郭順魏躍鋼徐萍潘立群

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210029）

中醫(yī)皮膚病案例教學(xué)法的應(yīng)用

郭順魏躍鋼徐萍潘立群*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210029）

中醫(yī)案例式教學(xué)是以審證求因思辨觀作為指導(dǎo)思想進(jìn)行的，教研室在結(jié)合《中醫(yī)外科學(xué)·案例版》教材的基礎(chǔ)上進(jìn)行了教學(xué)探索，在案例選擇、案例教學(xué)的模式和核心內(nèi)容方面進(jìn)行了新的嘗試，為培育出更能適應(yīng)臨床，具備中醫(yī)思維的醫(yī)學(xué)生提供可借鑒的思路。

案例教學(xué)法；中醫(yī)皮膚病學(xué)；教學(xué)法

皮膚病是一門(mén)以形態(tài)學(xué)為主的學(xué)科，病種較多，臨床表現(xiàn)各異［1］。因中醫(yī)皮膚病理論課時(shí)偏少，為了在有限的時(shí)間內(nèi)培育出更能適應(yīng)臨床，具備中醫(yī)思維的醫(yī)學(xué)生，我們教研室結(jié)合《中醫(yī)外科學(xué)·案例版》教材進(jìn)行了教學(xué)探索，收到了一定成效。

案例式教學(xué)最早可追溯到古希臘、羅馬時(shí)代。20世紀(jì)20年代，美國(guó)哈佛商學(xué)院首創(chuàng)通過(guò)情境和思維的模擬教學(xué)，其案例均來(lái)自于商業(yè)管理中的真實(shí)事件，以培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。其后于60年代，該教學(xué)法由加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，更多的運(yùn)用于臨床教學(xué)，具有研究型學(xué)習(xí)的特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)核心內(nèi)涵是病機(jī)的主體地位及其審證求因、審因論治的構(gòu)建過(guò)程［2］，就診療過(guò)程的表現(xiàn)形式而言與案例式教學(xué)模式具有相似性，因此案例式教學(xué)作為中醫(yī)教學(xué)的承載體是繼承與發(fā)展，堅(jiān)守與創(chuàng)新的有益探索，這在中醫(yī)臨床課程的建設(shè)中尤為重要［3］。

中醫(yī)皮膚病教學(xué)的重心，我們強(qiáng)調(diào)疾病的診斷和專(zhuān)科辨證思維的建立。皮膚病是以形態(tài)學(xué)為主要特征的學(xué)科，多媒體技術(shù)的應(yīng)用可使得形態(tài)學(xué)教學(xué)變得直觀而簡(jiǎn)約，學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)可接受大量的圖片信息，對(duì)皮損形態(tài)的共性和個(gè)性構(gòu)建出形象思維，取得事半功倍的效果［4］。皮膚病的中醫(yī)辨證符合中醫(yī)外科局部辨證和整體辨證相統(tǒng)一的思想，但也獨(dú)具自身特點(diǎn)，其很少表現(xiàn)出外科疾病由腫瘍向膿瘍、潰瘍漸進(jìn)性發(fā)展的特征，而對(duì)于皮損的形態(tài)和部位認(rèn)識(shí)則是局部辨證的關(guān)鍵［5］。

1 案例選擇

中醫(yī)皮膚病隸屬于中醫(yī)外科學(xué)。就108課時(shí)的中醫(yī)外科學(xué)而言，皮膚病一般只占24課時(shí)，課時(shí)較西醫(yī)皮膚性病課程更是少之又少。而衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材皮膚章節(jié)達(dá)到31節(jié)，教學(xué)中必須有所取舍，無(wú)法面面俱到。我們選擇臨床常見(jiàn)病，具有中醫(yī)藥診治特色的疾病著重講解，譬如帶狀皰疹、濕疹、銀屑病、痤瘡等，而性傳播疾病則是另立選修課模式，學(xué)生根據(jù)興趣選擇。講解的疾病就力圖講透徹、講清晰，更重要的是強(qiáng)調(diào)對(duì)專(zhuān)科臨床思維的訓(xùn)練。

課程中的病案都是來(lái)源于臨床診治的真實(shí)患者，譬如住院的帶狀皰疹病人。一方面可以掌握詳實(shí)的信息，對(duì)于患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、皮損及舌苔的照片都有第一手資料；其次因?yàn)橛凶晕覅⑴c的診療經(jīng)過(guò)，對(duì)病情變化及用藥過(guò)程的理解更加深刻。選擇的病案也有層次之分，以臨床典型的病案進(jìn)行啟發(fā)教學(xué)，對(duì)于非經(jīng)典表現(xiàn)的則歸屬于某一疾病的病情演變或其他分型中，不作為主要講解。

2 案例教學(xué)的模式

案例式教學(xué)的模式遵循“提出問(wèn)題—分析問(wèn)題—解決問(wèn)題”的程式展開(kāi)。在進(jìn)行具體疾病講解前，要求學(xué)生進(jìn)行一定的預(yù)習(xí)。病例首先以文字的方式告知患者的一般資料、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、中醫(yī)刻診和專(zhuān)科檢查；其次以多媒體展示皮損圖片和舌苔表現(xiàn)；最后提供需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查，這屬于提出問(wèn)題階段。下一步進(jìn)行分析問(wèn)題，首先進(jìn)行主證和次證分析以形成對(duì)病機(jī)的歸納，進(jìn)而判定中醫(yī)證型；其次闡釋該病的西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，并通過(guò)對(duì)專(zhuān)科陽(yáng)性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果的分析，提出中西醫(yī)診斷。在提出診斷后則進(jìn)入解決問(wèn)題階段，就本病例講解臨床的中西醫(yī)治療，并向?qū)W生展示治療過(guò)程中皮損的變化情況，以讓學(xué)生有一個(gè)動(dòng)態(tài)觀察病情演變的過(guò)程。最后對(duì)本病的其他表現(xiàn)和相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

3 案例教學(xué)的核心內(nèi)容

中醫(yī)皮膚病案例教學(xué)的核心價(jià)值在于兩方面。一是提高對(duì)疾病的診斷能力，二是強(qiáng)化專(zhuān)科的中醫(yī)臨證思維。皮膚病的直觀性，使得基于皮損形態(tài)學(xué)的理解尤其重要，教學(xué)中根據(jù)皮損圖片進(jìn)行專(zhuān)科檢查分析時(shí)，我們要求學(xué)生參與，進(jìn)行分組討論與回答。首先區(qū)分原發(fā)性皮損、繼發(fā)性皮損，然后根據(jù)皮損的顏色、大小、厚薄、部位、癥狀等逐層剖析，并對(duì)每一幅圖片配以詳細(xì)的注釋?zhuān)瑢⒅庇^圖片和理論文字兩方面結(jié)合，以加強(qiáng)對(duì)疾病皮損的認(rèn)識(shí)。

專(zhuān)科中醫(yī)思維的培養(yǎng)不足是傳統(tǒng)教學(xué)模式的軟肋，案例式教學(xué)可以彌補(bǔ)這一方面的缺陷。傳統(tǒng)教學(xué)按照病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、辨證論治的程式進(jìn)行理論灌輸，其知識(shí)系統(tǒng)性更強(qiáng)，但和中醫(yī)思維模式卻不盡相同［6］。象思維法是中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)論的思維基礎(chǔ)，臨證時(shí)采用“司外揣內(nèi)”“取類(lèi)比象”“以譬盡意”等具體方法來(lái)收集信息，進(jìn)行審證求因、審因論治。皮膚科尤其強(qiáng)調(diào)局部辨證，這一點(diǎn)較其他各科更為突出，所謂“有諸形于內(nèi)，必形于外”，這也提示我們要注重局部辨證和整體辨證相統(tǒng)一的原則。譬如我們以“右脅肋部水皰疼痛3天”為主訴的患者案例進(jìn)行教學(xué)。資料展示后進(jìn)行主證分析，局部疼痛提示火毒郁結(jié)，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛；右脅肋部灼熱、水皰成簇乃是肝經(jīng)所循之處，濕熱交蒸，熱不得外越，濕不得下瀉，濕邪與郁熱蒸于肌膚而成。綜觀主證，審證求因，病位當(dāng)責(zé)之于肝，病性則當(dāng)從郁、從火、從濕入手。次證分析患者脅肋灼熱脹痛乃因肝經(jīng)布兩脅，肝失疏泄、氣機(jī)不暢所致；心煩為肝經(jīng)郁火，上擾心神而成；口苦為火邪內(nèi)郁，肝氣不舒，肝膽之氣被抑；咽干、便干、溲赤乃邪熱化火灼傷營(yíng)血所致；舌紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)亦符合肝經(jīng)濕熱之判斷。至此可歸納病機(jī)為情志內(nèi)傷，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，久而化火，濕邪與郁熱蒸于肌膚而成。以上可以體現(xiàn)出中醫(yī)審證求因的細(xì)化過(guò)程，以幫助學(xué)生建立起中醫(yī)辨治思維的體系。

4 案例教學(xué)的成效與挑戰(zhàn)

與傳統(tǒng)授課方式比較，案例教學(xué)提高了學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。師生共同參與探討讓學(xué)生對(duì)皮膚科的典型病例加深了理解和掌握運(yùn)用，師生之間的互動(dòng)亦提高了教學(xué)質(zhì)量。但案例教學(xué)不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式，前期需要有臨床案例的積累和選擇；備課必須充分；學(xué)生需要提前預(yù)習(xí)，有一定的知識(shí)儲(chǔ)備；授課秩序的把握、知識(shí)傳授的系統(tǒng)性和全面性等都對(duì)教師提出了更高的要求。案例教學(xué)法不能替代臨床實(shí)習(xí)，但其類(lèi)似于傳統(tǒng)中醫(yī)師承模式的教學(xué)方法，更有利于學(xué)生中醫(yī)思維的形成，是中醫(yī)臨床教學(xué)中值得推廣的方法。

［1］龔子鑒，賴(lài)維，陸春，等.談皮膚病學(xué)教學(xué)中哲學(xué)層面臨床思維的培養(yǎng)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2012，26（6）:680-682.

［2］潘立群，董海艷.中醫(yī)臨床課程建設(shè)的瓶頸何在［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2010，（1）:57-59.

［3］張珺，沈毅，潘立群.PRO應(yīng)用于中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的哲學(xué)思考［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28（8）:1736-1737.

［4］吳元?jiǎng)伲至疾?，禤國(guó)維.提高《中醫(yī)皮膚病學(xué)》多媒體教學(xué)效果的體會(huì)［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2007，18（9）:2329-2330.

［5］徐萍，魏躍鋼，郭順，等.對(duì)中醫(yī)皮膚病學(xué)教學(xué)的幾點(diǎn)思考［J］.中醫(yī)雜志，2012，53（10）：895-896.

［6］賴(lài)亞曼，蔣學(xué)武.醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)法和案例教學(xué)法的比較研究［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17（3）：424-425．

Application of Case-Based Teaching Method in Dermatology of Traditional Chinese Medicine

GUOShun，WEI Yuegang，XU Ping，PAN Liqun
（The First Clinical Medical College of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing210029，China）

The TCM case-based teaching method is built on the determination of etiologic factors based on differentiation.The teaching exploration has been done by teaching and research section combined with the textbook of Surgery of Traditional Chinese Medicine·Case Edition.We have tried on the case selection，case teaching mode and the core content.And this provided the reference for the purpose of cultivating the students to be more adapt to clinica and provided with the traditional Chinese medicine thinking.

case-based teaching method；Dermatology of Traditional Chinese Medicine；teaching method

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.10.050

1672-2779（2015）-10-0096-02

：張文娟本文校對(duì)：劉建

2015-03-30）

*通訊作者：cr_ane@163.com