內(nèi)外科總論教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，將負(fù)責(zé)內(nèi)外科總論教學(xué)的教師召集起來(lái)，共同討論，制定課程整合后的教學(xué)大綱。然后，在新大綱的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)內(nèi)外科總論教學(xué)的教師集中備課，將每一種病癥的教學(xué)內(nèi)容整合為四個(gè)部分：①理論教學(xué)；②CBL(case-based learning)教學(xué)；③PBL(problem-based learning)教學(xué)；④小班見習(xí)教學(xué)。理論教學(xué)時(shí)，采取集中授課的方式，通過教師的講解、啟發(fā)、提問，讓學(xué)生全面掌握內(nèi)外科總論疾病相關(guān)的理論知識(shí)，使他們熟悉診斷治療的基本原則和程序，啟發(fā)疾病診斷的邏輯思維，理解治療的基本原則和方法；CBL教學(xué)時(shí)，教師先提出2個(gè)典型病例，學(xué)生根據(jù)所學(xué)的理論知識(shí)，檢索學(xué)習(xí)相關(guān)資料，再次集中討論，理論結(jié)合實(shí)際，讓書本知識(shí)應(yīng)用于臨床，從臨床病例中學(xué)到課本上沒有講授的知識(shí)；PBL教學(xué)時(shí)，教師根據(jù)學(xué)生對(duì)典型病例的分析，提出3-5個(gè)相關(guān)臨床問題，學(xué)生利用互聯(lián)網(wǎng)和圖書館資料檢索文獻(xiàn)，提高文獻(xiàn)檢索及閱讀能力，跟進(jìn)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，讓學(xué)生自己參與課程，制定治療處置的流程及目標(biāo)值管理；小班見習(xí)教學(xué)時(shí)，可結(jié)合視頻音像輔助教學(xué)，并采取觀摩、練習(xí)和臨床實(shí)際操作，以掌握專科體格檢查的方法和基本技巧，識(shí)別不同類型疾病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查的主要手段，并理解輔助檢查的適應(yīng)范圍和異常表現(xiàn)。 歸結(jié)起來(lái)，課程整合的目的是通過內(nèi)外科四部分整合課程的學(xué)習(xí)，提高學(xué)生掌握臨床醫(yī)學(xué)總論部分病癥的診斷治療的整體水平。

2.2 研究對(duì)象

以第二軍醫(yī)大學(xué)2006級(jí)臨床醫(yī)學(xué)八年制35名學(xué)生為教學(xué)對(duì)象(課程整合組)，實(shí)施課程整合后新的教學(xué)方案，與2005級(jí)30名采用傳統(tǒng)授課方式(傳統(tǒng)教學(xué)組)進(jìn)行教學(xué)的八年制學(xué)生進(jìn)行比較，對(duì)照組已完成內(nèi)外科總論教學(xué)，但還未進(jìn)入內(nèi)外科臨床實(shí)習(xí)，考評(píng)前兩組均給予兩周的課程復(fù)習(xí)。

2.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

課程整合組在課程結(jié)束后兩周，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論、臨床診療程序、實(shí)踐操作、邏輯思維能力進(jìn)行考核。理論部分全面考核疾病發(fā)生過程中的原因、機(jī)制、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸相關(guān)的系統(tǒng)性知識(shí)；臨床診療程序考核學(xué)生診斷、鑒別、處置的步驟和程序；實(shí)踐操作考核學(xué)生檢查、操作的選擇及具體的操作能力；邏輯思維考核學(xué)生臨床診治決策的邏輯性和思辨能力。采用非參數(shù)檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

課程整合組的理論考核、臨床診療程序、邏輯思維能力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組實(shí)踐操作能力無(wú)顯著差異，但課程整合組在實(shí)踐操作的邏輯性上優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。整合組對(duì)疾病診斷的方法、治療方法的選擇、處置的程序及臨床醫(yī)學(xué)總論疾病合并癥及特殊情況的處理上，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(如圖1所示)。

4 討論

臨床醫(yī)學(xué)八年制是我國(guó)發(fā)展高層次醫(yī)學(xué)教育的方式之一，開展十余年來(lái)取得了有目共睹的成就，培養(yǎng)了眾多優(yōu)秀的青年醫(yī)學(xué)人才。盡管眾多院校多年來(lái)一直在進(jìn)行教學(xué)模式的優(yōu)化、改革和探索，目前八年制臨床教學(xué)仍存在一些突出的實(shí)際問題，一定程度上影響了教學(xué)質(zhì)量[4-5]，主要表現(xiàn)為：第一，八年制的臨床教學(xué)模式仍存在“內(nèi)、外分家”，導(dǎo)致諸多相同的內(nèi)容在課程教學(xué)過程中重復(fù)講解。產(chǎn)生這些問題的原因主要是現(xiàn)階段使用的教材盡管是八年制專用教材，但其仍然是以二級(jí)學(xué)科分類方式為基礎(chǔ)進(jìn)行編撰，導(dǎo)致教材出現(xiàn)諸多重復(fù)，缺乏實(shí)用性，缺少臨床思維能力培養(yǎng)的指導(dǎo)性。另外，內(nèi)外科教學(xué)各自為政，缺乏授課內(nèi)容的交流和溝通，都認(rèn)為自己所采用的方法是最好的方法，易出現(xiàn)互相矛盾的決策，影響學(xué)生的判斷能力；第二，內(nèi)科總論和外科總論涉及到的病種和教學(xué)內(nèi)容具有很大的關(guān)聯(lián)性，又有很大的差異性，分開講解容易造成學(xué)生理解上的混亂，從單一學(xué)科角度看問題，學(xué)生對(duì)同一疾病的理解不易形成整體觀念，容易造成理解和診治上的失誤。

近年來(lái)，我們?cè)诎四曛婆R床教學(xué)中進(jìn)行了內(nèi)外科總論部分課程整合的改革研究，通過課程的優(yōu)化整合不僅減少了總的授課時(shí)數(shù)，而且增加CBL、PBL、臨床見習(xí)等臨床學(xué)習(xí)的時(shí)間，內(nèi)外科的聯(lián)合備課及課程整合使八年制學(xué)生的學(xué)習(xí)效率得到顯著提高，使他們具備獨(dú)立分析、思考以及課程外自學(xué)的能力。通過比較發(fā)現(xiàn)：課程整合組理論考核、臨床診療程序、邏輯思維能力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管兩組實(shí)踐操作能力無(wú)顯著差異，但課程整合組在實(shí)踐操作的邏輯性上優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。課程整合后學(xué)生對(duì)疾病診斷、治療方法的選擇、處置的程序及臨床醫(yī)學(xué)總論疾病合并癥及特殊情況的處理上，也優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

該研究針對(duì)現(xiàn)階段八年制臨床醫(yī)學(xué)教育改革最為困難的核心部分-內(nèi)外科總論課程體系(臨床醫(yī)學(xué)概論)進(jìn)行探索，通過課程整合使內(nèi)科學(xué)與外科學(xué)總論部分教學(xué)中重復(fù)的內(nèi)容明顯減少，提高了教學(xué)效果和質(zhì)量，為學(xué)生自學(xué)和實(shí)踐教學(xué)提供更多的條件，并由此帶動(dòng)相應(yīng)系列教學(xué)改革和創(chuàng)新。課程整合的優(yōu)點(diǎn)在于打破了原有以學(xué)科為中心的課程體系，淡化了學(xué)科界限，注重醫(yī)學(xué)課程的交叉融合，以培養(yǎng)臨床能力為核心，將原有診斷學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)等課程知識(shí)進(jìn)行了深入的整合， 這為高校醫(yī)學(xué)院進(jìn)行八年制課程改革探索提供了一種新模式。

[1]Eisenstein A,Vaisman L,Johnston-Cox H,et al.Integration of basic science and clinical medicine: the innovative approach of the cadaver biopsy project at the Boston University School of Medicine[J].Acad Med,2014,89(1):50-53

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[3]Beech D J,Domer F R.Utility of the case-method approach for the integration of clinical and basic science in surgical educ[J].J Cancer Educ,2002,17(3):161-164

[4]林寒，徐茂錦，陳劍偉，等.以器官一系統(tǒng)為中心的臨床醫(yī)學(xué)課程整合在八年制教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2014,28(3)：315-317

[5]萬(wàn)學(xué)紅，卿 平，石應(yīng)康.“從樹干到樹葉”：醫(yī)學(xué)八年制課程整合的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009,9(4)：367-370

Research and practice of integrated course teaching of surgical and medical pandect for eight-year medical students

NiuYunfei1,JiFang1,SuJiacan1,LouZheng1,ShenHongxing1,LiuJia1,WangBin2,ZhaoZhiqing1

1DepartmentofSurgicalTeachingandResearch,ChanghaiHospital;2AcademicAdministrativeAffairs,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Eight-year medical education is one way of developing higher medical education in China. The traditional subject-centered curriculum cannot meet the requirements of teaching. This paper proposes course integration to reduce the overlapping theory of surgical and medical pandect and increase clinical teaching content of case-based and problem-based learning. This can make the pandect teaching more systematic, improve the teaching effect and quality, provide a new mode for curriculum reform of eight-year program at medical colleges and universities.

course integration; teaching reform; clinical teaching; exploration

“第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究與改革項(xiàng)目及卓越軍醫(yī)培養(yǎng)體系研究計(jì)劃(CMC2014003)”；第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)改革重大項(xiàng)目(JYA2012009);長(zhǎng)海醫(yī)院教學(xué)改革面上項(xiàng)目(CHJG2013009)資助。

2014-11-12

牛云飛(1976-)，男，山西臨汾人，博士，講師，主要研究方向：微創(chuàng)外科教學(xué)方法與改革。

汪斌(1977-)，男，江西南昌人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：醫(yī)學(xué)教育管理和教學(xué)研究。 電話：021-31161580；E-mail:nyflying126@126.com

G642.0

A

1004-5287(2015)02-0210-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201502030