張致琦 張志元 曹曉鋒

腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床應(yīng)用研究

張致琦 張志元 曹曉鋒

目的 探討腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的手術(shù)技巧及應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2013年5月～2014年8月在我院接受腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療的8例肝硬化門靜脈高壓癥脾亢患者的臨床治療資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 6例患者的手術(shù)均順利完成，2例轉(zhuǎn)開腹，患者手術(shù)平均時(shí)間為（223．1±42．4）min，術(shù)中平均出血量為（259．4±23．8）ml，無(wú)1例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)為一種安全有效的微創(chuàng)治療方法。

腹腔鏡脾切除；賁門周圍血管離斷術(shù)；門脈高壓

肝硬化門脈高壓癥的臨床癥狀主要表現(xiàn)為繼發(fā)性脾亢、食管胃底靜脈曲張出血[1]。對(duì)患者實(shí)施外科治療的主要目的是采取有效措施對(duì)致命性大出血的發(fā)生進(jìn)行防治[2]。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是臨床中應(yīng)用于門脈高壓出血的一種手術(shù)方式之一。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多較為復(fù)雜的手術(shù)也可以在腹腔鏡下進(jìn)行。研究應(yīng)用腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)對(duì)9例硬化門靜脈高壓癥脾亢患者進(jìn)行治療取得良好效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2014年8月在我院接受腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療的8例肝硬化門靜脈高壓癥脾亢患者的臨床治療資料作為研究對(duì)象。年齡28～69歲，平均年齡（43.5±6.4）歲；其中男6例，女2例。酒精性肝硬化、丙型肝炎肝硬化分別為1例，乙型肝炎肝硬化為6例。所有患者均伴有不同程度的門脈高壓及脾功能亢進(jìn)。8例入選患者均無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

術(shù)前對(duì)所有患者行腹部CT、胃鏡或鋇餐、血常規(guī)、肝功能、凝血功能等檢查明確診斷。術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作于開腹手術(shù)相同。CT檢查發(fā)展脾長(zhǎng)徑超過(guò)20 cm的患者可在術(shù)前4～24 h行全脾栓塞術(shù)，將腹腔鏡下巨脾切除的難度降低。（1）對(duì)患者實(shí)施氣管內(nèi)插管麻醉，患者取右側(cè)斜臥位，斜臥角度為45°，將頭部抬高30°，在臍旁左上緣實(shí)施人工氣腹建立，分別在劍突下、左鎖骨中線脾下、左腋前線脾下緣將10 mm Trocar、5 mm Trocar、12 mm Trocar置入。對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查，應(yīng)用超聲刀逐步將下極脾結(jié)腸韌帶、外側(cè)和內(nèi)側(cè)脾腎韌帶、分脾膈韌帶進(jìn)行離斷，離斷操作直達(dá)脾上極。在胰尾前方將胰尾與脾蒂進(jìn)行分離，使脾蒂游離，然后在腔鏡下通過(guò)二級(jí)脾蒂分離法或者借助切割縫合器將脾蒂進(jìn)行離斷。將脾臟置入塑料套袋中，然后推送至盆腔。（2）對(duì)脾窩創(chuàng)面進(jìn)行檢查，確認(rèn)是否存在滲血現(xiàn)象，如有滲血立即實(shí)施徹底止血操作?；颊呃^續(xù)保持右側(cè)臥位，順著胃底應(yīng)用LigaSure向食管方向?qū)⒋髲潅?cè)曲張靜脈進(jìn)行離斷，同時(shí)將管表面漿膜與曲張靜脈進(jìn)行游離并切斷，將胃后壁與胰腺之間存在的間隙進(jìn)行分離。患者將體位調(diào)整為仰臥膀胱結(jié)石位，上舉胃體，沿著已經(jīng)進(jìn)行分離的胃后壁將胃左血管進(jìn)行游離，并使用可吸收夾將其夾閉離斷；然后將胃體向左側(cè)進(jìn)行牽拉，促進(jìn)肝胃韌帶得以打開，向上沿著胃小彎方向進(jìn)行分層游離操作，將存在于食管右側(cè)周圍的曲張靜脈進(jìn)行離斷，同時(shí)也將高位食管支進(jìn)行離斷。對(duì)食管下段進(jìn)行進(jìn)一步的游離，游離長(zhǎng)度為6～8 cm。（3）對(duì)食管胃進(jìn)行全面、仔細(xì)地檢查，觀察其是否遭受損傷，觀察胃底食管周圍是否存在出血現(xiàn)象，觀察是否有曲張靜脈遺漏。確定無(wú)任何問(wèn)題后使用生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，在脾窩放置1根腹腔引流管，將劍突下切口的長(zhǎng)度延長(zhǎng)到4 cm，實(shí)施袋內(nèi)碎脾操作，將脾臟取出后，進(jìn)行關(guān)腹操作，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

在本次研究中，有2例患者轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其余6例患者均順利完成腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，實(shí)施切除手術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)的時(shí)間分別為（82±16.8）min、（134.3±24.8）min，這個(gè)手術(shù)過(guò)程所用時(shí)間平均為（223.1±42.4）min，手術(shù)過(guò)程中的出血量為（259.4±23.8）ml。接受手術(shù)后，患者可進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)的平均時(shí)間為（17.6±3.1）h?；颊呋謴?fù)排氣的時(shí)間為（30.2±5.7）h。有1例患者出現(xiàn)術(shù)后門靜脈血栓，通過(guò)對(duì)癥治療得到好轉(zhuǎn)。無(wú)1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重性并發(fā)癥。手術(shù)結(jié)束后2～3天根據(jù)引流管引流情況進(jìn)行腹腔引流管拔除操作。術(shù)后7～9天所有患者均拆線出院。對(duì)患者進(jìn)行7個(gè)月～2年的隨訪，有1例患者因服用阿司匹林導(dǎo)致上消化道出血發(fā)生，停止服藥后病情得到好轉(zhuǎn)，其余7人均未出現(xiàn)上消化道出血。

3 討論

脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)為治療和預(yù)防肝硬化門脈高壓病患者發(fā)生消化道出血癥狀的一種有效方式[3]。應(yīng)用傳統(tǒng)開腹進(jìn)行治療時(shí)，手術(shù)所需切口較大，食管暴露存在加大難度，手術(shù)創(chuàng)傷面積廣，接受手術(shù)后患者肝功能及胃腸功能恢復(fù)較慢，且還會(huì)出現(xiàn)腹水增多、腹腔膿腫等諸多種問(wèn)題。于傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式相比，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)為切口小、疼痛較為輕微、術(shù)中暴露好、腹腔騷擾少、胸腔積液少等。但是由于門脈高壓往往

會(huì)合并凝血功能障礙、巨脾、術(shù)野曲張靜脈難以止血等諸多問(wèn)題，因此為腹腔鏡手術(shù)禁忌，存在較大難度，且出血風(fēng)險(xiǎn)高。隨著介入治療的不斷發(fā)展，對(duì)于門脈高壓巨脾患者進(jìn)行治療時(shí)，先在術(shù)前4～24 h全脾栓塞可有效解決腔鏡下巨脾切除術(shù)所存在的出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，腹腔鏡下分離止血器械不斷得到改進(jìn)，如Ligasure的應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)在腹腔鏡下直接將小于7 mm的管而進(jìn)行離斷，且不需要進(jìn)行結(jié)扎，有效促進(jìn)手術(shù)時(shí)間得到縮短，提高止血安全性[4]。在這個(gè)基礎(chǔ)之上實(shí)施腹腔鏡下的脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的二聯(lián)手術(shù)，可促進(jìn)手術(shù)效果得到有效提高。應(yīng)用腹腔鏡下二聯(lián)手術(shù)進(jìn)行臨床治療時(shí)，患者體位及Trocar設(shè)置極為重要。先進(jìn)行脾切除操作，患者取右側(cè)斜臥位，根據(jù)患者病脾的大小來(lái)對(duì)戳卡進(jìn)行設(shè)置，設(shè)立操作孔的位置分別為劍突下，左鎖骨中線，腋前線與脾臟下緣的交點(diǎn)。位置過(guò)高脾下緣較難暴露，位置過(guò)低脾上極游離難度加大，并且不利于后面賁門周圍血管離斷術(shù)的實(shí)施。當(dāng)患者的脾長(zhǎng)徑超過(guò)20 cm時(shí)，導(dǎo)致大出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此可在實(shí)施手術(shù)前24 h先對(duì)患者進(jìn)行全脾栓塞術(shù)，將術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)將至最低，同時(shí)還可有效縮短手術(shù)時(shí)間[5]。胃底食管左側(cè)游離可以在實(shí)施脾切除術(shù)之后在進(jìn)行，患者依然取右側(cè)臥位。當(dāng)實(shí)施小彎和胃左血管處理操作時(shí)，患者的體位需改變?yōu)檠雠P膀胱結(jié)石位，促進(jìn)腹腔鏡的清晰度能夠得到增強(qiáng)，該體位患者較為舒適，同時(shí)更有利于牽拉和暴露。在本次研究中，對(duì)8例肝硬化門靜脈高壓癥脾亢患者實(shí)施腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)進(jìn)行治療，接受治療后，患者并發(fā)癥發(fā)生率低，無(wú)1例患者出現(xiàn)上消化道出血，且手術(shù)時(shí)間較短，平均時(shí)間僅為（223.1±42.4）min，術(shù)中出血量也較少，平均出血量?jī)H為（259.4±23.8））ml。

綜上所述，腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方式。

[1]姜青峰，王要軒，李珂，等.腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，5（5）：1131-1132．

[2]賀新新，羅漢傳，陳培升，等.腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)在門靜脈高壓癥中的應(yīng)用[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，21（7）：485-486．

[3]魏勇，錢小星，周高潮，等.朱立新脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥急性上消化道大出血27例臨床治療體會(huì)[J]．肝膽外科雜志，2012，19（1）：624-625．

[4]羅鳳球，鄧維成,丁國(guó)建，等.腹腔鏡與開腹脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的Meta分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2013，10（9）：822-823．

[5]楊興武，王國(guó)泰.全腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)與開腹手術(shù)的臨床對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，20（29）：910-912．

Clinical Application of Laparoscopic Splenectomy Combine With Pericardial Devascularization Surgery

ZHANG Zhiqi ZHANG Zhiyuan CAO Xiaofeng Yangquan City The First People's Hospital General Surgery in Shanxi Province, Yangquan 045000, China

Objective To explore the value of vascular surgical techniques and amputation of laparoscopic splenectomy combine with pericardial. Methods Selected 8 cases with portal hypertension adopt laparoscopic splenectomy combined pericardial blood vessel breaking from May 2013 to 2014 August in our hospital, retrospectively analyzed the clinical data. Results 6 patients were successfully completed surgery, 2 cases of conversion to open, the average time for surgery patients (223.1±42.4) min, mean intraoperative blood loss was (259.4±23.8) ml, no serious complications occurred in 1 patient. Conclusion Laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascularization surgery is a safe and effective minimally invasive treatment methods.

Laparoscopic splenectomy, Cardia peripheral vascular amputation, Portal hypertension

R61

B

1674-9308（2015）16-0064-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．16．050

045000山西省陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院普通外科